2014心房顫動指南解讀

----抗凝治療

楊靜主要內容前言房顫分類房顫伴隨病及并發癥房顫的抗凝治療總結

前言普通人群的發生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發生與年齡相關

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發癥-腦卒中2012年房顫分4類初發AF首次發現，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發性AF持續<7d，常<48h，多為自限性。

持續性AF持續>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF復律失敗或復律后24h內又復發的房顫；對于持續性房顫其持續>1年。2014年房顫分5類持續<7d，常<48h，多為自限性。

持續性AF持續>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF房顫已經為患者及其經治醫師所接受，從而不考慮節律控制策略的類型房顫持續時間大于12月指除外風心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機械瓣置換手術后的房顫患者陣發性AF長程持續性AF非瓣膜疾病相關的房顫房顫的危險因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、生化提示BNP及CRP升高心房顫動的并發癥房顫與心衰房顫與栓塞房顫與心肌缺血房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發生率增加，心功能Ⅳ級患者半數存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內臟血管占15％房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率血栓栓塞抗凝治療房顫抗凝治療：CHA2DS2-VASc評分危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010、2014ESC房顫指南CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療抗凝藥的選擇（非瓣膜病）CHA2DS2評分＜1分：不接受抗栓治療CHA2DS2評分≥1分：ASA?華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHA2DS2評分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑

慢性腎病到達終末期或接受透析治療，可以使用華法林；

中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

血運重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風險）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環節發揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續穩定，初始1周一次，每4周監測1次華法林禁忌圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍妊娠其他出血性疾病INR增高或發生出血性并發癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監測INR，穩定后重新評估華法林治療的必要性HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險抗凝藥種類凝