小兒腹瀉病診斷及治療

昌圖縣第一醫院

劉長富中國腹瀉病診斷治療方案腹瀉病是一組多病原多因素引起的疾病，為世界性公共衛生問題。WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰略問題。我國對腹瀉病的控制也非常重視，制定了我國腹瀉病控制計劃。我國腹瀉病死亡率已明顯下降，但發病率仍然較高，且存在濫用抗生素、濫用靜脈補液等問題，為規范腹瀉病的診治，特制定此方案，本方案適用于成人與兒童。一：診斷名稱及標準。(一)診斷：

1.診斷依據：（1）大便性狀有改變，稀便、水樣便、粘液便或膿血便。（2）大便次頻比平時增多。

2、病程分類：（1）急性腹瀉病：病程在2周以內。（2）遷延性腹瀉病：病程在2周至2個月。（3）慢性腹瀉病：病程在2個月以上。

3、病情分類：（1）輕型：無脫水無中毒癥狀。（2）中型：有些輕度脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：中度脫水或明顯的中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升）。4、病因分類：（1）感染性：霍亂、痢疾為傳染性疾病其它感染性腹瀉病：細菌性、病毒性（2）非感染性腹瀉：

癥狀性腹瀉飲食性腹瀉：蛋白質（臭味便）脂肪（奶油便）碳水化合物（酸味、泡沫便）

過敏性腹瀉：牛乳過敏其它腹瀉：藥物、過涼、腸蠕動加強、過熱：喝水、吃奶多：增加腸道負擔。

細菌性：致病性大腸桿菌：致病型（膿血便）產毒性（產生毒素）侵襲性（侵襲腸粘膜）穿腸彎曲菌：近年增多金葡萄：真菌：白色念球菌（豆腐渣樣便）原蟲:

病毒性：輕狀病毒：NO—氏病毒腺病毒RSV病毒杯口狀病毒5、臨床診斷：

根據腹瀉病程、大便性狀肉眼和境下所見、發病季節、發病年齡及流行情況、估計最可能的診斷。急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產毒性細菌感染。尤其是2歲以內嬰幼兒，發病秋冬季節，以輪狀病毒腸炎可能性大。成人發生在5—6月份要考慮成人輪狀病毒腸炎，在夏季以產毒大腸桿菌多見。水樣便或米湯樣便，腹瀉不止、伴有嘔吐，迅速出現嚴重脫水要考慮霍亂。粘液膿血便要考慮細菌性痢疾，如血多膿少，呈果醬樣、多為阿米巴痢疾。此外應考慮侵襲性細菌感染如侵襲性大腸桿菌，空腸彎曲菌或沙門菌感染。6、病因診斷：

在未明確病因之前，統稱為腹瀉病，病原明確后，應按病原學診斷，如細菌性痢疾，輪狀病毒性腸炎，空腸彎曲菌性腸炎等。非感染性腹瀉可根據病史癥狀及檢查分析、診斷為食餌性腹瀉，過敏性腹瀉等。(二)治療：

腹瀉病治療原則：預防脫水糾正脫水繼續飲食合理用藥

小兒液體療法：（預防脫水、糾正脫水）一.口服補液（預防脫水）

世界衛生組織根據小腸上皮細胞朝向腸腔一側的刷狀緣上存在G—Na的共同載體學說，病人口服一定濃度G、Na混合液比單用G或Na液為佳，推出ORT補液方案。預防脫水：(1)米湯加鹽溶液（ORT）配制方法：米湯500ml（一斤裝啤酒瓶）加鹽1.75g（半啤酒蓋）1/3張，是WHO推薦的預防脫水最佳液體。用量20—40ml/kg，4小時服完。(2)糖鹽水：配制方法：涼開水500ml加鹽1.75g，加糖10g服用，也是1/3張，方法用量同前。(3)口服補液鹽（ORS）配制方法氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g加糖20g，涼開水1000ml，張力2/3張，可用于糾正脫水和預防脫水。WHO推薦的改良ORS液，用枸緣酸鈉2.9g，代替碳酸氫鈉，優點口感好，性質穩定不易變質。用量：100—120ml/kg。方法：少量多飲，2—3分鐘一次，每次10—20ml.二、靜脈補液（糾正脫水）除輕中度能口服補液，其它均應靜脈補液，尤其是嚴重患兒，循環差，休克，吐頻。補液十字原則：

1.三補、三定、四原則、一注意。三補：（1）補充累積損失：開始有病到就診時，累積損失欠債還（2/3）3—6—9方案。（2）補充繼續損失：就診時繼續腹瀉，失多少，補多少。（3）生理需要量：短期給水、離子50ml/kg—80ml/kg。長期供給營養。

2、三定：（1）定量：補多少？（2）定性：補什么？（3）定時：怎么補？

3、四原則：（1）先濃后淡（2）先快后慢（3）見尿補鉀（4）防抽補鈣4、一注意：邊補、邊觀察，據情調整。注意病情變化。（二）補液實施：按“十字”原則，安排補液程序。

1.第一天補液：

（1）定量（液體的量）：總量=累積+繼續+生理需要。輕度100—120ml/kg、中度120—150ml/kg、重度150—180ml/kg。累積損失：輕度占體重5%，中度占體重5—10%，重度占體重10—15%。累積損失欠債還：（5000ml/100kg）,輕：50ml/kg。中度50—100ml/kg,重100——150ml/kg,實際還30—60—90ml。繼續損失30ml/kg.生理需要量：50—80ml/kg。判定脫水程度，I°II°看皮彈，II°III°看循環。有因無癥為I°,有因加癥狀II°,有顯著癥狀，加循環改變為III°。

（2）定性：（液體種類）

等滲：失水=失鈉3:2:1,1/2張

高滲：失鈉＜失水6:2:1,1/3張

低滲：失鈉＞失水3:4:2,2/3張正常血漿滲壓280—320mos/L。（3）定時（輸液速度）

擴容：有循環衰竭用2:1等張液,也叫平衡液20ml/kg總量＜300ml,也可用血漿、全血。速度為30—60分鐘靜脈，輸注（6gtt/分/kg），且給毛地黃強心。補充累積損失：無休克，直接靜脈輸注8—12小時，（3gtt分/kg）。維持補液（繼續+生理需要）8—12小時，1.5滴/分/kg。（4）糾正酸中毒：

酸中毒由H+個或HCO3-↓

酸中毒：輕中度，不必用NB

重度：5%NB5ml/kg新生兒不用5%NB，稀釋3倍。臨床上用PH表示酸堿失調，PH＞7堿性，＜7酸性，PH=Pka+NaHCO3/H2CO3,Pka=常數6.1正常血漿中，碳酸氫鹽27毫克當量/L。碳酸為1.3毫克當量/L。PH=Pka+Log=6.1+Log20,Log20=1.301,PH=6.1+1.301=7.4，PH改變為失代償。酸堿平衡調節，主要靠四個方面：

1.體液緩沖調節作用血漿中NaHCO3/H2CO3、Na蛋白值/H蛋白值、Na2HPO4/NH2PO4紅細胞：KHCO3/H2CO3、KHb/HHb當酸中毒時，由NaHCO3與之中和，放出CO2由肺呼出，將酸緩沖，當堿中毒時，由H2CO3與其結合，生成NaHCO3,由腎排出，便堿得到緩沖。強酸HCL+NaHCO3→NaCL+H2CO3(由強酸變成揮發性酸)→H2O+CO2(由肺呼出)強堿進NaOH+H2CO3→H2O+Na2CO3(由腎臟排出)

2.肺調節：（1）中樞性調節，呼吸中樞興奮，呼吸深大。PH值下降時呼吸加快深大，促進CO2排出，使血液中（H2CO3）下降，而PH值升高，相反（H2CO3）下降時呼吸變淺慢，減少CO2排出，使H2CO3回升，PH值不變。（2）化學反射調節，主動弓與頸靜脈竇內有化學感受器，總之肺通過呼出CO2的增多或減少，使NaHCO3比值按近正常。3.腎臟調節：主要排酸，排堿（NaHCO3）,調節血液中NaHCO3含量，維持NaHCO3/Na2CO3=20:1,當血液中NaHCO3下降時，腎臟加強排出酸性物質，相反，血漿中NaHCO3升高則腎臟加強堿性物質排出。使血漿NaHCO3含量正常（1）Na+的重吸收：H—Na+交換K+—Na+交換（2）NH3的分泌，NH3—H+=NH4由腎排出4、細胞內外離子交換：PH值升高細胞內H+向細胞外轉移，使細胞外的H+離子升高，PH下降至正常，同時細胞外的K+向細胞內轉移，相反血漿PH下降時，大量H+進入細胞內與鈉交換，細胞內K+外出，導致血K+升高。血K+濃度改變也影響PH值，血K+升高，K+進入細胞內，Na+H+由細胞內移至細胞外，1H、2Na、3K隨，K+低時，細胞內K+逸出，Na+H+進入細胞內使PH值下降。上訴四種調節功能是有限的，如果酸堿紊亂繼續加重，超過上述代償功能，則血液中NaHCO3/H2CO3的正常比值就要改變，產生酸堿失調。（5）補鉀：早期不補,酸中毒K+從細胞內移出。注意事項：時機：見尿補鉀，膀胱充盈否。濃度：0.3%。速度：不能推，靜滴6—8小時。特點：多進多排，少進少排，不進也排。生理需要量：2.4mEg/kg/日生理功能：維持神經肉興奮性，維持滲透壓。（6）補充鈣、鎂。第二天補液：（繼續損失+生理需要）繼續損失30ml/kg，1/2—1/3張生理需要60—80ml/kg,1/3—1/5張

補液失敗原因量不準，補液時間短。補液按體重計算準，觀察尿量估計補液成功否。（三）常用混合液的配制：配制液體名稱非電介質5%葡萄糖電介質（等滲）電介質比非電介質用途0.9%氯化鈉1.4%碳酸氫鈉2:1等張含鈉液211：0等張平衡液用于休克、擴容3:2:1液3211:11/2張用于等滲脫水3:4:2液3422:12/3張用于低滲脫水6:2:1液6211：21/3張用于高滲脫水生理維持液400ml100ml10%氯化鉀7.5ml1/3—1/5張生理需要1.為什么生理鹽水并不生理？正常人血漿Na:Cl、135:96、3:2、Na:Cl:1臨床上經過改良：2NaCl1份NaHCO33Na+2Cl+1HCO3接近生理且1份HCO3有糾酸