腦卒中院外居家康護(hù)服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了居家康護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對腦卒中患者在院外居家環(huán)境中實(shí)施康護(hù)服務(wù)的服務(wù)人員要求、服務(wù)內(nèi)容及實(shí)施要求、服務(wù)評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。本文件適用于為出院后的腦卒中患者提供居家康護(hù)服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T558-2017腦卒中患者膳食指導(dǎo)GB/T42772-2023腦卒中踝足矯形器應(yīng)用指南3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1腦卒中stroke由腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害的疾病。注：分為兩大類，即缺血性腦卒中和出血性腦卒中，包括腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦血管痙攣等。3.2居家康復(fù)護(hù)理in-homerehabilitationnursing專業(yè)服務(wù)人員（指具有專業(yè)護(hù)理、康復(fù)背景或經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，在完成居家康護(hù)的專業(yè)化培訓(xùn)后），對已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院臨床診療出院后的患者，在居家環(huán)境中，針對專病（如腦卒中）的居家康復(fù)為核心，以促進(jìn)康復(fù)、避免并發(fā)癥、延緩或減輕出現(xiàn)長期失能為目標(biāo)，對患者及其家庭成員（照護(hù)者）進(jìn)行的包含康復(fù)心理支持、營養(yǎng)指導(dǎo)及各類基礎(chǔ)性家庭護(hù)理，指導(dǎo)、實(shí)施適合居家進(jìn)行的安全性康復(fù)護(hù)理專門技術(shù)，以期達(dá)到最大限度地幫助患者的功能改善和重返社會(huì)。3.3居家康護(hù)服務(wù)HomeCareserviceforrehabilitationnursing由居家康護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，派出專業(yè)服務(wù)人員對已接受并完成臨床院內(nèi)治療、達(dá)到出院指征的腦卒中患者，根據(jù)患者的個(gè)體評估情況，實(shí)施適合在居家環(huán)境下以恢復(fù)其機(jī)體功能所進(jìn)行的居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)。院外居家康護(hù)服務(wù)，應(yīng)包含評估、計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)跟進(jìn)的完整過程。4服務(wù)人員從事腦卒中居家康護(hù)服務(wù)的專業(yè)服務(wù)人員，應(yīng)滿足下述條件并具備相應(yīng)能力：4.1具備護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)背景，接受腦卒中專病知識(shí)及居家康護(hù)技能實(shí)操培訓(xùn)，并通過考核。4.2熟悉腦卒中的專病知識(shí)，如主要發(fā)病原因、主要癥狀與體征、疾病造成的功能障礙、院外居家康護(hù)知識(shí)、康復(fù)相關(guān)營養(yǎng)及心理學(xué)知識(shí)等。4.3應(yīng)具備獨(dú)立的腦卒中專病居家評估能力，康護(hù)環(huán)境安全性評估判斷等。4.4應(yīng)掌握腦卒中患者院后居家康護(hù)操作技能，如居家康護(hù)操作、營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、心理關(guān)懷及支持能力，可進(jìn)行獨(dú)立的卒中上門康護(hù)實(shí)施與指導(dǎo)、卒中康護(hù)專項(xiàng)操作實(shí)施的能力。4.5應(yīng)具備良好的居家服務(wù)技巧及溝通能力，能夠?qū)嵤┬睦黻P(guān)懷與飲食營養(yǎng)指導(dǎo)的能力。5服務(wù)內(nèi)容與要求5.1基本服務(wù)要求5.1.1腦卒中居家康護(hù)服務(wù)應(yīng)包括康護(hù)評估、心理關(guān)懷與支持、健康管理及指導(dǎo)、營養(yǎng)與膳食指導(dǎo)、居家環(huán)境安全指導(dǎo)、日常照護(hù)協(xié)助及指導(dǎo)、專病教育及專項(xiàng)護(hù)理指導(dǎo)、功能康復(fù)及指導(dǎo)，服務(wù)過程中應(yīng)遵循安全、適宜、保密的原則。5.1.2服務(wù)人員提供服務(wù)過程中，應(yīng)保障腦卒中患者及其家屬的知情權(quán)，確保客戶能夠完整、準(zhǔn)確地了解服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容及實(shí)施情況。5.1.3各類服務(wù)測評結(jié)果及服務(wù)實(shí)施記錄應(yīng)參照醫(yī)療文件書寫規(guī)范要求，保證真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。遵守個(gè)人信息保護(hù)法，有效保護(hù)客戶的個(gè)人信息，在客戶授權(quán)同意的基礎(chǔ)上處理其個(gè)人信息，確保不發(fā)生數(shù)據(jù)濫用或泄露。5.1.4應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注居家服務(wù)安全，針對腦卒中患者存在的安全隱患做好評估、告知并指導(dǎo)預(yù)期管理，避免服務(wù)過程中發(fā)生跌倒、墜床、操作失誤、食品藥品誤食、噎食、意外殺傷等風(fēng)險(xiǎn)，并制定針對性應(yīng)急預(yù)案。5.2康護(hù)評估5.2.1應(yīng)為每位患者進(jìn)行腦卒中居家康護(hù)專項(xiàng)測評，內(nèi)容應(yīng)包括健康基本狀況、系統(tǒng)功能狀況、心理精神狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、腦卒中并發(fā)癥、安全風(fēng)險(xiǎn)評估等。5.2.2應(yīng)根據(jù)康護(hù)評估結(jié)果，制定康護(hù)服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括主要情況描述、主要康護(hù)問題、康護(hù)目標(biāo)、康護(hù)項(xiàng)目及內(nèi)容等，并經(jīng)實(shí)施及階段性評價(jià)后，按需調(diào)整。5.2.3應(yīng)基于客戶服務(wù)實(shí)施過程，建立客戶專屬服務(wù)檔案，除記錄客戶基本信息、疾病信息、測評結(jié)果外，對服務(wù)全過程做好記錄，且確保對相應(yīng)服務(wù)記錄相關(guān)內(nèi)容，患者及/或其照護(hù)者均知情同意。5.3心理關(guān)懷與支持5.3.1指導(dǎo)腦卒中患者及照護(hù)者采取適宜的解壓、放松方法。5.3.2提供必要的心理干預(yù)：針對腦卒中患者的具體困擾，提供針對性的心理干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法、心理暗示等。5.4營養(yǎng)與膳食指導(dǎo)5.4.1評估腦卒中患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告及日常飲食情況，了解判斷其營養(yǎng)狀態(tài)。5.4.2結(jié)合治療性飲食醫(yī)囑，為腦卒中患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃或提供飲食建議，保證其的營養(yǎng)需求。5.4.3關(guān)注飲食安全，教育腦卒中患者和家庭照護(hù)者有關(guān)的飲食安全知識(shí)，如合理控制飲食油鹽等。5.5居家環(huán)境安全指導(dǎo)5.5.1了解、評估腦卒中患者居住環(huán)境的安全性、便利性和舒適性，如地面防滑、家具結(jié)構(gòu)、照明等，結(jié)合其疾病及功能狀態(tài)，給予針對性的改善建議，如增加扶手、改善照明、調(diào)整家具布局等。5.5.2了解家庭醫(yī)療測量用具及康復(fù)設(shè)備配置情況，結(jié)合腦卒中患者病情及治療康復(fù)需要，給予各類用具或輔具的配置建議，如床、輪椅、助行器等。5.6健康監(jiān)測及專項(xiàng)護(hù)理指導(dǎo)5.6.1腦卒中專病知識(shí)教育與指導(dǎo)5.6.1.1評估腦卒中患者及其照護(hù)者對腦卒中的知識(shí)掌握情況，如主要癥狀、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及應(yīng)對等。5.6.1.2根據(jù)腦卒中患者及家庭照護(hù)者的專病知識(shí)掌握及教育程度，給予針對性的教育宣教。5.6.1.3基于生活方式了解，指導(dǎo)腦卒中患者及照護(hù)者建立健康的睡眠、運(yùn)動(dòng)、社交、作息等生活習(xí)慣。5.6.2健康狀況監(jiān)測及指導(dǎo)5.6.2.1掌握患者的疾病診斷、基本病史及院內(nèi)治療經(jīng)過，明確院后居家醫(yī)囑、康護(hù)重點(diǎn)、要點(diǎn)及難點(diǎn)，根據(jù)院后康護(hù)評估結(jié)果，確定患者的康復(fù)階段，并識(shí)別對應(yīng)的康護(hù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。5.6.2.2持續(xù)觀察和記錄患者的康復(fù)進(jìn)展和癥狀變化，關(guān)注用藥依從性、置管安全性、日常生活活動(dòng)能力、系統(tǒng)功能狀況、心理及營養(yǎng)狀態(tài)等，按需評估并調(diào)整康護(hù)服務(wù)計(jì)劃并實(shí)施。5.6.2.3定期實(shí)施血壓、體溫、脈搏、呼吸、血糖等測量并記錄，根據(jù)測量結(jié)果，判斷正常/異常，如異常，需進(jìn)一步判斷原因或可能的影響，必要時(shí)指導(dǎo)就醫(yī)。5.6.2.4指導(dǎo)腦卒中患者及照護(hù)者日常測量方法并記錄，使其具備初步的正常值與異常值的判斷能力，并了解異常情況的基本處理原則。5.6.2.5協(xié)助并指導(dǎo)腦卒中患者及照護(hù)者正確使用、清潔保養(yǎng)現(xiàn)有測量工具。5.6.3服藥依從性管理及指導(dǎo)5.6.3.1根據(jù)院后醫(yī)囑，協(xié)助制定藥物使用記錄單并指導(dǎo)使用（記錄用藥方法、途徑、配伍禁忌、注意事項(xiàng)等）。5.6.3.2協(xié)助腦卒中患者準(zhǔn)確用藥，指導(dǎo)用藥注意點(diǎn)及不良反應(yīng)觀察。5.6.4腦卒中并發(fā)癥及居家防范指導(dǎo)5.6.4.1依據(jù)疼痛、感染、跌倒、疼痛、壓瘡、靜脈血栓等（風(fēng)險(xiǎn)）評估結(jié)果，提供針對性預(yù)防及應(yīng)對措施，如壓瘡預(yù)防、傷口換藥、疼痛緩解、感染預(yù)防。5.6.4.2指導(dǎo)腦卒中患者及其照護(hù)者相應(yīng)預(yù)防措施及觀察方法。5.6.5置管照護(hù)及指導(dǎo)（如需）5.6.5.1對有置管和/或引流的腦卒中患者，根據(jù)置管評估結(jié)果，確定管道有效性，實(shí)施管道護(hù)理，如引流觀察及記錄、置管周圍皮膚觀察及護(hù)理、管道觀察及日常維護(hù)、異常情況判斷及應(yīng)對，必要時(shí)，指導(dǎo)就醫(yī)。5.6.5.2指導(dǎo)腦卒中患者及其照護(hù)者日常護(hù)理的原則與方法，如導(dǎo)管的固定、敷料的保護(hù)、周圍皮膚的清潔等5.7身體功能康復(fù)及指導(dǎo)5.7.1康復(fù)進(jìn)度監(jiān)測5.7.1.1依據(jù)腦卒中患者系統(tǒng)功能（如運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能、語言功能、認(rèn)知功能等）評估結(jié)果，判斷其康復(fù)進(jìn)展及身體機(jī)能狀態(tài)，制定不同康復(fù)階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并在服務(wù)過程中通過階段評價(jià)做出調(diào)整。5.7.1.2了解腦卒中患者及家庭照護(hù)者日常康復(fù)訓(xùn)練的依從性、準(zhǔn)確性，給予針對性指導(dǎo)。5.7.2肢體功能訓(xùn)練及康護(hù)指導(dǎo)5.7.2.1依據(jù)腦卒中患者的肢體肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等評估結(jié)果，明確其肢體功能（康復(fù)）狀態(tài)，制訂針對性患肢功能康復(fù)及健肢功能維持訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。5.7.2.1協(xié)助并指導(dǎo)有能力的腦卒中患者，進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)其照護(hù)者協(xié)助患者主動(dòng)訓(xùn)練及對患者實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，并能正確使用及保管康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)輔具。幫助患者及其照護(hù)者建立正確的居家自我康復(fù)行為。5.7.3吞咽功能訓(xùn)練及康護(hù)指導(dǎo)5.7.3.1依據(jù)腦卒中患者吞咽功能評估結(jié)果，明確其吞咽困難級別，制訂針對性進(jìn)食照護(hù)方案及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。5.7.3.2指導(dǎo)照護(hù)者協(xié)助患者安全進(jìn)食/喂食方法、吞咽功能訓(xùn)練方法、現(xiàn)有進(jìn)食或吞咽功能訓(xùn)練輔具的使用。5.7.3.3依據(jù)腦卒中患者吞咽及進(jìn)食能力，判斷誤吸、噎食等風(fēng)險(xiǎn)，制訂風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)患者及其照護(hù)者安全防范措施，并具備風(fēng)險(xiǎn)觀察及意外發(fā)生應(yīng)對能力。5.7.4語言功能訓(xùn)練及康護(hù)指導(dǎo)5.7.4.1依據(jù)腦卒中患者語言能力評估結(jié)果，明確其語言功能（康復(fù)）狀態(tài)及類別，制訂針對性語言及溝通能力訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。5.7.4.2指導(dǎo)照護(hù)者根據(jù)訓(xùn)練計(jì)劃，協(xié)助患者進(jìn)行日常訓(xùn)練5.7.5認(rèn)知功能訓(xùn)練及指導(dǎo)5.7.5.1依據(jù)腦卒中患者的認(rèn)知功能評估結(jié)果，明確其認(rèn)知功能（康復(fù)）狀態(tài)，制定針對性（記憶力、方向感、學(xué)習(xí)、組織、計(jì)劃能力、應(yīng)變力、判斷力）訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。5.7.5.2指導(dǎo)家庭照護(hù)者根據(jù)訓(xùn)練計(jì)劃，協(xié)助腦卒中患者進(jìn)行日常居家訓(xùn)練。5.7.6心肺功能訓(xùn)練及指導(dǎo)5.7.6.1根據(jù)腦卒中患者基礎(chǔ)疾病及心功能、呼吸功能評估結(jié)果，明確其呼吸功能、心功能級別，協(xié)助并指導(dǎo)其實(shí)施呼吸訓(xùn)練及科學(xué)呼吸方法。5.7.6.2指導(dǎo)腦卒中患者及照護(hù)者預(yù)防并應(yīng)對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥5.7.7排泄功能訓(xùn)練及指導(dǎo)5.7.7.1根據(jù)腦卒中患者排泄功能評估結(jié)果，選擇合宜的排泄方式及輔助用具，協(xié)助并指導(dǎo)其使用（如成人尿布、尿墊、導(dǎo)尿管）。5.7.7.2依據(jù)腦卒中患者排泄功能及實(shí)際排泄方式，明確排泄相關(guān)的并發(fā)癥（如失禁性皮炎、壓瘡等）風(fēng)險(xiǎn)，制訂針對性防范方案及應(yīng)對預(yù)案，協(xié)助并指導(dǎo)其及照護(hù)者實(shí)施防范，并能觀察風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生并及時(shí)應(yīng)對。5.8日常照護(hù)協(xié)助及指導(dǎo)5.8.1日常生活活動(dòng)協(xié)助及指導(dǎo)5.8.8.1評估腦卒中患者的ADL，明確ADL級別，對不同能力缺損的患者，提供相應(yīng)的日常生活項(xiàng)目協(xié)助，如進(jìn)食協(xié)助、如廁護(hù)理、穿（脫）衣協(xié)助、床上翻身與坐起、體位擺放及更換、排泄照護(hù)、修飾及沐浴協(xié)助等。5.8.8.2指導(dǎo)腦卒中患者及其照護(hù)者日常生活能力的維持與恢復(fù)、日常生活輔具的使用及保管。5.8.2生活方式照護(hù)及指導(dǎo)5.8.2.1了解腦卒中患者及其照護(hù)者的患病前及患病后的日常生活習(xí)慣（如飲食、睡眠、活動(dòng)等），指導(dǎo)其建立合適而有規(guī)律的生活作息