左房血栓形成的初步研究

1華法林的治療房顫的臨床效果心室心動（室速）是中風最強烈的獨立危險因素。約35%的患者在一生中因刺激而死亡。接受華法林抗凝治療的房顫患者卒中的年發生率為1%～4%,未抗凝治療的患者卒中的每年發生率為4.5%～7%,既往有卒中病史而沒有服用華法林的患者,卒中的危險每年是12%,風濕性瓣膜性房顫的年卒中率為15%。盡管幾項大規模臨床試驗一致證明,華法林可以使房顫患者卒中發生率降低2/3,死亡率降低1/3。但是,華法林的治療窗窄,藥代動力學波動大,受飲食和很多藥物的影響,華法林使嚴重出血并發癥增加1%～2%/年,輕微出血并發癥增加5%～10%/年,特別是老年人出血并發癥的發生率增加,而房顫患者中年齡大于75歲的占一半以上。定期監測INR也給患者帶來很多不便,在臨床工作中,華法林的應用率普遍較低,在美國低于40%,我國近期報告的住院房顫患者中,抗凝治療率只有7%。而且部分患者應用不正規。另外大約有20%左右的患者有抗凝治療的禁忌證。因此迫切需要尋求能夠安全有效的替代華法林治療的措施,預防房顫患者腦卒中的發生。2左房血栓形成部位在很早以前就認識到房顫患者的腦卒中是左房血栓,特別左心耳血栓脫落的結果。經食管超聲(TEE)檢查是除直視外發現左房內血栓最敏感最特異的途徑。表1和表2列舉了已發表的文獻資料中瓣膜性和非瓣膜性房顫患者血栓形成的部位。上述資料表明,在瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫患者中,位于左心耳的左房血栓分別占57%和91%。房顫患者的腦卒中75%是左房血栓脫落造成的,另外25%與頸動脈或腦血管病有關。在左室功能不全的情況下,即使在竇性心律時也容易在左心耳形成血栓。3心耳的生理功能左心耳是胚胎時期的左心房發育來的,而左房腔是由肺靜脈延展形成的。左心耳是一個帶鉤的長管狀結構,每個人左心耳的形狀大小各不相同,其體積從0.7～19.27cm3不等,左心耳壁由梳狀肌形成小梁,梳狀肌之間的腔隙構成很多孔洞。左心耳和左房腔之間有一直徑10～40mm的頸,位于左上肺靜脈和左室之間,冠狀動脈左旋支靠近左心耳開口基底部。由于左心耳的結構復雜,心臟的CT和MRI不能滿意地看到左心耳的全貌。在介入檢查時,通過穿刺房間隔行左心耳造影,可以清楚地看到左心耳的輪廓。TEE檢查可以看到左心耳不是一個靜止的器官,而是具有強大的收縮功能。在竇性心律下,多巴酚丁胺可以刺激左心耳收縮。將脈沖多普勒探頭置于左心耳開口,可以測得左心耳的血流速度。左室舒張后左心耳開始排空,動物試驗發現,狗左心耳排空的程度和灌流的速度與容量負荷狀態有關,左室功能變化比左房功能的改變更能影響左心耳排空的速度。左心耳的生理功能包括以下幾個方面:①介導口渴的感覺。動物實驗發現,去除左心耳的羊在血容量不足時不像其他羊那樣增加飲水量,提示左心耳的牽張受體可能介導低血容量時的口渴反射。②介導壓力和容量的關系。左心耳的延展性比左房腔更好,去除左心耳后,左房的順應性明顯降低。動物實驗發現,左心耳擴張后實驗動物尿量增加,心率也會加快,后者可能與神經反射有關。人類的左心耳同樣也是一個血液儲存器官,冠狀動脈搭橋或二尖瓣手術患者術中行血流動力學檢查發現,夾閉左心耳后,舒張期跨二尖瓣和肺靜脈的血流速度加快,左房平均壓力和左房容積也增大。③對保證心輸出量有重要作用。豚鼠離體心臟實驗發現,左心耳結扎后,心輸出量會減少一半,這與喪失左心耳強大的收縮功能,從而左室灌注降低有關。④左心耳是一個重要的內分泌器官。心房利鈉肽(ANP)在此合成,腦鈉肽也可能在此合成一部分,這些肽類激素有利鈉、利尿和擴張血管功能。在健康人的心臟,左心耳內ANP的濃度比心房腔和心室內高40倍。動物實驗發現,切除兩側的心耳后,容量擴張引起的ANP分泌增加反應消失。在一些行迷宮術和左心耳切除術的患者中,有人觀察到術后患者ANP分泌減少,患者有水鈉潴留的表現,運動后分泌ANP的能力也顯著低于未行迷宮術的患者。尸檢結果證實,有血栓的左心耳比沒有血栓的左心耳大。高血壓患者,特別是伴左室肥厚的患者,左心耳的面積大,排空速度低。左心耳功能下降有利于血栓形成,這可能是伴高血壓的房顫患者容易發生血栓栓塞的原因。對心力衰竭患者,左心耳的作用更加突出。雖然在左室收縮功能正常的情況下,左房和左心耳功能下降對心輸出量影響很小,而左室功能下降時,左房收縮力減低使心輸出量下降十分明顯。一項對10例患者的觀察發現,心力衰竭得到治療后,左心耳的功能,包括左心耳大小、面積、射血分數、排空速度都有明顯改善,而左心耳面積縮小的程度比左房更大。這些結果提示,左心耳對緩解心力衰竭患者心房內的壓力,減輕肺淤血有十分重要的作用。心衰患者血清ANP水平比正常人增高5～10倍,而左心耳內的ANP含量占全身總量的30%,左心耳切除后,ANP分泌的能力下降。4心外膜燒結左心耳在二尖瓣手術或冠狀動脈搭橋手術時結扎左心耳,或通過胸腔鏡切除左心耳,可以減少血栓栓塞的機會。盡管左心耳切除術在臨床上的應用可以追溯到20世紀30年代,但有關其對預后影響的資料卻不多。完全堵閉左心耳在技術上是比較困難的,如果從心外膜結扎左心耳,只有45%的左心耳完全堵閉,左房腔和左心耳間還存在殘余交通,仍有形成血栓造成栓塞的可能。如果從左房腔內進行縫合左心耳的操作,有可能會損傷到左旋支,因此有人提出采用訂書機式的縫合技術,后者可以使73%的患者左心耳完全堵閉。LAAOS研究是一項前瞻性的單盲臨床試驗,評價患者在接受冠狀動脈搭橋術同時結扎左心耳的安全性及其預防卒中的有效性。該研究將入選2500例接受外科搭橋手術的患者,隨機分為結扎和不結扎左心耳組,前瞻性的觀察兩組間腦卒中的發生率,該試驗準備隨訪5年,前期試驗觀察到的63例患者中,結扎左心耳不會明顯延長手術時間,也不會增加圍手術期并發癥。5試驗方法和術后處理2001年8月Sievert等報告了左心耳堵閉裝置PLAATOTM(圖1)在臨床的應用。堵閉器包括一個自膨脹鎳鈦記憶合金骨架(直徑15～32mm),包被密閉的可擴張的多聚四氟乙烯(ePTFE)膜,直接貼附在周圍骨架上,周圍可以緊密地與左心耳內壁接觸,這層ePTFE膜可以堵閉左心耳開口,使周圍組織與此堵閉器緊密結合。鎳鈦合金支架周圍有三排錨狀小鉤,既可以協助堵閉器固定在左心耳開口,還促進周圍組織增生,使內皮細胞覆蓋在ePTFE膜上。堵閉器通過14F的房間隔穿刺鞘管和一個可指向左心耳的釋放導管釋放。通常經皮左心耳堵閉術在局麻下進行。經股靜脈和房間隔穿刺后,將房間隔穿刺鞘管送入左心房,通過房間隔穿刺鞘管將4F豬尾導管送入左心耳,注射造影劑觀察左心耳的形態,沿房間隔穿刺鞘管將硬導絲送入左心房,撤出房間隔穿刺鞘管后沿導絲將特殊設計的12F穿房間隔鞘管送入左心耳,在右前斜+頭位和后前位行左心耳造影,測量左心耳開口直徑和左心耳的長度,選擇PLAATOTM的直徑應比左心耳開口直徑大20%～40%。將堵閉器置放在左心耳開口,在堵閉器兩端注射造影劑,觀察堵閉器位置和有無造影劑滲漏,如果封堵不徹底,可回收堵閉器,調整位置后重新植入,或換用不同直徑的堵閉器。撤出釋放系統和穿間隔鞘管后完成手術。術后3～6個月應用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。到目前為止,150例以上房顫患者成功植入了PLAATOTM。Hanna等最近報告了其中11例患者術前和術后6個月TEE隨訪的結果,發現經皮左心耳堵閉術對相鄰的解剖結構如左上肺靜脈和二尖瓣的功能沒有影響,術后半年,患者的左心耳(LAA)內均形成血栓并發生纖維化,PLAATOTM表面光滑,沒有血栓形成。盡管PLAATOTM已通過了CE認證,但目前也僅應用于一項多中心的臨床研究。Meier等提出將房間隔缺損堵閉器Amplatzer傘用于經皮左心耳堵閉術中,在報告完成的16例手術中,除1例發生器械栓塞外,其他患者均安全出院。在隨訪的5人年中,所有患者的左心耳都完全堵閉,超聲心動圖未發現堵閉裝置的心房面有血栓形成。Meier等認為用Amplatzer傘堵閉左心耳簡便易行,不需要TEE引導,手術的成功率也較高。但是Amplatzer傘并非為堵閉左心耳設計,最重要的是Amplatzer傘缺乏錨樣結構,不易固定在左心耳開口。用Amplatzer傘堵閉左心耳的安全性還需要進一步臨床試驗的評估。6房顫患者血栓栓塞事件的預防去除