綜合評估部地址：廣州市東風東路錢路頭直街2號二樓郵編：510055電話真部肌肉定位治療評估和治療表姓名：性別：出生日期：年齡：評估日期：個案狀況：初始治療計劃測試個案終結醫療診斷（如有）肌肉或肌張力障礙：腹腔上顎軟口蓋下頜唇部舌頭動作計劃障礙：有沒有有待確定注意：在口肌喂食和言語治療課中要維持穩定的坐姿，謹記監察并肯定受訓者雙手放在中線；坐在椅子上的時候盆骨、膝蓋、腳踝和下巴成90度角；治療師手持所有工具，不要讓孩子把玩。口腔感知口腔感知低敏高敏混合波動觸覺防御正常雙手觸碰雙手觸碰感知豆袋震動棒：綠色咀嚼膠頭（開關）黃色膠頭（開關）海綿棒海綿棒海綿棒+震動器肥皂吹氣步驟＃1小鬼精震動器鱷魚震動器小飛象震動器評論：喂食治療師/照顧者/學校職員的視覺水平應該跟受訓者一樣；工具要水平放置，受訓者不需要抬頭往上或點頭往下來接受喂食工具；監察和肯定受訓者沒有使用任何的身體補償成功標準糊狀食物有嘗試有嘗試沒有嘗試正常技巧（不需要治療）不允許糊狀食物完成階段＃1（側置）階段＃2（前置）階段＃3（勺子啜飲）重復次數合唇/唇部伸出舌頭后縮固體食物有嘗試有嘗試沒有嘗試正常技巧（不需要治療）不允許固體食物完成階段＃1（教導咬食）階段＃2（側置）階段＃3（獨立放置）（治療單位：左右）重復次數兩邊大臼齒咬食飲料奶瓶母奶瓶母乳沒有觀察正常技巧不允許流質食管8吸管進飲：有嘗試沒有嘗試正常技巧（不需要治療）不允許用不允許吸管進飲完成小熊瓶重復次數吸管層次：吸管＃剪掉末端（＃1or＃4）重復次數濃稠飲料：吸管A濃稠度吸管B吸管C吸管D獨立杯子進杯子進飲：有嘗試沒有嘗試正常技巧（不需要治療）不允許流質完成階段＃1（一口一口吸飲）階段＃2（連續吸飲）階段＃3（獨立進飲）吸管8唇部伸出舌頭后縮獨立杯子進飲OPT口肌練口肌練習：治療師/照顧者/學校職員的視覺水平應該跟受訓者的眼睛水平一樣；工具要水平放置，受訓者不需要抬往上或往下來接受喂食工具；監察和肯定受訓者沒有使用任何的身體補償下頜骨練習：沒有先決條件成功標準手套手指頭：平滑/質感震動器震動器膠頭：顏色紅色T字咬膠黃色T字咬膠紫色P字咬膠綠色P字咬膠可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右）重復次數可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數咬10次/邊咬10次/邊咬10次/邊咬10次/邊咬10次/邊咬10次/邊下頜骨分級調控咬牙棒—先決條件：自然咬合咬合并維持咬住重復次數：咬10秒/邊練習A：練習B：練習C：分級咬牙棒＃秒鐘：左右（單位：左右或兩邊）重復次數：分級咬牙棒＃秒鐘重復次數：分級咬牙棒＃秒鐘重復次數：15秒/邊（單棒）15秒（雙棒）15秒（橫置）緩慢咬食沒有先決條件食物：可以不可以咬壓次數：左右（單位：左右或兩邊）重復次數10次/邊口香糖咀嚼沒有先決條件可以不可以階段＃1（教導咀嚼不可以吞咽）：2片，階段＃2（練習）：大小秒鐘/分鐘：左右（單位：左右）重復次數2片，15分鐘/邊下頜骨鍛煉器先決條件先決條件：完成所有分級咬牙棒練習（7C）可以不可以鍛煉器＃階段：秒數/間隔：重復次數5秒鐘間隔肥皂泡吹氣層次沒有先決條件可以不可以步驟：重復次數：評論：步驟＃8、10次吹氣笛層次沒有先決條件可以不可以層次前階吹氣笛：層次前階吹氣笛：吹氣笛＃重復次數：評論：吹氣笛＃12、25次壓舌板唇部按壓練習先決條件：完成分級咬牙棒練習3C可以不可以階段1：橫置壓舌板：秒數：重復次數：階段2：橫置壓舌板加錢幣：錢幣數量：秒數：重復次數：16個錢幣25秒，3次紐扣拉力練習先決條件：完成分級咬牙棒練習3C可以不可以紐扣大小：7/8寸3/4寸5/8寸1/2寸3/8寸重復次數：評論：3/8寸紐扣15秒，5次脆谷下唇縮拉先決條件：壓舌板4個錢幣，25秒，1次可以不可以脆谷數量評論：脆谷-25次沒有脆谷-50次舌尖兩側轉移先決條件：：完成分級咬牙棒練習5C舌尖兩側轉移：可以不可以中線到兩側：左右（單位：左右）重復次數越過中線：重復次數舌尖兩側轉移訓練器：可以不可以步驟：（單位：左右）重復次數：評論：舌尖兩側轉移越過中線，左和右，10次舌尖提升先決條件：完成分級咬牙棒練習7C；舌尖兩側轉移越過中線：10次脆谷舌尖提升：可以不可以秒數：重復次數：舌尖上壓訓練器：可以不可以步驟＃：重復次數：評論：50秒，1次舌尖下壓先決條件：完成分級咬牙棒練習7C；舌尖上壓可以不可以秒數：重復次數：評論：50秒，1次舌尖往上往下先決條件：完成分級咬牙棒練習7C；舌尖往上和往下可以不可以秒數：重復次數：評論：50次其他練習：下頜骨閉合膠管：可以不可以蠟燭吹氣：可以不可以吹氣球比賽：可以不可以回音話筒：可以不可以麥克風：可以不可以發聲玩具笛：可以不可以哼唱：可以不可以鼻子笛：可以不可以口腔-鼻腔對比：可以不可以唱歌-哼唱：可以不可以餅干碎：可以不可以海綿-木條：可以不可以u-i-a：可以不可以舌面前伸阻力：可以不可以舌面后縮阻力：可以不可以備注/觀察：