小兒原發性膀胱輸尿管返流的外科治療

原膀胱腎衰竭（pvur）不是尿癥的原因，也不是腎損傷，而是尿癥的危險因素。為提高PVUR的診治效果,我們對1980～1999年收治的39例PVUR患兒的診治資料進行總結,報告如下。數據和方法一、平均4歲本組39例。男30例,女9例。年齡4個月～12歲,其中<6月齡1例,6～12月齡7例,1～2歲7例,>5歲15例,平均4歲。合并有單腎畸形1例、對側輸尿管膀胱連接部梗阻4例(1例為外院做抗返流輸尿管膀胱再植術后)、患側2例及對側1例腎發育異常并發育不全共3例3側、膀胱憩室2例、同側腎盂輸尿管連接部梗阻2例、同側Y型輸尿管1例,梅干腹綜合征1例。二、腎家庭暴力患者以尿路感染就診者31例、排尿時腎區痛2例,陣發性腹痛2例(腎盂輸尿管連接部梗阻)、遺尿癥1例、肥胖并高血壓蛋白尿1例、過敏性紫癜1例、腹部腫物1例。三、雙側返流及腎發育不全全組均作B超、IVU、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查,9例加做腎核素掃描。經VCUG及IVU檢查,21例為雙側返流,其中1例上尿路正常,3例各為一側Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ度返流,其余對側或雙側均為Ⅳ～Ⅴ返流,有1例除雙側嚴重返流外,一側并有腎發育不全及腎發育異常。18例單側嚴重返流者中4例對側有膀胱輸尿管連接部梗阻,其中1例為外院行抗返流術后,1例單腎、2例患側及1例對側腎發育不全及發育異常。四、抗返流尿胱再植術1例4月齡嬰兒作膀胱造口,7個月后作抗返流輸尿管膀胱再植術,1例上尿路正常者用藥物治療,3側腎發育異常并腎發育不全者作腎切除,其余35例包括膀胱輸尿管返流或梗阻均經膀胱內,個別經膀胱外行橫向粘膜下推進抗返流輸尿管膀胱再植術(Cohen術式,圖1)。雙側返流術35例(92%)術后效果滿意,不再發生泌尿系感染,做VCUG時沒有膀胱輸尿管返流。2例雙側返流者,第一次只做嚴重一側的抗返流術,術后膿尿及發熱雖好轉,但尿內持續有膿細胞,復查時原Ⅰ、Ⅱ度返流增重,不得不再做另一側抗返流輸尿管再植術。1例曾在外院手術者經再次手術仍不能控制尿路感染,又經腎穿刺造瘺后好轉,帶腎造瘺管出院。討論一、新生兒返流的情況PVUR的病因可能是多源性,有種族差異和遺傳傾向,例如因嚴重返流做抗返流輸尿管膀胱再植術(以下簡稱再植術)在國外很常見,而我科19年來僅做再植術38例。70年代初就有人報道不是繼發于下尿路病變(如神經源性膀胱或后尿道瓣膜癥)的返流有家族性。Noe對患者同胞進行常規篩查時,發現30%～35%的患者有無癥狀的返流。原發返流在正常嬰兒和兒童的發生率不易知道,但因尿路感染做VCUG檢查時,約29%～59%小兒有返流,其發生頻率與患兒年齡成反比。在新生兒期,男嬰發生返流的比例較女嬰高,可能是排尿壓力高的結果。本組39例中30例為男性。二、vc膜異常的檢測任何年齡的男孩及5歲以下女孩有尿路感染時,均應做進一步檢查。本組39例中31例(79%)因尿路感染就診。B超做為初步檢查,可檢出雙腎大體結構有無異常,有無腎積水,但難于看出有無腎瘢痕。本組1例單腎、3例腎發育異常及發育不全者均經B超及IVU檢出。如檢出有腎、輸尿管積水,則應做VCUG。VCUG應于感染控制后3～4周進行。VCUG可做準確的返流分度以及清楚看到膀胱及尿道形態,本組即有2例膀胱憩室,這對男孩尤為重要,可看到有無尿道或膀胱頸結構異常。本組39例中查出21例為雙側返流,18例為單側返流,除1例外,至少一側是Ⅳ～Ⅴ度返流。核素膀胱造影只能提供為輕、中、重度返流,如連續觀察較VCUG所受的放射線暴露少,故可用來做為病兒的隨診檢查或篩查家族中的返流病例。本組1例8歲男童自4月齡起偶有膿尿,近4年加重。VCUG雙側Ⅴ度返流,腎核素掃描可見腎瘢痕。用DMSA腎核素掃描除可見腎瘢痕外并可了解分腎功能,也能于腎盂腎炎時顯示急性炎癥變化。本組9例做了腎核素掃描。三、治療1.并發癥腸道收縮排尿功能不良和膀胱內壓增高可產生返流,如無抑制膀胱收縮常并發尿道外括約肌收縮以防止濕褲可增加膀胱內壓,再加膀胱排空不全也增加尿路感染機會。尿路重復畸形如有返流,總發生在下腎部,因輸尿管口更靠頭側,相應的輸尿管膀胱壁段短所致。2.度返流及自消率國際返流研究組織(InternationalRefluxStudy)報告41例美國小兒都有Ⅳ度返流,連續4年給予藥物,其中25%返流消失。返流自消的時間與返流的嚴重程度相關,Ⅱ度返流自消在1.65年內,而Ⅲ度返流須1.97年。對Ⅰ～Ⅲ度返流,90%自消在5年以內。每年自消率約為30%～35%。診斷返流時年齡在1歲以內者,其返流消失所需時間較短。3.關于返流兒的檢查返流本身不影響腎功能,如并發菌尿時則增加腎感染機會。換言之,如無返流,需毒性更強的細菌才能引起腎感染。Majd等報告一組94例小兒因發熱及尿路感染住院,經核素掃描66%有腎盂腎炎,其中37%有返流,而核素檢查正常的患兒中也有19%有返流。Ditchfield等報道一組于所謂“第一次尿路感染”小兒中在10d內進行核素檢查,在返流病兒中45%檢出有腎病變(腎盂腎炎或腎瘢痕),沒有返流患兒中僅24%檢出有腎病變。Gleson等報告小兒的188個腎因尿路感染最初做檢查時42個腎臟有瘢痕,有返流的患兒中37%可檢出有腎瘢痕,而在腎瘢痕患兒中62%可檢出有同側輸尿管返流。1歲以下小兒有腎瘢痕機會更高。腎瘢痕的發生與原始感染部位相關。有返流的小兒有再次發生腎盂腎炎的危險及潛在增加腎瘢痕及腎功能不全的機會。本組患兒中的79%因尿路感染就診而檢出有返流,因限于本院條件,僅少數做腎核素掃描,因此腎瘢痕形成的確切數字無法統計。4.下藥治療及預防如能盡早檢出并正確處理返流則可減少再次尿路感染的發作,從而減少腎瘢痕的形成。(1)非手術治療:持續用預防性抗菌藥適于嬰兒各度返流及兒童輕中度(Ⅰ～Ⅲ)返流以維持無尿路感染,已如上述這組病兒返流自消機會很高,須用影像檢查監測。如返流只是輕、中度持續到6～7歲,小兒大小便習慣正常,可考慮停用預防藥,如合并發熱有尿路感染需用藥物或矯治返流。隨年齡增長,腎盂腎炎后發生瘢痕的機會減少。經內腔鏡注射一些物質至有返流的輸尿管口粘膜下來治愈返流已有十余年歷史,曾用過聚四氟乙烯(Teflon)微小顆粒懸液,但該小顆粒可遷移至其它器官,包括中樞神經系統。目前仍在研究既安全又能持久治愈返流的其他注射物質,如能找到安全而持久的注射物質時,即使是輕、中度返流,可經內腔鏡做粘膜下注射,則可免除長期用預防性藥物及定期做放射線檢查。(2)手術治療:手術適用于Ⅳ～Ⅴ度返流,手術成功率可達95%以上。本組有2例為雙側返流,僅做嚴重一側,而對側增重,如該2例也同期做雙側,則35例抗返流輸尿管再植患兒中除1例術后因尿路感染做腎造瘺外,34例(97%)效果滿意。我們根據情況主要做從膀胱內的橫行推進法,個別曾做過手術者,則從膀胱外游離,再穿進膀胱粘膜下做橫行推進,即使兩根輸尿管在粘膜下交叉,也不影響手術效果。手術失敗表現為持續返流或梗阻,尤其后者60%發生新的腎瘢痕,需再次手術,術后隨訪很重要。原發性膀胱輸尿管返流是尿路感染的危險因素,非手術治療可用預防性抗菌藥,適于輕中度返流