綜述二：非酒精性脂肪性肝病的中醫研究進展 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)是西醫學名詞，著重從解剖定位、組織病理學角度描述，病名本病是當代醫學針對該病病因、病位及病理變化綜合定義而命名。中醫學多從癥狀、病因病機等方面命名，將其歸屬于脅痛、痞滿、肝脹、肝痞、肝癖、肝著、積聚、痰證、痰濁、濕阻、瘀證、肥氣、積證等范疇[1-4]。中國古代醫學家很早就對該病進行過觀察和記載，《難經》中載有：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”。《黃帝內經》記載到：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”、“邪在肝，兩脅中痛，塞中，惡血在內”?！豆沤襻t鑒》提出：“脅痛或痰，積流注于血，與血相搏留為病”。孟勝喜[5]等學者通過查閱中醫學古籍文獻，從病名、病因、病機、病證等不同角度，發現與該病有關的中醫學病名可達44個?！笆晃濉眹抑嗅t藥管理局中醫肝病協作組將NAFLD的中醫病名擬定為“肝癖”。年公布的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見》[6]將NAFLD的病名定為“肝癖”“脅痛”“積聚”。如《諸病源候論?癖病諸候》提出：“癖者，謂僻側在于兩脅之間，有時而痛是也”。中醫學對NAFLD的命名重要是根據其癥狀、體征特點結合病因病機。該命名不僅能夠相對全方面和精確地概括其病位、病機特點，并且充足體現了中醫學特色。1.對病因的認識1.1飲食失節 飲食是人體生存、生長發育和保持健康的基本條件。人體通過飲食，從食物中吸取多個營養物質，化生為精、氣、津液等，以充養五臟六腑、四肢百骸。只有做到飲食規律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健運，氣血生化充足，才干維持機體的健康狀態。如果飲食失節，饑飽失常，或暴飲暴食，或飲食口味的偏好均可形成飲食失宜。

隨著經濟發展，人們進食的食材、烹調制作辦法、配料都發生了較大變化。當代的糧食重要是精細糧，并且烹調制作辦法上以油炸、油炒為主，進食肉蛋奶等高熱量食物增多。由于長久過食肥甘厚味，影響到了脾冑的正常運化功效，超出了脾胃的運化能力，脾失健運，水谷精微不能輸布轉化為營衛氣血，反成痰濁膏脂積聚于體內。如果蘊結于肝，肝氣疏泄不利，氣血瘀滯，發為NAFLD。《素問?憤怒通天論》中就從利害角度敘述了“五味”與“五臟”的關系，五味既能夠充養五臟，也能夠損傷五臟。《臨證指南醫案?濕》提出：“濕從內生者，必其人膏梁酒醴過分”。《醫學入門》指出：“善食厚味者生痰”?！侗静萁浭琛氛劦健昂檬秤兔尕i脂，濃厚膠固，以致脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為”。都敘述了飲食中肥甘厚味過多易于產生痰濕。痰濕積聚于肌膚則體現為超重、肥胖，痰濕、濕熱內積于肝臟發展為NAFLD。

1.2勞逸失度

人體需要適量的的勞作以助氣血流通，增強體質，也需要休息以消除疲勞，恢復體力和腦力。勞逸均要適度，才有助于健康，即《素問?上古天真論》所謂：“起居有常，不妄作勞，故能形與神倶”。長時間缺少鍛煉、缺少勞動，長時間的多逸少勞、久坐、久臥，可成為致病因素。《素問?宣明五氣論》記載：“久臥傷氣，久坐傷肉”。隨著科技發展，人們的勞作方式己經發生了巨大變化。當代人的工作重要在室內，腦力勞動居多，加之以車代步，長久久坐，活動量較少。由于過分安逸少勞，脾胃功效減退，谷氣不消，致氣血壅遏不行，進而痰飲、水濕停聚肝而致病，日久痰瘀互結，阻于肝絡。

1.3情志失調人類含有社會屬性，在社會中互相交流，有著豐富的的情感。中醫學認為人的情感與內在的臟腑氣血關系親密，如《素問?陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。反過來，情志也能夠影響臟腑氣血。外界的不良刺激如社會環境不良、社會地位變化、經濟狀況變化、家庭或工作中人際關系緊張等都會產生不良情緒，超出了心理承受和調節能力時，就會損傷臟腑氣血致病。中醫學一向重視情志與健康的關系，朱丹溪在《醫林繩墨》中寫道：“氣也，常則安，逆則禍，變則病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚”。肝主疏泄，調暢氣機、調暢情志，對保持心情開朗舒暢起著重要作用。反之，外接因素造成的情志異常，特別是大怒或情志過分壓抑，肝氣郁結，進而肝脾不調，脾失健運，濕濁不化，或濕熱毒邪侵及肝臟，影響肝氣疏泄，日久則氣滯血瘀，濕、熱、痰、瘀停積肝絡發展成NAFLD。1.4體質因素

古代醫家通過長久的醫療實踐，認識到人在個體之間存在著體質差別，并且含有復雜性?！鹅`樞?壽天剛柔篇》云“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。體質學說認為體質是指個體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態構造、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[7]，受到中醫學“形神合一”生命觀、“天人合一”的整體觀的影響。中醫學認為素體稟賦決定對某些病邪的易感受性，如《丹溪心法》：“凡肥人多痰”?！稄堩睬噌t案》更是明確指出：“形體豐者多濕多痰”。痰濕內蘊，可使脾失健運，肝失疏泄，氣滯血癍，肝絡失和形成NAFLD。李紅[8]等釆取整群隨機抽樣的辦法對長沙1386例NAFLD患者進行中醫體質調查，成果發現體質分布有多最少依次為平和質(42.9%)、痰濕質（17.1%)、濕熱質（10.2%)、陽虛質(9.9%),存在兼夾體質。闡明體質類型與NAFLD含有有關性。

1.5他病延及肝臟

人身是一種整體，中醫臟象學說認為，臟腑之間生理上互相聯系，病理上互相影響，一臟有病可傳及他臟?！毒霸廊珪?脅痛》言：“脅痛之病，本屬肝膽二經，然而心肺脾胃與膀胱亦皆有脅痛之病，但以邪在諸經氣逆不解，必次相傳”。NAFLD與身體狀況及其它疾病有親密的聯系，與慢性代謝性疾病、營養過剩性疾病如肥胖、代謝性綜合征、高脂血癥、2型糖尿病等關系親密。肝氣疏泄與脾胃健運互相為用，如果失疏泄，無以助脾胃健運，或脾失健運，濕熱郁蒸，影響肝臟。

對NAFLD的發生發展來說，多大數時候是多個因素互相作用的成果，氣候環境潮濕，感受濕疫邪毒或過食辛辣肥甘厚味，加上工作、生活壓力大，過分安逸少勞，使痰濕膏脂轉輸不利，易致水、濕、痰、飲積聚體內，進而血脈瘀阻，痹阻肝絡而增進NAFLD的發生發展。

2.對病機的認識許多學者通過臨床實踐認為NAFLD的病機為肝失疏泄，脾失健運，痰濁內生，濕熱內藴，瘀血阻滯，而最后形成痰瘀互結，痹阻于肝臟脈絡而發病，其中痰、濕、瘀、積是NAFLD發生發展過程中重要的病理因素，痰濕凝聚與NAFLD的發生親密有關。陳建杰專家[9]認為痰濕是NAFLD重要的病理因素，其性黏滯重濁，妨礙氣血運行，血脂相稱于血中之痰濁、痰濕，隨氣血流行，停于肝臟而形成NAFLD。進食高脂肪、高膽固醇血食物或脾虛失運，痰濕內生，肝失疏泄，繼而濕停、痰凝、氣滯、血瘀，最后形成濕濁痰瘀互結。疾病早期階段多為實證，疾病中后期耗傷正氣或夾熱、夾瘀、夾虛，致肝脾腎損傷而成積聚、鼓脹重癥。趙正孝[10]根據《素問?經脈別論》對“食”和“飲”的敘述，認為脾氣散精在人體物質和能量代謝方面起了核心作用，“胃強脾弱”是造成肥胖和NAFLD的根本因素。飲食中的水谷精微攝入過多，超出了脾氣的散精能力，難以將這些精微物質全部散布于肺，造成水精不能四布，留著體內，凝聚成痰濕。根據痰濕部位不同，如果“皮肉膏肥”體現為肥胖，貨“膏肓豐滿”形成NAFLD。痰濕膠著于肝，能夠出現瘀血內阻；或痰濕久蘊成毒，病情可更趨復雜，可進展為肝纖維化或肝硬化，甚至形成腫瘤。辨證分型中醫沒有NAFLD的病名，從證素角度可將其歸屬于“痰痞”“瘀血”等范疇，根據其臨床體現和發病特點，將之歸屬于“肝癖”“脅痛”“積證”范疇，證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標。由于NAFLD病機復雜，辨證原則尚未統一，不利于指導臨床，因此，中醫證候分布規律十分必要。范小芬等[11]采用臨床流行病學調查辦法，對928例NAFLD患者的癥狀、體征、舌脈象四診資料進行調查統計分析。聚類分析提示NAFLD的臨床基本中醫證型為濕熱內蘊證、脾虛濕痰證、肝郁脾虛證、痰瘀互結證、肝腎局限性證。陳陽[12]等對診療為NAFLD的235例患者進行中醫辨證分型，并進行與臨床指標的有關性分析，認為輕度NAFLD多集中于肝郁脾虛型，中度多集中于脾虛濕滯型，重度多為濕熱困脾。候麗等[13]回想性分析270例非酒精性脂肪肝患者的臨床資料，重要臨床證型為肝郁氣滯、脾虛濕盛、痰瘀互結、濕熱內蘊，且輕度脂肪肝以肝郁氣滯多見，而重度脂肪肝以痰瘀互結多見。中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》[14]分為肝郁脾虛證、痰濕內停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結癥和脾腎兩虛證。儲建坤等[15]采用病例-對照研究的辦法收集了150例NAFL患者，并以未患NAFLD148例患者作為對照;根據證候學評分探討NAFLD的證候分布特點，并運用多因素Logistic回歸分析研究NAFLD的獨立危險因素;成果發現:肝氣郁滯型、濕熱內蘊型、痰濕內阻型、瘀血阻滯型、肝腎陰虛型為非酒精性脂肪肝的重要證候，其重要獨立危險因素為體質量指數(BMI)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、舒張壓(DBP)。徐亮等[16]收集臨床523例NAFLD患者，探討肝臟超聲、肝功效血清學檢查以及BMI等指標與NAFLD中醫各個證型之間的有關性，發現NAFLD痰瘀互結證、肝腎陰虛證病程較長、發病年紀較大、血清總膽固醇(TC)、TG較高。痰濕內阻證易出現肝功效異常;濕熱內蘊證容易出現胰島素抵抗;痰瘀互結證易發生2型糖尿病、缺血性心臟病。李志國等[17]通過計算機檢索國內外有關中醫藥治療NAFLD的文獻成果:痰瘀互結、濕熱內蘊、肝郁脾虛是NAFLD的最重要證型。張慧芹等[18]分別基于不同的文獻數據庫，采用數據挖掘的辦法分析了近十余年來非酒精性脂肪性肝病有關的臨床研究文獻，兩者得出了相似的結論，發現肝脾兩臟是NAFLD的重要病位，而氣滯、血瘀、痰濕是本病的重要病理因素。對治療的研宄對于脂肪的治療，應遵從中醫學“未病先防，既病防變”的理論。從基礎治療做起，如制訂合理的能量攝入譜、調節飲食構造、加強體育鍛煉。中醫采用辨證論治、辨病論治。4.1單味藥及中藥提取物治療單味藥治法在臨床上較為少見，多數醫家重要以復方為治療手段。Sakata等[19]運用每日700ml綠茶連飲12周的實驗辦法，發現可使NAFLD患者的肝脾CT值在經治后明顯升高，血清ALT及8-異前列腺素分泌則明顯下降。當代國內醫家在近幾年治療NAFLD的中醫類文獻中總結發現，丹參、山楂、柴胡、澤瀉的使用頻率最高(>75%)，郁金、虎杖、半夏、大黃等次之(>45%)，荷葉、白術、黨參、當歸等亦被廣泛使用(>25%)。而在當代藥理研究中，單味藥治療NAFLD方面也有諸多研究成果可運用當代藥理學原理論證其有效性。如山楂及其提取物可有效改善脂肪代謝，且對治療高脂血癥有良好的效果[20];丹參是通過發揮其活血化瘀的作用,來改善肝臟循環以及脂肪代謝，以達成保肝的作用[21]，也可通過聯合其它單味中藥治療，如丹參可在柴胡、陳皮疏肝健脾開胃的基礎上發揮活血化瘀安神的作用，從而增進NAFLD患者血清指標的恢復，故可治療NAFLD[22];當代藥理學表明澤瀉提取物能夠通過減少甘油三酯、總膽固醇的水平，去除肝臟中沉積的甘油三酯，從而為肝臟減少來自游離脂肪酸的肝細胞毒性作用[23];大黃煎劑或大黃水提取物中的大黃醇提取物含有明顯降脂功效，能夠明顯減少血清TC水平[24]。4.2中藥復方郁強等[25]采用隨機對照研究的辦法將99例NAFLD肝郁脾虛證患者隨機分為兩組，在同等生活方式干預的前提下，給藥調肝理脾方(黃芪20g，炒白術15g，生薏苡仁20g，丹參20g，香附10g，柴胡10g，茵陳10g，虎杖10g，瓦楞子20g，馬鞭草15g，決明子15g，生山楂15g，水紅花子15g)12周，發現調肝理脾方組能夠安全、有效地改善患者臨床癥狀，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用，與安慰劑組相比差別有統計學意義(P<0.05)。趙珂佳[26]等使用垂盆草沖劑治療NAFLD，總有效率可達93.5%，且無明顯毒副作用。

張良登等[27]采用系統評價的辦法評定了經方茵陳蒿湯對NAFLD的治療作用，共納入14個RCT研究共1214例NAFLD患者，全部研究均未報告重要終點,而僅報告次要終點指標，對報告的次要終點指標行Meta分析成果顯示:含茵陳蒿湯加減組治療后在證候積分、改善肝功效水平、減少血脂等方面都明顯優于對照組，總有效率、證候有效率、B超有效率也明顯優于對照組(P<0.05)。而護肝降脂方[28]、新貝保肝降脂湯[29]、加味參苓白術散[30]、杞荷祛脂方[31]等驗方在臨床治療NAFLD時，也都含有一定減少血脂，保護肝功效的作用。另外，小柴胡湯[32]、柴胡疏肝散[33]等名方也被證明在減少NAFLD大鼠血脂、改善氧化應激水平等方面含有一定作用。4.3中成藥徐嬌雅等[34]研究發現:當飛利肝寧膠囊能夠有效地改善NAFLD大鼠肝細胞損傷的敏感性，減少NLRP3炎性小體有關基因(NLRP3、ASC、Caspase-1、Pannexin、IL-1β、IL-18、IL-33等)的體現及NF-κB蛋白的體現，從而減輕肝臟炎性損傷。張友祥[35]等應用東方肝康口服液治療NAFLD，3個月后發現其能明顯減少NAFLD患者肝酶學指標、血脂水平，改善患者脅痛、腹脹、乏力等癥狀及超聲影像學體現。唐外姣等[36]研究護肝清脂片對NAFLD大鼠的作用機制發現:與非諾貝特對照，本藥能夠有效改善NAFLD大鼠血清總蛋白、球蛋白、總膽紅素等指標，使之穩定在正常水平，制止長久高脂飼料喂養對大鼠機體的損傷，使肝臟蛋白質合成及膽汁代謝維持正常;實驗證明:健肝降脂丸[37]藥品在減少NAFLD大鼠血脂、保護肝臟功效方面亦含有一定作用。蘇劍鋒等[38]采用強肝片作為對照，研究本地驗方活血降脂保肝湯(丹參、山楂、赤芍、田七、澤瀉，黃芪、五味子、川芎)治療NAFLD大鼠的作用機制，發現活血降脂保肝湯能夠上調NAFLD大鼠肝臟Nrf2、PKB的水平，從而克制了肝細胞的氧化應激，較好地修復肝細胞，保護肝臟功效;龔享文等[39]采用柴胡疏肝散與參苓白術散合方并從組織學與體外細胞培養等多個角度探討疏肝健脾法治療NAFLD的大鼠的作用機制;成果發現疏肝健脾法能夠有效地調節LXRα/FAS信號通路，通過下調LXRα、FAS基因以及其有關蛋白的體現水平緩和NAFLD大鼠肝細胞脂肪沉積，改善大鼠的脂類代謝。中成藥的藥品構成比較穩定，普通是在長久臨床實踐的基礎上甄選出來的，使用時需要辨證，療效比較穩定，許多治療NAFLD研究表明在改善臨床癥狀、減低肝酶學指標、降脂、減輕影像學體現較單純西藥有效率高，但是需要在配合飲食、運動的基礎上。其優點是服藥相對方便，局限性之處是個體化治療欠缺、靈活性較差。

3.3.2電針治療陳曉琳等[40]采用電針刺激足三里、豐隆、三陰交的辦法干預NAFLD大鼠后發現:電針治療能夠有效減少大鼠谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽固醇、甘油三酯水平，與模型組相比含有統計學差別;其治療作用可能與改善胰島素抵抗以及克制肝細胞炎癥反映有關。曾志華等[41]研究電針刺激背俞穴與夾脊穴能夠有效減少NAFLD大鼠AST、ALT水平，保護肝功效，其作用機制重要與改善肝臟脂質過氧化、克制肝臟炎癥反映有關顧亞嬌等為肥胖型NAFLD患者制訂飲食調節及適量運動基礎治療方案后予電針治療(選穴:中脘、天樞、豐隆、章門、陰陵泉等)，發現患者的體重、BMI、腰臀圍有明顯改善，且療效較普通針刺更優[42];王力等[43]對大鼠進行為期4周的電針針刺治療（選穴:足三里、豐隆、三陰交、太沖等），經治療后發現大鼠空腹血糖、空腹胰島素、空腹胰島素抵抗指數等指標都有明顯改善，并認為該法可能系通過減少血清及肝組織IL-18，從而減少肝細胞損傷，達成改善肝功效的作用。3.3.3穴位埋線治療黃振等[44]發現運用可吸取羊腸線對NAFLD患者行埋線治療，對治療組患者的肝功效及血脂方面的改善較西藥治療組有明顯改善，但證候改善則無明顯優勢;胡林等[45]運用穴位埋線法(選穴膈俞、肝俞、氣海、中脘等)可改善NAFLD造模大鼠的肝臟組織脂肪變性的程度，并減少大鼠血脂(TC、TG)、肝功效(ALT、AST)水平，并推測該成果系由血清ADP、TNF-α含量受穴位埋線影響，可能與改善IR有關，從而對NAFLD產生干預作用。王俊[46]為200例NAFLD患者行為期2個月的穴位埋線治療(取膈俞、中脘、氣海、豐隆等穴位)，發現該法可明顯改善患者床癥狀、體征，也可基本改善肝功效及血脂。3.3.4中藥離子導入治療NAFLD吳東波等[47]發現運用中藥離子導入(炒白術、茯苓、山楂、澤瀉等)解決，并配合口服中藥治療，含有疏通經絡、理氣化濁的作用，能夠增進血脂代謝，減少肝臟脂肪沉積，改善患者肝功效、血脂以及BMI。3.3.5耳穴埋豆法治療NAFLD王峻彥[48]發現耳穴貼壓聯合健康走干預對NAFLD患者的血脂(TG、TC)、BMI、腰圍以及B超等指標都有明顯改善作用。3.3.6膏方外用治療NAFLD清濁調脂膏方[49]善健脾化濕，降濁調脂，對單純形體肥胖或偏胖以及高脂血癥患者有較好療效，且適宜高脂血癥合并心腦血管疾病的中老年人。參考文獻：[1]李軍祥，陳潤花，蘇冬梅，等.中醫藥治療非酒精性脂肪性肝病研究述評[J].世界華人消化雜志，，18(14):1443-1451.[2]張聲生，王垂杰，沈洪.特色?？茖嵱檬謨韵?第1版)[M].北京:中國中醫藥出版社，:214-221.[3]季光，鄭培永.中醫藥治療脂肪肝的研究述評[J].中醫藥學刊，，22(1):87-90.[4]李玉紅，張伯禮，徐宗佩，等.脂肪肝中醫藥辨治系統評價.[J].遼寧中醫雜志，，29(11):657-658.[5]孟勝喜，胡義揚，馮琴.非酒精性脂肪性肝病的中醫學病名和病因探討[J].新中醫，(09):3-5.

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