乙型肝炎指南以及背景北京大學人民醫院北京大學肝病研究所魏來全球HBV流行的影響幾乎全球一半的人口生活在HBV高流行區世界人口60億20億人具有HBV感染的證據3–4億人慢性HBV感染25–40%死于肝硬化和肝癌全世界前10位傳染病死亡數(2000)

疾病

1下呼吸道感染

2

艾滋病

3

腹瀉病

4

結核病

5瘧疾

6

麻疹

7

乙型肝炎

8

百日咳

9

新生兒破傷風10

腸道寄生蟲病每年死亡數

~350萬

~300萬

~220萬

~200萬

~100-300萬

~88.8萬

~75萬

~35.5萬

~30萬

~13.5萬來源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS乙型肝炎的自然史慢性HBV感染的自然史慢性乙型肝炎的疾病譜與臨床經過

HBeAg陽性的慢性乙型肝炎

HBeAg陰性的慢性乙型肝炎非活動HBsAg攜帶肝硬化的發生與影響因素HBV相關肝硬化的自然史抗病毒治療對乙型肝炎自然史的影響乙型肝炎疫苗接種對人群HBV相關自然史的影響HBV流行分布的歷史回憶慢性感染的流行率

8%–High2–7%–Intermediate<2%–Low感染發生的主要年齡兒童圍產期和兒童成人既往感染的流行率40–90%

16–55%4–15%CDC,1991資料陳舊HBeAg〔-〕HBV流行增多高流行區人口遷移影響增大2002年中國前10位傳染病發病數病毒性肝炎

結核病腹瀉病淋病麻疹傷寒梅毒瘧疾腎綜合征出血熱猩紅熱6581855001814545951594225834154064534203297731371143692002年中國衛生統計報告12345678910傳染病每年發病數1999–2003北京市歷年傳染病發病前5位病種〔/10萬人〕菌痢126.3乙肝31.1結核20.9淋病19.9非典18.620032002200120001999菌痢184.4乙肝33.7淋病23.3結核22.1梅毒8.2菌痢179.7乙肝32.9淋病27.9結核17.2梅毒10.1菌痢190.5淋病36.3乙肝34.9結核17.9猩紅熱7.9菌痢183.0乙肝56.8淋病31.7結核16.6猩紅熱9.61999–2003北京市歷年傳染病住院前5位病種數結核4254乙肝4151白喉2111菌痢742HIV215乙肝5057結核4654菌痢1669AIDS358淋病138結核5150乙肝4337菌痢1766麻疹439EHF182乙肝3959結核2770菌痢1880麻疹308EHF128乙肝4205結核2613菌痢1897麻疹123EHF8920032002200120001999

慢性HBV感染的年齡特異性來源圍產期兒童早期青春期/成人低地方流行性

高地方流行性年齡組

感染途徑

新生兒

母嬰傳播(圍產期)家庭傳播(皮膚不完整)兒童期青春期/成人性接觸注射吸毒的器具職業暴露乙型肝炎病毒傳播途徑所有年齡

危險注射

其他與衛生保健相關的因素

圍產期、兒童以及成年HBV感染的比較感染過程表現慢性攜帶率免疫耐受期肝臟病理成年30％-50％臨床型，黃疸型0.1％-0.5％爆發性肝炎1％-5％幾無炎癥活動明顯1～5歲亞臨床30％短早圍產期亞臨床90%HBsAg+HBeAg+母親長輕McMahonBJ,etal.JInfectDis,1985,151:599-603ChangMH.JGastroenterolHepatol,2000.15(Suppl):E11-E19LokASF.Gastroenterology,1987,92:1839-1843HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

輕度慢性肝炎中－重度慢性肝炎HAI<4中－重度慢性肝炎LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682慢性HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫去除期低或非復制期再活動HBeAg陽性慢性肝炎HBeAg陰性慢性肝炎肝硬化肝硬化非活動性攜帶狀態

HBV感染恢復HBeAg陰性慢性肝炎HBeAg陰轉，抗HBe陽轉伴有HBVDNA負荷的顯著降低生物化學和組織學炎癥的改善轉換后數月至數年逐漸出現纖維化的緩解FattovichG,etal.Hepatology,1986,6:162-172BortolottiF,etal.JHepatol,1998,29:184-190HsuYS,etal.Hepatology,2002,35:1522-1527FongTL,etal.Hepatology,1993,18:1313-1318HBeAg自發去除率診斷5年后診斷10年后ALT增高的兒童和成人亞洲感染者

3歲以內

3歲以上50％70％8％-15％<2%4%-5%LokASF,etal.Gastroenterology,2001,120:1828-1853LokASF,etal.Hepatology,2001,34:1225-1241YuenMF,etal.Hepatology,2001,34:139-145VajroP,etal.ActaGastroenterolBelg,1998,61:219-223影響HBeAg轉換的因素性別女性高于男性年齡0~18歲的5年去除率：33％19~30歲的5年去除率：52％31~78歲的5年去除率：76％ALT水平1年轉換率，ALT>5ULN，>50%ALT<5ULN，<10%HBV基因型基因型B的HBeAg轉換早于基因型CMcmahonBJ,etal.AnnInternMed,2001135:759-768LiawYF.JGastroenterolHepatol,1997,12:S346-S353不同年齡組HBV基因型B與基因型C感染者HBeAg陽性率的比較ChuCJ,etal.Gastroenterology,2002,122:1756-17620-10歲11-20歲21-30歲31-40歲41-50歲>50歲HBeAg陽性率0102030405060708090100基因型B基因型CHBeAg陰性的慢性乙型肝炎HBsAg陽性6個月以上HBeAg陰性抗HBe陽性HBVDNA105

～106copies/mLALT升高肝組織壞死炎癥排除其他肝炎病毒、酒精、藥物、有毒物質、免疫、代謝等因素LokASF,etal.Gastroenterology,2001,120:1828-1853LokASF,etal.Hepatology,2001,34:1225-1241HadziyannisSJ,etal.Hepatology,2001,34:617-624HBeAg〔＋〕的慢性乙型肝炎與HBeAg〔—〕的慢性乙型肝炎HBeAg陰性的慢性乙型肝炎疾病活動與進展明顯DiMarcoV,etal.Hepatology,1999,30:257-264ChangMH,etal.Hepatology,1995,22:1387-1392BortolottiF,etal.JHepatol,1998,29:184-190BrunettoMR,etal.JHepatol,2002,36:263-270PapatheodoridisGV,etal.JHepatol,2001,34:306-313605040302010肝組織損害的病人％輕度炎癥中、重度炎癥活動性肝硬化24-42%44-63%>50%10-24%29-38%HBeAg陽性慢乙肝HBeAg陰性慢乙肝HBeAg陰性的慢性乙型肝炎：

全球流行率增高，特別是在地中海地區

主要發生于36–45歲的男性病人

表現為不同的疾病過程FunkML,etal.J.ViralHep.2002;9:52–61EASLConsensusStatement.J.Hepatol.2003;39(S1):S3–25HBeAg陰性的慢性乙型肝炎05101520253035地中海亞太地區

美國和北歐慢性乙型肝炎病人中的比例前C終止密碼子突變ALT波動間隙正常ALT波動無間隙正常ALT持續升高50403020100ALT波動比例非活動性HBsAg攜帶HBsAg陽性HBeAg陰性，抗HBe陽性HBVDNA低負荷或者低于檢測水平〔PCR方法〕反復檢測ALT正常壞死炎癥輕微或缺乏，輕度肝纖維化，或組織學正常非活動性HBsAg攜帶一般預后良好HBsAg轉換，西方國家1％~2％，流行區0.05％~0.8％20％~30％自發乙型肝炎再活動HBsAg轉換不能阻斷肝硬化患者失代償和HCC發生反復、持續再活動導致進行性肝損、甚至失代償LokASF,etal.Gastroenterology,2001,120:1828-1853LokASF,etal.Hepatology,2001,34:1225-1241HsuYS,etal.Hepatology,2002,35:1522-1527PerilloRP.Gastroenterology,2001,120:1009-1022BellentaniS,etal.JHepatol,2002,36(Suppl1):228YuenMF,etal.Hepatology,2001,34:139-145

不同感染狀態下HBVDNA水平感染狀態慢性乙型肝炎非活化病毒攜帶乙型肝炎恢復HBVDNA>105

拷貝/mL<105

拷貝/mL血清中HBV低于檢測水平LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004慢性乙型肝炎開展到肝硬化100人年

HBeAg陽性慢乙肝，2％～5％

HBeAg陰性慢乙肝，8％～10％5年累計發生率，8％～20％LimSM,etal.Hepatology,1999,29:971-975IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938MazzellaGetal.AmJGastroenterol,1999,94:2246-2250由CHB狀態進展轉化至肝硬化的比例研究 國家/地區 樣本量 隨訪 每年轉化率 (年) (%)

Ikeda1998 日本 662 4.1 2.4Kinoshita1981 日本 20 4.5 3.3Lo1982 臺灣 52 3.8 4.0Liaw1988 臺灣 509 2.9 2.4影響肝硬化發生的因素人口特征男：女，2.2~18倍臨床特征

5年后肝硬化的發生，F1，0F2，6％

F3，17％HBVDNA負荷HBV基因型基因型C感染易于發生肝硬化合并HDV、HCV、HIV感染合并HDV感染，急性肝炎至肝硬化9年(中位數)

合并HIV感染，肝硬化危險性增加4.2倍嗜酒使肝硬化危險性增加6倍血清學特征IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938RosinaF,etal.Gastroenterology,1999,117:161-166ColinJF,etal.etal.Hepatology,1999,29:1306-1310BrunettoMR,etal.JHepatol,2002,36:263-270MazzellaG,etal.JHepatol,1996,24:141-147FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426284例乙肝病毒感染者不同疾病中基因型的分布18(100)1(5.56)016(88.89)b1(5.56)HCC22(100)0016(72.73)6(27.27)LC157(100)01(0.64%)124(78.98)a

32(20.38)

CHB87(100)0052(59.77)a

b35(40.22)

AsCB,C混合型(%)D型(%)C型(%)B型(%)總計基因型診斷注：x2=10.87，a，P<0.001;

x2=7.41,b，

P<0.001

許軍，魏來，等.中華肝臟病雜志，不同國家／地區肝細胞肝癌患者中HBsAg

與抗-HCV陽性的比例國家 年份 病人數韓國 1993 100韓國 1982 47香港 1991 424臺灣 1990 66日本 1991 180意大利 1989 132西班牙 1989 96USA 1990-91 237756551337ND2893142648072.343.5020406080100%HBsAg(+)抗-HCV(+)1926中國肝硬化與肝癌病人中：

HBsAg陽性率達80%~90%HBV感染是肝硬化與肝癌的主要病因慢性HBV感染肝癌的發病率–中國臺灣HBsAg

HBeAg

ALT

RelativeRisk -- -- 正常

1

(23/71,105person-yr) -- -- 升高

5.4 + -- 正常

10.3 + -- 升高

29.3 + + 正常

61.3 + + 升高

109YangetalNEJM,2002;347:168-74由HBV攜帶,CHB和肝硬化狀態

進展轉化為HCC的比例

研究 樣本量 隨訪期(年) 每年轉化率(%)

HBV攜帶Beasley1981 3032 3.3 0.27Beasley1988 3414 8.9 0.47CHBBeasley1981 390 3.3 0.62Beasley1988 407 8.9 0.77Liaw1986 432 2.2 0.83*Lo1982 52 3.8 1.0肝硬化Beasley1988 40 8.9 2.2Liaw1989 76 2.9 2.8 Chen1994 657 5.0 3.5Lo1982 24 3.8 4.4影響肝癌發生的因素人口特征與疾病的臨床特征男：女，3~6倍100人年肝癌的發生，無病癥攜帶，0.1無肝硬化未治療慢乙肝，1.0未治療亞洲代償肝硬化，3~8HBVDNA狀態5年累計發生率，HBeAg陽性，9％HBeAg陰性/HBVDNA陽性，14％HBeAg陰性/HBVDNA陰性，8％HBVDNA陽性：HBVDNA陰性，0.30~2.63HBV基因型基因型C感染易于發生肝癌合并HDV、HCV、HIV感染合并HDV感染，肝癌發生危險性增加3倍嗜酒IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938BenvegnuL,etal.Cancer,1994,74:2442-2448FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895男性中HBeAg狀態與患HCC的風險11,893例臺灣男性，隨訪92,359人年每10萬人年的HCC發病率: 39〔假設HBsAg陰性，HBeAg陰性〕, 324〔假設HBsAg陽性，HBeAg陰性〕 1169(假設HBsAg陽性，HBeAg陽性〕HBsAg陽性男性中發生HCC的相對危險度為9.6(95%CI6.0-15.2)HBsAg陽性,HBeAg陽性男性中發生HCC的相對危險度為60.2(95%CI35.5-102.1)Yangetal,NEJM2002HBV基因型B和C感染者發生肝癌的年齡比較基因型B(n=88)基因型C(n=610)OritoE,etal.Hepatology,2001,34:590-59470.1+/-9.255.2+/-9.7100908070605040302010HBV基因型B和C肝硬化發生肝癌的時間過程05101515105030年30年基因型B肝硬化基因型B肝癌基因型C肝硬化基因型C肝癌TsubotaA,etal.JMedVirol,2001,65:257-265肝硬化的失代償5年累計發生率，16％亞洲病人，20％100人年發生率，3.3

亞洲病人，4失代償的首發表現，腹水，49％食道靜脈出血，9％黃疸，12％一個以上并發癥，30％LiawYF,etal.Liver,1989,9:235-241FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895ChungHT,etal.Hepatology,1995,22:25-29中國肝硬化及肝細胞肝癌患者的存活率

5年存活率 平均年齡

(%) (歲)

肝硬化

55 35(±10)HCC 5 55(±15)Wuetal1993Dai1986Lambaise&Davis1992影響肝硬化存活的因素年齡肝功能白蛋白膽紅素門靜脈高壓血小板脾腫大HBV感染狀態

5年存活率，HBeAg陽性，79％

HBeAg陰性/HBVDNA陽性，86％

HBeAg陰性/HBVDNA陰性，97％HBVDNA陽性：HBVDNA陰性失代償發生率，4倍死亡發生率，5.9倍肝癌發生的相關因素失代償發生的相關因素RealdiG,etal.JHepatol,1994,21:656-666FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895EvansAA,etal.JInfectDis,1997,176:845-850HBV相關肝硬化死亡與肝移植的原因肝癌肝衰竭非肝因素35％53％12％FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895肝硬化失代償后影響存活率的因素3年存活率35％50％5年存活率23％38％一個以上并發癥腹水FattovichG,etal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-2895HBV感染的臨床經過慢性感染肝硬化

HCC失代償非活動病毒攜帶狀態成年急性感染恢復

爆發性肝炎95%<1%30–90%5–50年移植或死亡圍產期/兒童期急性感染恢復

10–70%<5%輕,中或

重慢性肝炎1*AdaptedfromEASLConsensusStatement.J.Hepatol.2003;39(S1):S3–250.1*2–10*4*3*2–8**per100病人-年HBV病毒載量影響肝癌的進展

ChenCJ,etal,40thEASL,April2005Paris,France,OralPresentation基線HBVDNA水平HCC累積發生率ChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster1362HBV病毒載量預示肝癌的死亡率DNALow(+)RR=1.8(0.5-5.8)DNAHigh(+)RR=9.9(3.2-31.0)DNA(-)生存分布函數生存時間(年)基于基線HBV病毒載量的HCC死亡率<105c/mL>105c/mL總親屬數總死亡人數

HCC

其他腫瘤其他肝臟其他疾病無肝炎病毒感染8662(56.2%)151(1.7%)19(12.6%)48(31.8%)4(2.6%)80(53.0%)HBV感染組5830(37.0%)196(3.4%)95(48.7%)*32(16.2%)27(13.7%)*42(21.3%)肝癌的發生中，HBV感染比家族史更重要臺灣地區：歷時8年對肝癌患者三代直系親屬的調查，15410人*與無肝炎病毒感染組相比，p<0.05TaiDI,etal.JGastroenterolHepatol2002,17:682-689干擾素治療對于無肝硬化病人肝癌和失代償發生的影響IFN0.4200.330.26未治療0.971.060.250IFN000.220未治療000.120.9IFN0.4200.330.26未治療0.971.060.250.9意大利臺灣希臘意大利肝癌發生率失代償發生率肝相關死亡率MazzellaG,etal.AmJGastroenterol,1999,94:2246-2250LimSM,etal.Hepatology,1999,29:971-975PapatheodoridisGV,etal.JHepatol,2001,34:306-313FunkML,etal.JViralHepat,2002,9:52-61干擾素治療對于肝硬化病人肝癌發生的影響IFN51834404994未治療162285097219IFN01.41.41.5未治療6.23.61.73.3RR0.030.40.960.980.45新加坡意大利歐洲意大利日本病人數肝癌的發生率OonCJ,etal.CancerChemotherPharmacol,1992,31(Suppl1):S137-S142MazzellaG,etal.JHepatol,1996,24:141-147FattovichG,etal.Hepatology,1997,26:1338-1342InternationalInterferon-alfaHepatocellularCarcinomaStudyGroup.Lancet,1998,351:1535-1539IkedaK,etal.Cancer,1998,82:827-835治療前ALT水平：

HBeAg(+)患者應答的預測最主要因素難治性乙型肝炎治療前高病毒負荷基線低ALT水平肝組織輕度活動性炎癥HBV基因C型MalikandLee.AnnInternMed2000;Waietal.Hepatology2002乙型肝炎疫苗接種的長期保護效果〔河北、湖南、廣東、廣西資料匯總〕接種后年份

1-23-456789-1011-1213-1415HBV攜帶率

+/No.(%)HBV感染率

+/No.(%)保護率

%(95%CI)47/2849(1.7)23/1505(1.5)51/3306(1.5)32/1924(1.7)35/2189(1.6)33/2156(1.5)51/3171(1.6)22/1712(1.3)19/2335(0.8)9/551(1.6)111/2849(3.9)51/1505(3.4)93/3306(2.9)47/1924(2.5)83/2189(3.8)78/2156(3.6)101/3171(3.2)51/1712(3.0)65/2335(2.8)18/551(3.3)89.6(86.6-92.6)90.4(86.4-94.3)90.3(87.6-93.0)89.5(85.9-93.2)89.9(86.6-93.3)90.4(87.1-93.7)89.9(87.1-92.7)91.9(88.6-95.3)94.9(92.6-97.2)89.7(83.1-96.4)夏國良，等.中國實驗和臨床病毒學雜志2002;16:146~149不同年齡組人群肝癌平均死亡率(/10萬)年齡

(歲)10-20-30-40-50-60人口數1969-1988肝癌死亡數(死亡率)肝癌死亡數(死亡率)人口數下降倍數1996-20011585365836197615279530998388921456126484390415159261755194943159779190543

2(0.4)53(12.8)154(58.8)162(83.1)145(90.8)118(61.9)

91(5.7)438(52.4)807(131.2)758(142.8)469(120.6)265(58.1)14.34.12.21.71.30.9李榮成,等.中華流行病學雜志，2004，25(5)(刊印中)HBsAg轉陰組HBeAg+組抗-HBe+組肝內HBVDNA(%)37.5(6/16)100(5/5)肝內HBVDNA(copies/ng)17613.262229.012.02肝組織中cccDNA/總HBVDNA(%)100(71.28~100)5.82(2.56~57.96)100(8/8)HBsAg轉陰與未轉陰組肝內HBVDNA比較YuenMF,etal.Hepatology,2004,39:1694~1701組別HBsAg未轉陰組國外有關慢性乙型肝炎的共識與指南美國：CDC，性傳播疾病治療指南，1998AALSD，慢性乙型肝炎〔指南〕，2001AALSD，慢性乙型肝炎〔指南〕，2004慢性乙型肝炎〔更新〕，2004AGA，慢性乙型肝炎處理的治療規那么，2004歐洲：國際抗性傳播疾病聯盟歐洲分部，歐洲乙型肝炎與丙型肝炎處理指南，2001EASL慢性乙型肝炎的處理，2003EASL乙型肝炎國際共識討論，2002西班牙兒科協會慢性乙型肝炎：預后與治療2003西班牙，慢性病毒性肝炎和HIV感染共識討論，更新的推薦意見2004.亞太：亞太乙型肝炎和丙型肝炎預防與處理共識，2000亞太慢性乙型肝炎處理共識：更新，2003，2005特點：關注多，更新，內容豐富，近年進展快，推薦意見多美國：AALSDChronicHepatitisB〔慢性乙型肝炎〕,2004乙型肝炎病毒乙型肝炎流行病學術語和自然史慢性乙型肝炎病毒感染病人的評價和處理乙型肝炎的咨詢和預防慢性乙型肝炎的治療美國：AALSDChronicHepatitisB:UpdateofRecommendations，2004〔慢性乙型肝炎：更新的推薦意見〕慢性乙型肝炎治療文獻概要：拉米夫定免疫抑制與細胞毒化學治療者抗病毒預防慢性HBV感染檢測的推薦意見慢性乙型肝炎治療的推薦意見劑量

美國慢性乙型肝炎病毒感染處理的治療規那么ATreatmentAlgorithmfortheManagementofChronicHepatitisBVirusInfectionintheUnitedStatesClinicalGastroenterologyandHepatology2004,2:87-106美國：AGA慢性乙型肝炎處理的治療規那么(Algorithm),20041.疾病的負擔2.自然史和術語3.病毒突變4.基因型5.HBV感染診斷標志6.病人評價7.治療對象8.治療目的9.慢性乙型肝炎的治療和處理10.耐藥拮抗的監測美國：AGA乙型肝炎國際共識討論，2002EASLINTERNATIONALCONSENSUSCONFERENCEONHEPATITISB13–14September,2002，GenevaConsensusstatement歐洲：EASL1.乙型肝炎的公共健康意義2.自然史和影響因素3.診斷和分類的最正確方式4.傳播的預防5.治療對象的選擇6.恰當的治療7.未治療與治療病人的監測8.未解決的主要問題乙型肝炎國際共識討論(CONSENSUSCONFERENCE),2002歐洲：EASLManagementofchronichepatitisB慢性乙型肝炎的處理，2003ConjeevaramHSandLokASF歐洲：EASLJHepatol,2003,38:S90-S103ManagementofchronichepatitisB慢性乙型肝炎的處理，2003歐洲：EASL自然史HBVDNA監測HBV基因型HBV變異株慢性HBV感染病人的監測治療干擾素的平安性和有效性拉米夫定阿德福韋其它治療〔Famciclovir，FTC，Entecavir〕其它新的抗病毒藥物聯合治療新的抗病毒方法HBV特異免疫調節亞太：亞太慢性乙型肝炎處理共識：更新，2005LiverInternational2005:25:472-489

亞太：APASL概念、背景、自然史治療目的現行治療〔干擾素α、聚乙二醇化IFNα、胸腺肽、拉米夫定、阿德福韋酯、輔助性/替代性藥物〕特殊人群的治療〔妊娠、合并感染、失代償、兒科、免疫受損或化療的病人、肝移植〕推薦〔治療指證、啟動時機、藥物與策略、治療監測〕中國慢性乙型肝炎防治指南即將發布循證醫學的依據隨機對照研究對照研究隊列研究或病例對照研究多時間點系列研究，非對照研究受尊敬專家的意見，描述性流行病學III-1II-2II-3IIILokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004慢性乙型肝炎治療的目的持續抑制病毒復制肝臟疾病的緩解阻斷肝硬化，肝癌的發生主要目的：降低HBVDNA水平，維持在盡可能低的水平LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106LiawYF,etal.JGastroenterolHepatol，2003,18:239-245APASL2005:治療的目的目標–去除或持續抑制病毒近期–治療期間和治療后持續抑制HBV-DNA，ALT正常，防止失代償的發生，減輕肝組織的嚴重壞死和纖維化進展預防長期–預防失代償的發生，減輕或預防進展到肝硬化和肝癌，延長生存期慢性HBV感染病人的評價起始評價暫時不考慮治療的病人隨訪

HBeAg陽性慢性乙型肝炎，ALT正常HBVDNA≥105拷貝/mL,

非活動性HBsAg攜帶KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004慢性HBV感染病人的評價起始評價病史和體格檢查實驗室檢查

HBV復制的標志排除其它肝臟疾病高危人群的肝癌相關檢查KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004慢性HBV感染病人的評價尚未考慮治療的病人應該隨訪HBeAg陽性慢性乙型肝炎，HBVDNA≥105拷貝/mL,ALT正常ALT，3-6月ALT增高時考慮肝活檢和/或治療〔ALT1-2ULN，1-3月重新檢測ALT>2ULN,3-6月,HBeAg陽性,HBVDNA>105拷貝/mL,活檢治療〕相關人群考慮肝癌篩查非活動性HBsAg攜帶ALT，6-12月ALT增高時(1-2ULN)檢查HBVDNA和排除其它原因相關人群考慮肝癌篩查KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004慢性乙型肝炎抗病毒治療應答的定義ALT降低至正常范圍內HBVDNA降低至<105拷貝/mL,HBeAg陰轉組織學指數下降至少2個點滿足生物化學，病毒學應答，HBsAg陰轉治療時應答〔包括治療過程中和治療終點〕治療結束后應答持續〔6-12〕月應答的分類生物化學病毒學組織學完全應答治療時持續應答的時間ConjeevaramHS,LokASF,JHepatol,2003,38:S90-S103三種獲準上市的抗HBV藥物抗病毒治療的比較(HBeAg陽性慢性乙型肝炎)HBVDNA陰轉(%)HBVDNA下降(log10)HBeAg陰轉(%)HBeAg轉換(%)HBsAg陰轉(%)ALT復常(%)組織學(%)耐藥拮抗(%)HBeAg陰轉后應答(%)療程干擾素37(17)33(12)187.8(1.8)**23資料缺乏無80-90(4-8年)確定拉米夫定52W44(16)17-32(6-11)16-18(4-6)41-72(7-24)49-56(23-25)14-3277(37月)未確定阿德福韋48W21(0)3.52log(0.55)24(11)12(6)48(16)53(25)1.6(2年)未確定KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106ConjeevaramHS,LokASF,JHepatol,2003,38:S90-S103AASLDPRACTICEGUIDELINE，2004*

括號內為對照組**

11-25(5年,白種人)三種獲準上市的抗HBV藥物抗病毒治療的比較(HBeAg陰性慢性乙型肝炎)治療干擾素〔3-6MU,tiw〕>12月拉米夫定12月24月>36月阿德福韋12月EASLINTERNATIONALCONSENSUSCONFERENCEONHEPATITISB治療時應答50-75%65-80%50-60%30-40%70%持續應答20-25%<10%???慢性乙型肝炎抗病毒治療的持續應答率*干擾素80-90%20%HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎拉米夫定60-80%<10%阿德福韋??*獲得治療結束應答者的持續應答EASLINTERNATIONALCONSENSUSCONFERENCEONHEPATITISB三個獲準上市的抗HBV藥物臨床應用其它參數比較平安性副作用耐受性劑量給藥途徑治療費用干擾素較差多較差5MU/d,3MU,tiw至少16周注射較高拉米夫定52W與撫慰劑一樣可以忽略耐受好100mg/d口服低阿德福韋48W與撫慰劑一樣腎毒性耐受好100mg/d口服中等KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106ConjeevaramHS,LokASF,JHepatol,2003,38:S90-S103LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004

干擾素

拉米夫定

阿德福韋適應證

HBeAg+,ALT正常

HBeAg+慢性肝炎

HBeAg–慢性肝炎失代償性肝硬化治療時間

HBeAg+慢性肝炎

HBeAg-慢性肝炎失代償性肝硬化應答的持續

HBeAg+慢性肝炎

HBeAg-慢性肝炎

－＋＋－

4-6M1y

無效

80-90%20-25%

－＋＋＋

>1y(≥1y)》1y(>1y)

不確定

50-80%~10%

－＋＋＋

>1y(≥1y)》1y(>1y)

不確定未知未知三種獲準的慢乙肝治療藥物臨床應用ConjeevaramHS,LokASF,JHepatol,2003,38:S90-S103LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004治療的策略IFN，拉米夫定，阿德福韋低效監測，ALT升高時考慮治療IFN，拉米夫定，阿德福韋IFN無應答或有禁忌證時拉米夫定或阿德福韋拉米夫定拮抗時阿德福韋IFN，拉米夫定，阿德福韋長期治療IFN無應答或有禁忌證時拉米夫定或阿德福韋拉米夫定拮抗時阿德福韋不需要治療代償期:IFN(密切監測),拉米夫定，阿德福韋失代償期:拉米夫定或阿德福韋.適宜的治療時間不清拉米夫定拮抗時阿德福韋肝移植代償期:觀察失代償:肝移植HBeAg＋＋—－±±HBVDNA＋＋＋－＋－ALT正常(≦2ULN)升高(>2ULN)升高(>2ULN)正常肝硬化肝硬化慢乙肝患者的推薦治療方案ConjeevaramHS,LokASF,JHepatol,2003,38:S90-S103LokASF,McMahanBJ.AASLDPracticeGuidelineChronicHepatitisB,2004治療策略無需治療每6-12個月監測即使病毒低水平復制，有明顯組織學病變者可考慮治療干擾素，拉米夫定，阿德福韋治療均HBeAg血清轉換率低考慮組織活檢;有活動時治療如治療推薦首選拉米夫定或阿德福韋〔副作用小，對HBV復制抑制能力強)阿德福韋，拉米夫定或干擾素均為一線治療如HBVDNA拷貝數高，推薦使用阿德福韋或拉米夫定HBVDNA<105

≥105

≥105ALT正常

正常

升高HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者：推薦治療方案KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106治療策略無需治療每6-12個月監測即使病毒低水平復制，有明顯組織學病變者可考慮治療干擾素，拉米夫定，阿德福韋療效均低考慮組織活檢;有活動時治療

阿德福韋，拉米夫定或干擾素均為一線治療需要長期治療首選阿德福韋〔耐藥拮抗發生率低〕HBVDNA<104

≥104≥104ALT正常

正常

升高HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者：推薦治療方案KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106治療策略可選擇治療或觀察首選阿德福韋或拉米夫定一線藥物：阿德福韋或拉米夫定需長期治療首選阿德福韋〔耐藥拮抗率低〕阿德福韋與拉米夫定聯合用藥治療理論上更好，耐藥拮抗低一線藥物：阿德福韋或拉米夫定需長期治療推薦使用阿德福韋〔耐藥率低〕阿德福韋與拉米夫定聯合用藥治療理論上更好，耐藥拮抗低等待肝移植肝硬化代償代償失代償HBVDNA<104≥104<103或≥103HBeAg陽/陰性陽/陰性陽/陰性肝硬化患者：推薦治療方案KeeffeEB,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2004,2:87-106總的處理原那么

推薦意見1考慮藥物治療前應該徹底的評價(VI)LiverInternational2005:25:472-489治療的指證

推薦意見2和3

除了肝硬化病人以外，ALT持續正常或輕度增高者不應當治療，但需要每3～6個月的隨訪和HCC的監測(I)ALT增高具有病毒血癥的病人在治療前推薦肝組織學檢查(III)LiverInternational2005:25:472-489何時開始治療?

推薦意見4

血清HBVDNA陽性(>105copies/ml)且ALT>2xULN的病人應當考慮治療(I)為防止很快開展到肝硬化或隱匿性肝硬化，治療越早越好(II)如果不治療，推薦每3-6月監測1次(II)LiverInternational2005:25:472-489用什么藥物治療?

推薦意見5

可以常規干擾素或聚乙二醇干擾素(I),拉米夫定(I),或阿德福韋(I)也可考慮應用胸腺肽-α(II)如果擔憂病人有失代償，推薦應用拉米夫定(II)LiverInternational2005:25:472-489治療