2023肛門上皮內瘤變診治中國專家共識肛門上皮內瘤變(AIN)是肛門鱗狀細胞癌(ASCC)的癌前病變。肛門癌早期常常沒有癥狀，發現時多已是晚期，預后不佳。近年來，肛門癌在全球范圍內的發病率增高，其癌前病變AIN也越來越引起重視。為此，中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會、中華醫學會婦科腫瘤學分會、中國婦幼健康研究會子宮頸癌防控研究專業委員會、中華預防醫學會腫瘤預防與控制專委會組織多學科專家，制定了《肛門上皮內瘤變診治中國專家共識》,以期進一步規范AIN診治和綜合管理，從而降低肛門癌的發生。一、AIN的命名1986年有學者建議采納同宮頸上皮內瘤變(CIN)相似的術語AIN,將AIN1、AIN2、AIN3代表疾病進展從輕度上皮內病變到重度病變的過程。2012年，美國ASCCP推薦采納肛門下生殖道病變統一命名，以低度鱗狀上皮內病變(LSIL)取代AIN1,以高度鱗狀上皮內病變(HSIL)取代AIN2、AIN3。目前在國內外各地臨床實踐中，兩種命名方法的運用仍有并行。二、AIN的流行病學近十余年來，肛門癌的發病率和死亡率呈現顯著增長的趨勢。普通人群中AIN的發病率估計不足0.1%,但有證據顯示隨著生活方式和性行為的不斷變化，AIN的發病率不斷上升。肛門癌的發病率在70歲以上人群達到高峰，而AIN發病率則在年齡小于60歲的人群中較高。中國人群的最新報道中，男性肛門癌患者比例略高于女性。AIN、CIN、外陰上皮內瘤變(VIN)在病因方面具有顯著相似之處。約90%的肛門癌與HPV感染相關，尤其是HPV16、18型。下生殖道的HPV感染被認為可經鄰近區域直接傳播，從外陰擴散到肛周和肛門區域，其中，肛交是常見的傳播途徑，但并不是唯一傳播形式，肛交以外的其他性活動、其他生殖器表面脫落的HPV均可引起自體接種。AIN的其他高危因素包括男男同性戀(MSM)、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、HPV相關下生殖道病變、實體器官移植(特別是腎移植)、自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡等)、免疫抑制狀態或正在接受免疫抑制治療、吸煙等。其他的危險因素包括慢性刺激，如痔瘡、裂傷和肛瘺。1、病史當懷疑AIN存在時，采集病史時必須考慮到相關危險因素，包括性行為和性取向、吸煙史、生殖器疣病史、實體器官移植史、自身免疫性疾病史、免疫抑制狀態或正在接受免疫抑制治療病史等。對于HIV感染者，還需評估疾病嚴重程度如CD4計數。此外，還需關注是否合并HPV相關下生殖道病變。2、癥狀及體征AIN患者可無明顯癥狀，或癥狀輕微。很多患者因婦科檢查或體檢時發現肛門異常。有癥狀者可表現為肛門瘙癢、肛門分泌物、灼熱感、肛門刺激癥狀、肛門出血等。對于可疑AIN的患者，需對肛周、肛管和會陰處進行全面檢查。病灶常為多中心性。肛周病變常與外陰病灶類似，肛管病灶常需要高分辨率肛門鏡(HRA)檢查。以下體征提示存在AIN:凸起或白色的過度角化斑、濕疹、開裂、色素沉著或紅斑、潰瘍、肛門贅生物、肛門色素減退等。如為肛門生殖器疣，可出現從分散的小丘疹到大菜花樣病灶。需要注意的是，進行任何AIN檢查前，必須行肛門直腸指檢(DARE)以排除肛門癌或盆腔包塊的可能性。需要進行肛門癌篩查的高危人群：①HIV感染者；②長期肛交史，如男男性行為者；③廣泛下生殖道癌前病變(包括外陰、宮頸、陰道等);④器官移植者；⑤自身免疫性疾病者(如：系統性紅斑狼瘡等);⑥免疫抑制狀態或正在接受免疫抑制治療者等。AIN的篩查方法包括DARE、肛門細胞學、肛門HPV檢查、HRA等。對于AIN診斷，則基于：①對有癥狀的高危患者的高度懷疑，如肛交史、瘙癢等；②AIN的確診依賴于對可疑區域的活檢。其中，HRA指導下活體組織學檢查是診斷"金1、DAREDARE是肛門癌篩查的重要組成部分，常在肛門細胞學采集后和HRA之前進行。所有可疑AIN患者，均應行DARE,尤其是懷疑有浸潤性癌者。DARE可與其他項目聯合運用或獨立使用，特別是無法進行肛門細胞學或HRA的地區，可能發現沒有臨床癥狀的早期浸潤癌，是一項節約成本和資源的有效篩查手段。2、肛門細胞學肛門細胞學采集需要將拭子插入肛管約5～7cm,以圓圈方式轉動拭子360度，采集過程通常需要10~203、肛門HPV檢查HPV感染是AIN最重要的危險因素，尤其是HPV16型、18型。其樣本采集方法與上述肛門細胞學采集方法類似，檢測方法與宮頸HPV檢測一致。4、HRAHRA是一種專門檢查肛管及肛門周圍區域的內窺鏡技術，通過使用高分辨率的雙鏡頭陰道鏡對鏡下組織放大25~40倍，運用醋酸、碘液等試劑輔助檢查，觀察肛門黏膜和血管的細微變化，以早期發現AIN和ASCC。(1)HRA檢查指征①肛門細胞學異常者(意義不明確的不典型鱗狀細胞及以上者);②肛門高危型HPV陽性(如HPV16、HPV18型);③臨床可疑肛門癌前病變者，包括外陰、陰道或子宮頸癌前病變可疑累及肛門者，尤其是外陰廣泛病變者；肛門臨床癥狀明顯者，如肛門瘙癢、糜爛、濕疣、腫塊、肛門出血、明顯的肛門內外贅生物、肛門直腸惡性腫瘤史，以及其他常規肛門鏡無法解釋的癥狀；④其他特殊原因，如當需要法醫學證據時可作為客觀記錄，尤其是懷疑有兒童性虐待時。(2)HRA檢查方法①患者體位：可采用任何位置，如左側或右側臥位、俯臥膀胱截石位，多數患者和檢查者更愿意采用左側臥位。②麻醉方式：根據患者情況，可不進行麻醉，敏感者可先進行局部麻醉。齒狀線以上的肛門活檢不需要麻醉；肛管遠端和肛周活檢需要局部麻醉。③檢查設備：HRA需要比陰道鏡更高的放大倍數，應至少放大25倍，需要具有成角度目鏡的陰道鏡。一次性或非一次性肛門窺器均可使用。④檢查步驟：潤滑肛門后將肛門窺器插入肛門，除去肛門鏡填塞器，插入先前在3%~5%醋酸浸泡、包裹紗布的棉簽。移去肛門窺器，留下原位包裹棉球或紗布的棉簽。使醋酸浸透肛管的上皮1~2分鐘。取出棉簽或紗布，并重新插入肛門窺鏡充填器；再次取出充填器以進行檢查。(3)HRA術語①滿意的HRA檢查：肛門完全可見，包括從直腸末端邊緣的肛門鱗柱交界(SCJ)起的整個肛管、AnTZ、肛管末端、肛門邊緣、肛周區域。其中，SCJ指肛門鱗狀上皮和直腸柱狀上皮相鄰的區域，AnTZ是可以觀察到鱗狀化生各個階段的區域。②位置描述：可使用"八個象限法"描述；亦可使用"時鐘法"描述，按照結直腸手術慣例，肛門后側為12點，但均需同時記錄患者體位。同時，需根據病灶與SCJ、肛管中段、肛管遠端、肛周之間的關系來記錄其在肛管中的位置。③病灶術語描述：以充分或不充分(及其原因)、SCJ完全可見或部分可見或不可見進行總體評估。對于異常HRA表現，記錄病變部位、病灶大小(占八個象限的數目、肛管的百分比)、病灶顏色、病灶具體描述。病灶具體描述包括顏色、輪廓、表面形態、邊緣、血管形態、碘染色等。(4)HRA引導下活檢所有鏡下有明顯異常病變者，均應進行活檢。對小病灶或均一性質的病灶，可進行單點活檢；多發性或廣泛性病變，建議多部位取材。對肛管活檢，用小活檢鉗，以減少出血和感染的風險。(5)對HRA操作人員的要求以陰道鏡醫生群體為基礎，有經驗的高年資陰道鏡醫生(專科陰道鏡操作經驗>5年),經過專業的HRA培訓(>1年),并獲得資質。(6)HRA的質控要求整個SCJ、AnTZ、末端肛管和肛周區域均能完整觀察者比例應>90%,不充分的活檢率應<10%。5、AIN的鑒別診斷肛周AIN需與硬化性苔蘚、單純性苔蘚、扁平苔蘚、褪色角化斑塊、生殖器疣、皮贅、扁平濕疣(二期梅毒疹)、傳染性軟疣、尋常疣、鮑文樣丘疹病等鑒別。肛管AIN常常需要在HRA鏡下檢查才能發現，需與肛門鱗狀上皮化生、白斑、濕疣、生理性乳突、直腸息肉、直腸狹窄(先天性發育異常、治療后改變)、糜爛、潰瘍、肛門早期浸潤癌等鑒別。推薦6個月后復查。復查項目可包含肛門細胞學、HPV檢測、直腸指檢、HRA等，以全面評估肛管及肛周病變情況。如持續性AIN者，可考慮消融性手術或藥物治療。活檢病理結果為AIN3者，應予多中心會診復核病理，以確診AIN3。目前證據顯示，在免疫力正常的男性和女性中，AIN進展為癌癥的概率很低。但對AIN過度積極的手術治療會導致高復發率。當活檢證實為AIN1/2,為期6個月的隨訪觀察是謹慎的。(2)消融術：消融術之前必須進行HRA指導下活檢，以排除浸潤性癌的存在。可用于治療AIN的消融方法有CO?激光氣化治療、冷凍治療、電灼法與紅外凝固。①CO?激光氣化治療：這是一種有效的清除局限性病灶的方法。類似治療外陰病變，治療肛門病變時，建議最好在激光區域之間留下上皮橋，以便皮膚再生。②冷凍和電灼治療：均可能有部分療效，但復發率較高。③紅外凝固治療：常需要多次治療，尚需進一步確定其地位。(3)藥物治療：藥物通常僅可作為某些AIN的替代治療方案。目前尚未有批準用于肛內黏膜部位的局部用藥，且目前各種局部藥物很難由患者自行使用。(4)光動力療法：對光敏劑過敏者禁用，費用較為昂貴。(5)手術管理模式：轉診肛腸外科，采用多學科綜合管理模式，與外科聯合管理。①局部手術切除：可用于累及小于30%的肛周或肛管的AIN3;缺損可以通過一期縫合或留待二期愈合；建議在術前標記手術范圍，對于活檢部位，需要書面或圖像記錄。對于大范圍的AIN3也可行廣泛局部切除，使殘余病灶便于觀察。②廣泛手術切除：累及會陰及肛門的多灶性AIN需要行廣泛性手術，包括確切的外陰會陰切除術聯合皮膚移植和局部皮瓣，進行外陰重建，常常需要分階段實施手術。該術式創傷大，確切療效尚缺少證據。3、隨訪AIN患者一生均有復發或惡變的風險，需要長期的嚴密隨訪，以預防浸潤癌的發生。尤其是AIN2/3,推薦長期隨訪。HPV疫苗的一級預防顯得更為重要。現有的二、四、九價HPV疫苗均可能預防AIN及肛門HPV感染。因此，推薦適齡女性、男性接種。早期篩查也極