JCI醫院評審標準（第四版）國際病人安全目標（IPSG）概述自2011年1月1日期，所有通過醫療機構評審國際聯合委員會的國際標準評審的醫院，都應按照“國際病人安全目標”的要求執行。“國際病人安全目標”的目的是促進病人安全得到切實的改進。這些目標著重于醫療服務中可能存在的問題，并針對這些問題在循證和專家共識的基礎上提出解決辦法。鑒于健全的系統設計對于提供安全、優質的醫療服務的重要性，這些目標側重于從整個系統的層面提出可行的解決辦法。本章“目標”的闡述結構與其他“標準”的方式相同，包括標準（目標闡述）、解釋和測量要素。“國際病人安全目標”的評分與其他標準一樣，氛圍“符合”、“部分符合”或“不符合”。評審決策規則中，將遵守國際病人安全目標作為一個獨立的決策項目。標準、要求、測量要素和解釋編號標準要求測量要素解釋1準確確認病人身份醫院要建立準確確認病人身份的方法該制度和程序要求使用兩種確認病人身份的方法，不包括使用病人房號或床號。在給藥、輸血或血制品前要確認病人身份。在抽血和采集其它臨床標本前要確認病人身份。（見AOP.5.7,ME2）進行治療和檢查前要確認病人身份。醫院有制度或程序確保在所有情況下或不同地點對病人身份確認的方法是相同的。在診斷和治療的過程中，經常會發生病人身份識別錯誤。病人可能是處于鎮靜狀態、意識不清或沒有充分警示;也可能是在住院過程中換床、換房或換地方；或是病人因為感官障礙或其他情況都可能導致在確認病人身份方面出現差錯。該目標具有雙重意義:第一，確認病人是準備要進行治療或服務的對象；第二，確認給病人所要提供的服務和治療。要共同建立制度和程序來改進病人確認的方法，尤其是在給藥、輸血或血制品；抽血或采集其它檢驗標本;或在提供治療或檢查時要確認病人身份。新的制度和程序要求至少有兩種確認方式，如病人姓名、住院號、出生日期、手腕條形碼或其它方式。病人房間號或床位(號)不能用于身份確認。制度和程序明確規定在醫院所有地方都要使用兩種不同的身份確認方式，如醫院門診、急診和手術室。對身份無法確認的昏迷病人也應考慮在內。在制定制度和程序時應共同參與討論，確保在所有可能的情況下都能確認病人身份。2促進醫務人員之間的有效交流醫院要采取措施，促進醫務人員之間的有效交流共同制定制度或程序，確保在口頭或電話醫囑時準確進行交流。（見AOP.5.4AOP.6.4，MMU.4，ME1,和MMU.4.3，ME1)醫囑或檢驗結果接收者要記錄下完整的口頭或電話醫囑或檢驗結果。(見叫MCI.19.2，ME2)醫囑或檢驗結果接收者要復讀所記錄是口頭醫囑或電話醫囑或檢驗結果。下達醫囑或報告檢驗的人員要確認醫囑或檢驗結果。有效的交流是及時、正確、完整、不含糊，并使接受者明白，這可以減少醫療差錯并能促進病人安全。交流可以通過電子、口頭或書面形式。最容易出錯的信息交流是口頭醫囑或電話醫囑（假如當地法律法規允許）其次是傳達重要檢驗結果報告，如臨床實驗室電話通知病房，報告危急值。醫院要共同制定制度和程序，規范口頭或電話醫囑，包括信息接收者要記錄(或輸入到電腦)完整的醫囑或檢驗結果；復讀醫囑或檢驗結果；并確認記錄下的和復讀的信息正確無誤。如在手術室、急診或重癥監護室發生緊急情況時，不適合進行復讀過程，制度和程序應規定其他可行方案。3促進高危性藥物的安全管理醫院要采取措施，促進高危性藥物的安全管理共同制定制度或程序，規定高濃度電解質使用的地方、標識和儲存的方式。換車執行該制度或程序病房中不能存放高濃度電解質，除非臨床上需要備用。這些部門應有制度規定采取預防措施，防止發生差錯。（見MMU.3的解釋）、高濃縮電解質存放在病房中必須使用明顯標示，按要求存放，并適當限制其可及性。藥物已成為病人治療計劃中不可或缺的一部分，合適的用藥管理對保障病人安全至關重要。經常報道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質[如氯化鉀(2mEq/m1或更高濃度)、磷酸鉀、氯化鈉(高于0.9%)、硫酸鎂(50%或更高濃度)]。當新員工還不熟悉病房情況，或合同護士沒有經過適當的崗前培訓，或發生緊急情況時，都容易導致這類錯誤發生。防止或減少這類問題的最有效措施是，不要在病房中存放所有高濃度電解質，將其存放到藥房。醫院要共同制定制度或程序，避免在病房中存放高濃度電解質，減少發生病人誤用藥物的機會。通過制度或程序規定哪些地方需要使用高濃度電解質，如急診室或手術室，并規定這些高濃度電解質的存放須用明顯的標識，并嚴格控制接觸途徑，以防止發生差錯。4保證正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術醫院要采取措施，確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術醫院要求手術部位的標記必需一目了然，并讓病人參與標記過程。醫院采取核對表或其他術前和對方是，以確保正確的手術部位、正確的手術程序、正確的手術病人，及完整的病歷資料及需要的設備都準備就緒，設備到位并能正常使用。整個手術團隊要在手術/操作即將開始前進行“time-out”，并記錄共同制定制度或程序，建立統一的流程，確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術。手術室以外操作也應包括在內。醫院中常會發生病人錯誤、部位錯誤或操作/手術錯誤。這些差錯之所以發生，主要是由于手術團隊成員之間未能充分有效溝通，在標記手術部位時病人沒有參與，以及在手術前缺乏核對手術部位的程序。其他相關因素還包括未能對病人進行充分評估、病歷記錄不完整、醫院文化導致手術團隊成員之間的不能有效溝通、書寫筆跡潦草、使用不規范的縮寫等。醫院應共同制定制度或科序，有效地解決這些問題。采取循證的最佳模式，如聯合委員會推薦的有關錯誤病人、錯誤部位、錯誤操作/手術的預防措施TM(http:/PatientSafety//UniversalPro-tocol)。在預防措施中最重要的做法是●對手術部位進行標記；●手術前進行病人核對；●手術開始前進行“Time-out”要讓病人參與手術部位標記的過程，并使用明確無誤的標記。醫院須使用統一標記，在病人清醒和有意識時，由操作/手術醫生親自完成手術標記。如有可能，該標記在手術準備（消毒后）、鋪巾后仍然清晰。在有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時都應做標記。手術前病人核對的目的是●確認正確的病人、正確部位、正確的操作；●確認所有相關病歷資料、影像和檢查結果都已齊全，并有合理的標識和顯示；●確定需要的特殊儀器和植入器械已準備就緒。“Time-out”旨在解決尚存的不清楚的問題。“Time-out”就在操作的地方（手術室、治療室）、在即將開始操作前進行，整個手術團隊全體參加。醫院規定記錄的方式，如制訂核對清單。5降低醫源性感染的風險醫院采取措施，降低醫源性感染的風險。共同制定制度或程序，降低醫源性感染的風險。(見PCl.5)醫院已經接受或采納目前公開發表或公認的手衛生指南。醫院實施有效的手衛生程序。感染的預防控制對大多數醫院都具有挑戰性。醫療護理中感染率增高是病人和醫務人員都關注的問題。在各醫院中感染都是相當常見，包括導管相關尿路感染、血行感染和呼吸機相關性肺炎。阻斷這些感染的關鍵是正確的洗手衛生。國際上認可的洗手衛生指南是根據世界衛生組織（WHO）、美國疾病控制預防中心（USCDC）和其它多個國家和國際性組織而制定的。醫院要共同制定制度或程序，接受或采納目前公開發表的或公認的手衛生指南，并在醫院內實施這些指南。6降低病人跌倒/墜床導致傷害的風險醫院采取措施，降低病人跌倒/墜床導致傷害的風險。共同制定制度或程序，降低病人在醫院中跌倒/墜床導致傷害的風險。病人入院時，醫院要評估其跌倒/墜床的風險，并根據病人狀況、用藥變化時進行再評估。醫院對評估出有跌倒/墜床風險的病人采取措施降低其風險。對措施的有效性進行監控，包括跌倒/墜床所致傷害的持續下降。住院病人跌倒/墜床是院內傷害的主要風險之一。根據醫院服務的人群、提供的服務和設施條件，對病人跌倒/墜床的風險進行評估，并采取相應措施降低跌倒/墜床的風險，并減少跌倒/墜床導致傷害的風險。病人評估包括跌倒/墜床史、用藥情況、飲酒史、檢查步態和平衡能力、病人是否用支具等。醫院根據相應的制度或程序，制定降低跌倒/墜床風險的項目，并予以實施。第二章可及和連貫的病人服務（ACC）概述醫院應該把自己所提供的醫療服務看作是整個醫療體系中的一部分。該體系是一個由服務項目、醫務人員及不同級別的醫療服務所組成的連貫統一體。醫院的目標是為病人提供滿足其健康需求的服務，協調各項服務流程，并制訂出院與隨訪計劃，以提高病人的治療效果和最大限度地利用醫療資源。醫院利用必要的信息做出下列決策:◆醫院可以滿足病人的哪些需求；◆有效的醫療服務流程；◆根據情況讓病人出院回家或轉到其它醫院繼續治療。標準、測量要素和解釋編號標準測量要素解釋入院1根據病人醫療需求與醫院宗旨和資源，醫院為病人提供住院治療或門診服務。病人一到醫院或在院前接觸到病人時即對其進行預檢。通過預檢，確保每個收治的病人符合醫院宗旨和服務內容。只有當醫院能為病人提供必要的服務、合適的住院、門診服務設施時，醫院才能接收病人。當病人入院、轉院、轉科時，必需要有診斷性檢測，對此有流程規定。制度要明確病人住院之前需做的預檢和診斷項目標準。在病人得不到這些檢測項目時，病人不能入院、轉院、轉科。當病人要等候或延遲治療時，要有制度明確如何告知病人，理由是什么，明確如何記錄告知信息。醫院通過對病人最初的預檢，得到有關病人病情和需求的信息，這些信息能幫助醫院判斷病人的需求是否符合醫院宗旨和資源。可通過預檢標準，視覺評估，體格檢查，或依據以往生理、心理、臨床實驗室或影像診斷的評估結果進行預檢。預檢可在轉診處、急診轉運過程或病人到達醫院后進行。預檢評估之后才能決定治療取向。醫院根據其宗旨及服務范圍，為病人提供住院或門診服務。當醫院要求病人在住院和門診治療前做特殊預檢時，要有相應書面制度。當病人需住院等待或延遲治療時，必須通知病人，并告知相關原因。這項規定適用于住院和門診診斷服務，告知病人并不是為減少住院和門診病人的等待人數，例如醫生的工作進度落后（要通知病人并告知相關原因）。1.1醫院有一個收治病人入院及門診服務及登記的流程。醫院有標準化得門診登記過程。醫院有標準化的入院過程。（見GLD6.1，ME3）醫院有急診入院流程醫院有安置留觀病人的流程當病人需要相應的服務，但是病房無空床時，或醫院內其他地方也沒有空床時，醫院有處理流程醫院有書面的制度和流程，使入院和門診登記流程標準化負責這些流程的員工必須熟悉并遵守這些制度和流程通過制訂書面的制度和操作規程，使入院和門診服務程序標準化。負責入院過程的員工必須熟悉并遵守這些標準化的程序。制度和程序規定：◆門診和入院服務流程；◆急診病人的收治住院；◆急診留觀病人的安置流程；◆制度和程序還規定相應樓層或整個醫院無空床時病人的安置。1.1.1對急診或有緊急需求的病人，優先給予評估和治療。醫院制定優先安置有緊急需求的病人的標準。以生理為基礎，制定合理可行的標準。員工得到使用該標準的培訓。根據病人需求的緊急程度優先安置病人。急診或有緊急需求的病人應盡快得到評估和治療。這些病人可在其他病人之前由醫生或其他有資·質的人員給予評估，盡快得到診斷性檢查并開始治療以滿足其需求。醫院制定以生理為基礎的并合理可行的標準，并訓練員工，使其掌握如何判斷急診和有緊急需求的病人，并給予優先治療。1.1.2根據入院時病人的情況，判斷病人在預防性、姑息性、根治性、康復性服務方面的需求，確定優先等級。篩查評估有助于員工評估病人明確的需求根據篩查評估結果選擇合適的服務或合適的單元來滿足這些需求根據病人的預防性、姑息性、根治性和康復性服務的需求，確定優先處理等級。病人入院時的預檢，有助于醫務人員了解病人病情的輕重緩急，從而選擇相應的服務或病房的類別。1.2入院時，醫院提供病人及真家屬下列信息；初步的治療計劃、預期的治療結果、預計的費用。醫院有一個在病人入院時為病人/家屬提供信息的流程。(見MeI.2，ME1)該流程提供的信息包括初步的治療計劃。該流程提供的信息包括:預期的治療結果。該流程提供的信息包括病人或家屬必須承擔的預計費用。病人獲得足夠的信息來做出理智的決定。(見AOP.4.1，ME3)在入院過程中，病人和家屬需要得到足夠的信息，以便對他們所尋求的治療做出理智的決定。信息包括：初步的治療計劃，預期的治療結果及病人或家屬必須承擔的預計費用。當病人無力承擔治療費用時，醫院應設法克服這些問題。上述信息可以口頭或書面形式告知病人，但不能寫入病歷中。1.3醫院努刀減少病人在接受醫療服務過程中的生理、語言、文化和其它障礙。醫院了解其病人群體中所存在的主要障礙。在病人入院過程中，醫院有一個克服或減少障礙的流程。醫院有流程，以減少這些障礙對醫療服務的影響。實施以上流程。醫院經常為不同的病人群體提供服務。這些病人中會有老年人、殘疾人、使用不同語言或方言的病人、不同文化背景或有其它障礙的病人。這些病人在就診和接受治療時會遇到很大的困難。醫院應了解這些障礙，并努力采取措施，以消除或減少醫院在收治病人和服務病人過程中的障礙。1.4根據醫院制定的標準，將病人收入或轉入轉出重癥病房或特殊病房。醫院制定病人收入或轉入重癥病房和特殊病房的標準，包括科研和其它項目，以滿足病人的特殊需要。根據病人的生理需求制定合理可行的標準。標準由相關的專業人員共同制訂。訓練員工運用標準。收入或轉入到重癥病房、特殊病房的病人要符合標準并在病歷中作記錄。不再符合入住標準的病人應轉出或出院。重癥(術后外科監護室)、特殊(燒傷、移植)病房通常成本高、人員配備和空間緊張。當急診留觀室、臨床研究部門要病人時，醫院必須設定標準，來決定哪些病人在這些地方接受哪種程度的醫療服務。這些標準必須始終以生理為基礎。由熟悉急診、重癥、特殊房工作的醫務人員制定標準。該標準可用于直接收治的病人(如從急診室直接入住)，也可用于從醫院內部或外部轉入的病人。不再符合標準的病人則應及時轉出，接受其它治療。當醫院有科研項目和提供特定的病人服務項目時，要根據已經建立的標準和指南收治病人。由來自科研或共它項目的相關專業人員制定相應的標準或指南。病人參與這樣的研究必須在病歷上有詳細的記錄，包括病人參與這些項目所依據的標準或指南。連貫(ACC2-ACC2.4)2醫院設計及實施各種流程，為病人提供連貫的服務并協調醫務人員之間的工作。各部門負責人設計和實施有利于保持治療連貫和協調的流程，包括解釋中涉及的內容。有院內轉科的制度或標準。連貫性和協調性貫穿在病人服務的所有階段和方面。病人能感覺到連貫性協調性的醫療服務。（見PFR.2,ME1和PFR.2.1,ME2）病人從入院出院或轉科過程中，會有不同的部門、不同的醫務人員參與提供各類服務。在整個治療過程中，病人的需求須與院內、甚至必要時與院外的醫療資源相符合。醫院需要利用已建立的標準或制度來規范院內轉科程序(見Ace.1.4中關于收入或轉出重癥或特殊病房的標準)。為了使病人得到連貫的服務，醫院需要設計和實施相關的流程，以保證醫生、護士和其它醫務人員在以下方面所提供的服務的連貫性和協調性:◆急診服務與病人入院；◆診斷和治療服務；◆手術與非手術的治療服務；◆門診服務；◆其他醫院或醫療機構。不同部門負責人共同設計和實施這些流程。流程需有明確的轉科標準、制度、程序或指南。醫院指定專人協調這些工作。這些人員負責協調所有的病人服務(如部門之間)或負責協調每個病人的服務(如個案管理者)。2.1在病人治療的各個階段，始終由一名有資質的人員負責病人的醫療服務工作。明確病人的主診醫師。(見PFR.6.1，ME6)有資質的人員承擔病人醫療服務的責任。其他員工要知道負責病人醫療服務工作的人員。主診醫生在病歷中記錄病人的診療計劃醫院制度規定當病人的主診醫生改變時，助陣醫生之間有交接的責任。為了保證病人在整個住院過程中治療的連續性，醫院必須明確規定負責病人的治療或治療中某個特定階段的人員——可以是醫生或其他合格的人員。醫院可以規定在病人的病歷中記錄負責人員的名字或用其它方式讓醫院中的相關員工知曉。在整個住院期間有單個醫務人員負責整個治療過程，有助于改善治療的連貫和協調、提高病人滿意度、完善服務質量和治療結果。對某些疑難復雜的病例和其它病例，醫院應明確治療負責人，進行協調和溝通。當病人從治療的一個階段轉入另一個階段時(如，從手術到術后康復)，負責病人治療的人員可能會變動，或者說相同病人的所有治療會被持續監督。出院、轉診和隨訪(ACC3-ACC3.3)3醫院有制度指導病人出院、轉診的流程。根據病人的需要決定病人出院或/和轉診，以保證其持續治療(見AOP.1.10，ME1，AOP.1.11,ME1,和GLD.6.1，ME3)根據相關標準或指標，決定病人是否可以出院，確保病人安全。必要時，應盡早制定出院或/和轉診計劃，根據需要可讓家屬一起參與計劃。(見AOP.1.11，ME2；AOP.2,ME2和PFR.2，ME1)根據病人的需求讓病人轉診或/和出院。醫院制度指導患者在住院治療期間請假李淵時的操作流程。根據病人的健康狀況和繼續治療的需要，讓病人轉到其他醫院或醫療機構，或出院回家。由病人的醫生或負責治療的人員判斷病人是否可以出院。可以使用標準來判斷病人何時出院。繼續治療的需求可能意味著把病人介紹給某一醫學專家、康復理療師、或由家屬給予家庭保健。醫院的流程要確保接收病人的醫院或醫療機構能滿足病人繼續治療的需求。該流程包括根據需要介紹病人去其他地方就診。醫院在給病人治療的過程中要'盡早對繼續治療作出計劃。根據病人需求，家屬參與出院計劃過程。當醫院同意患者離開醫院一段時間，例如一個周末，則需要一個相應的制度和指南。醫院應做好計劃，以便把病人及時地轉給其它能滿足其需求的專業人員、醫院或機構。醫院應熟悉社區健康服務提供者，了解他們所治療的病人種類和能提供的服務，并與之建立正式或非正式的聯系。當病人來自不同的社區時，醫院應盡可能地把病人轉給病人家庭所在社區的有資格的專業人員或機構。同樣地，病人在出院時可能需要支持性服務和醫療性服務。例如，病人可能需要社會、營養、經濟、心理或其它支持。這些支持性服務的提供及使用，在很大程度上決定了病人進一步醫療服務的需求。出院計劃過程必須考慮病人所需要的支持性服務類型及病人是否能及時得到這些服務。3.1醫院與院外醫療專業人員和機構合作確保病人及時怡當地轉診。出院計劃過程應該考慮支持性服務和繼續醫療服務的需求。醫院應了解病人所在社區醫療資源與病人群體是否匹配。(見PFE.3，ME2)。轉診時應盡可能把病人轉到居住地所在的醫院/專業人員處。轉診時應考慮支持性服務。3.2病歷中有出院小結。出院時應提供有資質人員書寫的出院小結。出院小結包括隨訪指導。病歷中應保存一份出院小結出院小結要放入病歷中。在不違背醫院制度、規定、文化的條件下，提供給病人出院小結。將出院小結提供給負責人繼續治療或者隨訪治療的醫療機構或者醫務人員醫院有制度和流程規范出院小結的完成時限并保存在病歷中病人出院時，醫院要對病人的整個住院治療情況作一個小結。任何有資格的人如病人的醫生、個體診所醫生及其他醫務人員可出具出院小結。在病人的病歷中包括出院小結。給病人一份出院小結副本，當法律和文化習慣允許時，可以講出院小結交給家屬。當某個醫療機構或者醫療人員負責該病人的繼續治療或者隨訪時，給他們提供一份出院小結副本。3.2.1住院病人的出院小結必須是完整的出院小結包括入院原因、診斷以及并發癥出院小結包括重要的體檢和其他發現出院小結包括診斷和治療措施出院小結包括重要的用藥，包括出院帶藥出院小結包括病人出院時的情況出院小結包括隨訪指導出院小結是病人住院期間所有的狀況的總結。出院小結可以作為隨訪治療的根據。出院小結包含:入院原因、診斷以及并發癥重要的體檢和其他發現診斷和治療措施重要的用藥，包括所有的出院帶藥病人出院時的情況隨訪指導3.3接受連續治療的病人，其門診病歷定期有小結，包括：重要診斷、藥物過敏史、現用藥物、手術史、住院史醫院規定哪些接受連續治療病人需要階段小結醫院規定如何保存和由誰來保存階段小結醫院明確階段小結的內容和格式醫院規定階段小結需要記錄病人目前的狀況醫院制度規定完整的階段小結保存在病歷中如果病人在門診接受連續治療，隨著時間的推移，病人的診斷、用藥、病史以及體格檢查不斷增加。因此，需要對病人的病情有階段小結，方便治療的連續性。階段小結包括：重要診斷藥物過敏史現用藥物手術史住院史醫院明確階段的內容和格式，以及什么時候要開始寫階段小結，如病人經過很長時間的治療，多次往返不同偶那個的科室等等。醫院如何保存和由誰來保存階段小結。3.4出院或轉診肘，病人或其家屬得到通俗易懂的隨訪指導。隨訪指導必須通俗易懂。指導包括何時復診。指導包括何時獲得緊急治療。根據病人實際情況，對家屬進行指導。對不需要轉科或不需要轉院的病人，醫院應明確在何處、如何接受繼續治療的指導，以確保病人獲得最佳治療效果和滿足所有的治療需求。出院指導包括：給予病人繼續治療的醫院的名稱和位置、復診時間及何時獲得緊急治療等。當病人病情或能力使他不能理解出院指導時，必須對家屬進行出院指導。醫院對病人/家屬的指導必須通俗易懂。可以用書面形式或以其它最能為病人所理解的形式提供指導。3.5醫院對不接受醫生建議、自行離院的病人有管理和跟蹤的制度和流程醫院對不接受醫生建議，擅自離開的病人有管理和跟蹤的制度和流程。（見PRF.2，ME2和PFR.2.2解釋）如果這個病人有自己的家庭醫生，并且醫院認識這個醫生，應該告訴他（她）這個過程應該遵循相應的法律和法規。當住院或者門診病人不聽從一生的建議（勸告），擅自離開醫院時，由于沒有經過全面、徹底的治療，病人可能存在持續損害甚至死亡的風險。醫院需要了解病人之所以這樣做的原因，以便與他們進行更好的溝通。如果這個病人有自己的家庭醫生，并且醫院認識這個醫生，醫院為了降低病人受傷害的風險，應該通知這位醫生。當然，這個過程應該遵循相應的法律和法規。病人轉院(ACC4)4依據病人的狀態和繼續治療的需要，決定病人的轉院轉院要格局病人連續性治療的需要流程規定服務職責如何從本院轉移到另一服務提供者或其他機構流程規定轉運過程由誰負責，誰提供在轉院過程中需要的儀器和設備流程規定哪些情況不適宜轉院及應采取的對策病人被妥善地轉運到其他醫療機構病人轉院必須根據病情和繼續治療的需要。轉院可能是因為病人必須得到會診和特殊治療需要、緊急服務或某些慢性病服務，如長期康復。轉院流程要求確保院外機構能滿足病人繼續治療的需求。流程包括以下規定：●服務職責如何從本院轉移到另一服務提供者或其他機構●何時適合轉院的標準●轉運過程由誰負責●提供在轉院過程中需要的儀器和設備●不適宜轉院的情況及采取的對策4.1轉出醫院確保接收機構能滿足病人繼續治療的需求。轉出醫院確保接收機構能滿足轉院病人的需求。當經常有病人轉到某些接收機構時，應與這些機構簽訂正式或非正式的協議。醫院轉診病人時，必須考慮接收醫院能否提供滿足病人需求的服務和有無能力接收病人。最好能事先做出決定，并在正式或非正式的協議中描述接收病人的意愿和轉運情況。這種事先的安排，能確保病人治療的連貫性和滿足病人的需求。4.2接收機構得到自轉出醫院出具的有關病人病情和治療經過的書面小結。病人治療信息或小結應隨病人一起轉送。治療小結包括病人病情。治療小結包括已接受的治療。治療小結包括病人進一步的醫療需求。為確保治療的連貫性，所有的病人信息應與病人同時轉送。一份出院小結或其它書面的治療小結應與病人一起提供給接收機構。小結應包括病人的病情，已接受的治療，以及進一步的醫療需求。4.3轉運過程申，有一名合格的醫護人員監護病人的情況。所有病人在轉運時都要有監護。負責轉運的醫護人員資質應符合病人病情的需求。轉運一位神志清楚、交談無障礙的病人是一個簡單的過程;而轉運一位昏迷病人時，則需要給予持續的醫療或護理上的監護。不管是前者還是后者，轉運需要在監護下進行，但是對監護者的資質要求有很大的不同。因此，病人的病情決定了轉運病人過程中監護人員的資質。4.4轉院過程應記錄在病歷中轉院記錄包括對方醫院名稱及同意接收病人者的姓名。轉院記錄包括轉出的醫院制度所要求的內容。轉院記錄包括轉院原因。轉院記錄包括與轉院有關的任何特殊情況。轉院記錄包括轉運時病人情況的任何改變。轉到其它機構的病人病歷中應有轉院記錄。記錄必須包括同意接收病人的機構和同意者他的名稱、轉院原因、轉院時的任何特殊情況(如接收機構何時可提供床位或病人病性)。同時，也應記錄轉運過程中病人病情的改變(如病人死亡或需要復蘇搶救)。醫院制度中所要求的其它內容(如接收醫生或護士的簽名，轉運病人過程中監護人員的簽名)應包含在記錄中。交通工具(ACC5一-ACC6)5不管門診還是住院病人，在轉院、轉診和出診過程中，有病人轉運的交通工具需要的計劃當病人門診結束或者住院治療后出院或者轉院時，需要對病人的交通工具的需求有相應的評估。依據病人的病情和需要提供的合適的交通工具擁有自己交通服務并運行交通服務的醫院，交通工具的運行、維修等都必須符合相關法律、法規要求。如果醫院簽與一些交通運輸的單位有關于轉運的合同，醫院必須監管這些合同單位能夠病人轉運安全和交通工具的安全管理。所有使用的交通工具，不管是醫院自由，還是簽有合同的單位擁有，都必須根據病人轉運需求，配備有相應的藥物和醫療設備不管是醫院提供還是安排的交通工具，都有相應的質量和轉運安全的監管。醫院考慮轉診、轉院或出院病人對交通工具的需求，并根據病人病情或身體狀況，醫院提供或安排交通工具，或與病人家屬或朋友取得聯系，一起安排病人的交通工具。擁有自己的交通服務并運行交通服務的醫院，不論是緊急狀態還是非緊急狀態都必須符合相關法律、法規及許可證要求。這些法律、法規規定員工處理不同類型的緊急服務的水平。例如，在運送某內科病人時，必須要有內科醫生在場。這些法律、法規還可能涉及到關于交通工具的維護，駕駛員的資格認證及急救醫療技術人員等等。醫院在獲得醫療交通服務執照后，醫院才能實施此類服務。醫院確保將交通服務納入質量和改進安全計劃、醫院管理構架中。由具有資格的人指導醫療轉運服務。在運送過程中需對病人病情及醫療服務進行監控。對醫療轉運服務中的質量和安全進行監控，并將之納入到醫院質量及安全監控和改進計劃中。負責該服務的人員對病人進行分類，根據病人需求，分配交通工具。必須定期制定計劃檢查和維護交通工具。交通服務項目也包含在院內感染控制管理項目中，例如員工及患者暴露于生物或化學物質下的風險。運送時必須尊重病人權利。第三章病人和家屬的權利(PFR)概述每一位病人都是獨特的，有其自身的需求、特征、價值觀和信仰。醫院要與病人建立相互信任和開放的交流，理解并保護每一位病人的心理、社會、精神仙文化價值觀。當病人、家屬或病人的代理人參與到醫療決策，并在此過程中尊重他們的文化價值觀時，病人就能取得較好的治療效果。為了保證病人在醫院中的權利，醫院必須首先定義出病人權利的內容，然后把這些權利向病人和員工宣教。告知病人這些權利及如何使用這些權利。教育員工理解和尊重病人的信仰和價值觀，并提供維護病人尊嚴的周到的醫療服務。本章涉及以下程序:◆規定、保護和倡導病人權利;◆告知病人他們所擁有的權利;◆必要時，讓病人家屬一起參與治療決策;◆獲得知情同意書;◆向員工宣教病人權利◆建立醫院道德框架。這些程序如何在醫院中實施取決于國家有關人權的法律、程序、國際慣例、條款或合約。這些程序與在該國的衛生服務提供系統和衛生事業籌資機制的框架中，一個組織如何公平地提供衛生服務有關。本章也涉及到與研究、器官和組織的捐贈和移植的有關患者與家屬的權利。標準、測量要素和解釋編號標準測量要素解釋1醫院負責提供相應程序以支持病人及家屬在治療過程中的權利醫院領導致力于保護和倡導病人和家屬的權利。醫院領導理解法律法規中有關病人和家屬的權利規定及對所服務的社區的責任。醫院尊重患者（在某些情況下也包括病人家屬）的權利，決定哪些與醫療服務相關的信息及在何種情況下可以提供給病人家屬或其他人。醫院員工熟知有關病人權利的制度和程序，并能闡述他們在保護病人權利中的責任。醫院有制度和程序指導并支持病人及其家屬的權利醫院領導對于醫院員工以何種態度對待來院就診的病人及其家屬起重要的引導作用。因此，領導必須了解病人及其家屬的權利及法律和法規規定的醫院應承擔的職責，并且指導全院員工在醫療服務過程中自覺地保護病人的權利。為有效地保護和倡導病人權利，醫院各級領導協同工作，明確醫院對所服務的社區應承擔的責任。醫院尊重病人的權利，并規定在治療中哪些治療信息可提供給家屬或其他相關人員。比如，病人不希望其家屬知道診斷結果時的處理。病人和家屬的權利是醫院病人、家屬和員工相互交往中最基本的要素。因此，醫院通過制定和實施相關的制度和程序來確保全體員工在接觸和治療病人時關注病人及家屬的權利問題。醫院運用協作的和綜合性的方法來制定制度和程序，并且根據情況，讓病人和家屬一起參與。1.1醫院提供服務時，應考慮和尊重病人的信仰和價值觀。醫院有一個程序來識別和尊重病人的價值觀和信仰。在特定情況下，尊重家屬的價值觀和信仰。員工運用該程序為病人提供尊重其價值觀和信仰的服務。在治療過程中每個病人都有自己的價值觀和信仰。有些價值觀和信仰是所有病人共有的，并且在本質上反映特定的文化和宗教。有些價值觀和信仰是個別病人特有的。鼓勵所有的病人表達他們仲信仰，并尊重他們的信仰。病人的價值觀和信仰對治療過程和病人對治療的反應起主導作用。因此，醫務人員要在理解病人價值觀和信仰的基礎上提供與之相適應的醫療服務。當病人或家屬希望與神職人員交流時，醫院應有一個程序來應對這樣的要求二這可由院內、當地或家屬指定機構的神職人員實施。有時候該過程可能會更加復雜，比如說:當這種宗教不被我國或我院官方認可或找不到有關的宗教人員的時候。1.1.1醫院制定有關的程序，以應對病人和家屬對宗教服務或與病人精神和宗教信仰方面有關的需求。醫院有程序應對病人有關宗教或精神支持方面的的常規/復雜要求。醫院對病人關于宗教或精神支持的要求做出回應1.2醫院為病人提供治療時，應尊重病人隱私的需求。員工了解病人對治療和處置過程中的有關隱私問題的期望和需求;在臨床診視、檢查、處置和治療、轉運的全過程，尊重病人對隱私的需求。保護病人隱私，特別在臨床診視、檢查、治療和轉運過程中，是十分重要的。病人也許對自己的隱私要求保密，不希望被其他醫務人員、其他病人或家庭成員獲悉，因此醫務人員要了解和尊重病人對隱私的需求。病人還可能不希望被拍照、錄音或參與資格認證調查。雖然有針對所有病人的保護隱私的通用做法，但是在某些情況下，個別病人會有不同的或額外的隱私保護的期望和需求。這些期望和要求還會隨時間改變。因此，員工在為病人提供某項醫療服務時，要詢問病人有關的對于隱私的期望和需求。這種溝通有利于醫患之間相互信任和交流，并不需要記錄。1.3醫院采取措施，防止病人財物失竊或遺失。醫院規定對病人財物承擔責任的范圍。病人了解醫院對保護其個人財產所承擔的責任。當醫院承擔責任或當病人無法承擔保護責任時，病人財物得到妥善保管醫院告知病人和家屬有關病人財物保管的職責范圍。當醫院對病人的財物承擔保護責任時，應有一定的程序，保護病人財產，防止失竊或遺失，尤其要充分考慮到急診病人、日間手術病人、住院病人、那些無法自己保管財物的病人和那些不能對他們的財物做出決定的病人。1.4保護病人免受到傷害醫院有一個保護病人免受人身攻擊的程序。在該程序中提及對嬰幼兒、兒童、老年人和其他無法保護自己的病人的保護措施。對身份不明者進行詢問調查。對偏僻或較遠的地方實行監控。醫院有責任保護病人免受探訪者、其他病人和醫院員工的人身攻擊，對嬰幼兒、易受傷害的兒童、老年人或不能保護自己或不能求救的病人，尤其要采取保護措施。醫院應采取一系列預防措施，如對不明身份者進行詢問調查，對偏僻或較遠的區域實行監控，同時，對可能受到攻擊的病人迅速采取保護措施。1.5易受傷害的兒童、殘疾人、老軍人和真他處于危險申的人應得到合適的保護。醫院明確易受傷害的病人群體。(見COP.3.1到COP，3.9)兒童、殘疾人、老年人及其他由醫院明確易受傷害者得到保護。(見cop，3.8)醫院員工明確在保護過程中應承擔的責任。每家醫院明確易受傷害的病人群體，并建立流程保護這些病人的權利。根據法律法規，醫院應對那些易受傷害的群體承擔相應責任。員工應理解對這些病人所應承擔的責任，至少使易受傷害的兒童、殘疾人、老年人和高危人群得到保護。醫院中昏迷病人和精神/情緒異常的病人也應受到保護。這些保護不僅限于使其免受身體攻擊，還包括其它的安全措施，如保護病人免遭虐待、遺棄或終止治療等，在發生火災等意外事故時提供幫助。1.6對病人信息采取保密措施。告知病人醫院對病人信息的保密制度及有關病人信息解密和/或保密的法律、法規。除法律法規規定外，對病人信息的解密應當征得病人的同意。醫院視病人的健康信息為機密信息。在收集和記錄醫療及其他健康信息時，應關注病人及家屬的需求，以便提供持續的醫療服務。這些信息可以是書面的或電子版的，或者兩者都有。醫院應視這些信息為機密信息，并根據相關法律法規的要求，制定制度或流程來防止這些信息丟失或誤用。員工應注意不可把病人的機密信息隨便貼在病房門上或護理臺，也不可在公共場所討論與病情相關的內容。員工了解病人信息保密的相關法律法規，并告知病人，醫院對病人信息的保密制度，在哪些情況下病人信息會解密以及會如何征得他們的同意。醫院有制度或流程來規定在何種情況下，病人能獲得自身的治療信息。2醫院支持病人及其家屬參與醫療過程的權利。醫院建立相應的制度和規程，以支持和倡導病人及家屬參與治療過程。(見COP，7.2ME5;PFE.2，孔1E5;PFE.5ME2;ACC.2，ME4;和ACC.3，ME3)制度和規程的建立是一個多方合作的過程，需要行政人員和臨床人員的共同參與。員工接受有關制度和規程的培訓，明確在支持病人參與醫療過程中應承擔的責任。病人和家屬通過對治療做出決策、提問，甚至拒絕治療來參與治療過程。醫院通過制定和實施相關的制度、程序來支持、促進病人和家屬在所有治療方面的參與。行政人員、臨床人員和其他人員都參與制定這些制度和程序。所有員工接受這些制度和程序的培訓，以明確他們在支持病人和家屬參與治療過程的權利中應承擔的責任。2.1醫院運用病人及其家屬可以理解的方式和語言，告知他們如何獲知醫療情況、任何已明確的診斷、治療計劃，以及如何參與醫療決策和他們想要參與的程度病人和家屬了解如何和何時被告知自己的病情和已經明確的診斷(如果合適的話)。(見AOP.4.1，ME2和PFE.2ME6)病人和家屬了解如何和何時被告知自己的治療計劃。(見AOP.4.1，ME3和ACC.2，ME4)病人和家屬知道何時進行知情同意的程序。(見PFE.2ME4)病人和家屬知道他們有權以他們希望參與的程度參加醫療決策。中(見PFR.2，ME1;A:Or.4.1，ME3;COP，7.2，ME5;Acc.3.ME4(和PFE.2ME7)為了讓病人和家屬參與治療過程，必須為他們提供有關在評估過程中發現的醫療情況的基本信息，包括已經明確的診斷(如果合適的話)和計劃采取的治療措施。病人和家屬了解何時被告知這些信息，誰負責告訴他們，需要做出的決策和怎樣參與這些決策。而且，病人和家屬需要理解醫院得到知情同意的過程及哪些程序、檢查、操作和治療需要知情同意。某些病人不愿意接受診斷結果或者不希望參與治療的決策，醫院要提供機會讓他們選擇家屬、朋友或代理決策者來參與治療過程。2.1.1醫院應當告知病人和家屬如何了解治療和處理的結果包括意外的結果以及自誰來告訴他們。病人和家屬知道他們怎樣了解治療和處理的結果以及由誰來告訴他們。(見COP.2.4，ME1)病人和家屬知道如果治療和處理發生了意料之外的結果，他們該怎樣了解情況以及由誰來告訴他們。(見COP.2.4，ME2)在治療過程中，病人(如果合適的話，家屬)有權了解按計劃進行的治療和處理的結果。告知病人及家屬任何預期之外的治療和處理的結果同樣很重要，諸如在手術、開處方藥或其他治療過程中出現的意外事件。應向病人明確他們將怎樣了解情況及誰來告知他們預期和意外結果。2.2醫院告知病人和家屬在拒絕或終止治療萬面的權利和責任。醫院告知病人和家屬在拒絕或中止治療方面的權利。醫院告知病人及家屬所作決定的后果。醫院告知病人及家屬作決定所要承擔的責任。醫院告知病人及家屬可選擇的其它治療方案。病人或其代理人，也許會決定中止治療計劃或在治療開始后中止治療。醫院應告知病人和家屬有拒絕或中止治療方面決定的權利，拒絕或中止治療后的潛在后果，對所做決定所要承擔的責任。醫院應告知病人及家屬任何治療及處理的可選擇性。2.3醫院尊重病人對終止復蘇搶救和停止生命支持治療的愿望和優先選擇。醫院明確在中止復蘇搶救和中斷生命支持治療中的立場。醫院的立場符合宗教及文化標準和法律法規要求。制度和程序指導病人做出醫療決策或修改治療方案。制度和程序指導醫院對病人決策的反應。這些制度和程序是通過多方合作制定的。對決策過程的記錄要遵循醫院制度。醫院要引導醫務人員在實施病人意愿時遵循倫理和法律條例。對病人、家屬、醫院和醫務人員來說，中止搶救或停止生命支持治療是一個最難以做出的抉擇。因此，沒有一個單獨的程序能預期到出此類決策的所有情況。正因為這個原因，醫院制定一個做出這些困難決策的框架是很重要的。框架的作用：◆幫助醫院明確在這類問題中的立場；◆保證醫院的立場符合社會宗教及文化標準和法律法規要求，在特殊情況下，關于搶救治療的決定，法定的要求與病人意愿是不一致的；◆規定醫療過程中，在哪些情況下可改變此類決策；◆引導醫務人員在尊重病人選擇過程中遵循倫理和法律條例。為了保證貫徹病人意愿的決策過程被一致地實施，醫院必須通過一個包括許多專業人員參與的制度和程序制定過程。制度和程序規定了責任的落實和該程序是如何被記錄到病歷中。2.4醫院支持病人得到合適的疼痛評估和處理的權利。醫院尊重并支持病人得到合適的疼痛評估和處理的權利。(見COP.7.2，ME1)醫院員工應理解病人反映疼痛的權利受到個人、文化、社會方面因素的影響，從而準確評估和處理疼痛。疼痛是病人經常經歷的，無法緩解的疼痛給病人造成生理和心理的影響，病人對疼痛的反應與社會規范和傳統方面的因素密切相關。因此應鼓勵和支持病人反映疼痛，醫院應制訂識別和反映病人疼痛的程序，使病人得到合適的疼痛評價和處理的權利。(見COP.6)2.5醫院支持臨終病人得到尊重和富有同情的服務的權利。醫院識別臨終病人的特殊需求。醫院員工尊重臨終病人這些特殊需求并將此記錄在病人病歷內。臨終病人特別需要富臨終關懷。在病人生命的最后階段，醫院應在各方面考慮到病人的舒適與尊嚴。為了做到這一點，所有的員工都應意識到終末期病人的特殊需求。這些需求包括對原發和繼發癥狀的治療，止疼處理(見COP6)，對病人及家屬心理、社會、情感、宗教和文化方面需求的反應(見PFR，1.1TPFR.1.1.1)和參與醫療決策。(見COP.7)3告知病人及家屬關于醫院接受相處理抱怨、沖突和對病人治療育不同意見的程序及病人參與這些過程的權利。病人了解有抱怨的權利和行使這種權利的途徑。根據醫院運行機制，核實抱怨。根據醫院運行機制，核實醫療服務中的兩難選擇。制度和程序規定該過程的參加人員。制度和程序規定病人及家屬是如何參與的。病人有針對治療過程及決策抱怨的權利，醫院應核實這些抱怨，并在必要時解決他們的抱怨。而且醫院有時會在治療方案的選擇上與病人、家屬或其他決策者之間存在分歧或沖突。這種分歧或沖突可存在于入院、治療或出院的任何過程。有時解決這種分歧或沖突非常困難，特別是與中止復蘇治療或放棄生命支持治療的選擇有關時。醫院應建立尋求解決這些沖突和抱怨的程序。醫院應在制度和程序中明確規定誰需要參與這些過程及病人、家屬如何參與醫療決策。4教育如何理解病人的價值觀和信仰并維護病人的權利。員工理解他們在識別病人及家屬價值觀和信仰及怎樣在工作中如何尊重病人價值觀和信仰。員工理解他們在保護病人及家屬權利中應承擔的責任。醫院要對所有員工進行病人和家屬權利的教育，以使員工認同病人的各種不同的價值觀和信仰。包括教育每位員工如何識別病人價值觀和信仰，及在工作中如何尊重病人的價值觀和信仰。5對所有病人都以他們能理解的方式告知其權利和義務。每位病人獲得書面形式的有關其權利的信息。當書面交流無效或不適當時，應以通俗易懂的方式告知病人和家屬的權利。當書面溝通無效或不適宜時，要告知病人權利和義務。病人進入醫院后會感到困惑和恐懼，使得他們非常難以理解和行使自己的權利。因此，醫院應在病人入院和整個住院期間提供有關其權利方面的書面資料，使病人獲知自己的權利。這樣的資料對于每位病人及病人整個住院期間應具備實用性，例如，這些資料可以貼在公布欄上。信息的提供方式應適合病人的年齡、語言及理解能力。當書面交流無效或不適當時，應通過病人可理解的方式來告知病人及其家屬的權利。(見Me!.3，MEs1和2)知情同意（PFR6—PFR11）6病人根據醫院所規定的程序獲得知情同意，并由經過培訓的醫務人員來實施。醫院的制度和程序明確定義知情同意過程。由受過培訓的指定專業人員施其制度和程序。根據制度和程序的規定，病人獲得知情同意。病人參與治療決策的主要途徑之一是獲得知情同意。為了取得知情同意，醫院必須告知病人相關的治療計劃。知情同意可以在治療的不同階段實施，如:在病人來院時、在某些高風險的操作和治療前。知情同意的過程必須由醫院的制度和程序做出明確的定義，且這些制度和程序必須符合相關法律和法規。醫院應告知病人和家屬哪些檢查、程序和治療需要知情同意，他們是怎么給予知情同意的(如口頭的、在知情同意書上簽字或通過其它方法)。病人及家屬了解除病人外，還有誰可獲得知情同意。指定的受過專業培訓的人員告知病人知情同意的內容，取得病人的知情同意，并做好記錄。6.1病人和家屬能獲得充分的有關疾病、治療計劃和服務提供者的信息，以便做出治療決定。告知病人病情。告知病人擬定的治療方案，負責其治療的醫生或擬訂治療方案的人員。告知病人該治療方案的利弊，康復過程中可能發生的問題。告知病人其它可供選擇的治療方案及拒絕治療的可能后果。告知病人治療成功的可能性。病人知道負責其治療的醫生或其他治療小組成員。員工需要清楚地將任何計劃中的治療或操作解釋給病人，甚至在必要時包括家屬。包括提供如下信息:◆病人病情◆擬定的治療方案◆該治療方案的潛在利弊◆可供選擇的治療方案◆治療成功的可能性◆康復過程中可能發生的問題◆拒絕治療的可能后果員工同樣要告知病人主要負責其疾病的醫生或治療人員的姓名，或擬訂其治療方案或治療的主要人員的姓名。6.2在現行法律和文化框架內，醫院規定在何種情況下，代理人能獲得知情同意。醫院規定在何種情況下，代理人能獲得知情同意。該過程尊重法律、文化和習俗。當病人以外的其他人獲得知情同意時，必須在病歷中記錄。知情同意有時需要病人以外的其他人員(或除某些人)參與病人治療的決策過程。尤其是當病人有精神或身體方面的障礙而不能做出治療決策，當文化或習俗要求他人做出決定，或當病人是個孩子時。當病人有時無法為其治療做出決策，應確定一位代理的決策者。當病人以外的其他人員獲得知情同意時，必須在病歷中記錄該代理人。6.3病人被收治住院或首次門診就診時，獲得有關治療的常規知情同意，明確其范圍和限制。當醫院使用常規知情同意時，告知病人和家屬有關其范圍。醫院明確在使用常規知情同意時，應如何記錄于病人的病歷中。當病人首次來院就診或住院治療時，獲得有關治療和檢查的常規知情同意(而非暗示性知情方式)。告知病人常規知情同意的范圍，如包括哪些診斷性和其它檢查，哪些治療。病人同時也被告知需給予單獨知情同意的操作和治療。常規知情同意如說明在治療過程中可能由學生或練習生參與，醫院應明確常規知情同意如何記錄于病人的病歷中。6.4手術、麻醉、使用血和血制品及進行其它高風險的治療和處理前，病人應得到知情同意。手術或侵入性操作前病人需得到知情同意。(見ASC.7.1)麻醉(包括中度與高度鎮靜)前病人需得到知情同意。(見ASC.5:1和ME})使用血及血制品前病人需得到知情同意。其他高風險的操作前病人需得到知情同意。在病人病歷中記錄為病人和家屬提供知情同意人員的身份。(見PFR.8，ME2)知情同意應記錄于病歷中，包括病人簽字、口頭知情。(見PFR.8，ME2)當醫療計劃中包括外科手術、侵入性治療處置、麻醉(包括中度及高度鎮靜)、使用血及血制品或其他高風險的治療處理前，病人應分別得到知情同意。其程序按照PFR6.1執行，并在病歷中記錄提供信息的人員。6.4.1醫院列出需得到特定知情同意的治療和操作的類別或目錄。醫院列出需給予病家單獨知情同意的操作和治療的項目。該目錄由提供這些治療和實施這些操作的醫護人員共同來制定。并非所有的治療和操作都需要特定的、單獨的知情同意。醫院需規定那些高風險的、易發生意外的及其它必須獲得知情同意的治療和處置。醫院列出這些治療和處置，并教育員工，以保證一致地獲取知情同意。知情同意目錄由提供治療和實施操作的醫護人員合作完成。該目錄包括為入院病人和住院病人的提供的基本治療和處置及相關程序。7醫院告知病人及家屬怎樣參加與人體有關臨床研究、調查或試驗。選擇合適的病人及其家屬，并告知如何參加與其治療需求相關的臨床研究、調查和試驗。告知預期的治療效果。告知潛在的不適和風險。告知可供選擇的其它方案。告知必須遵守的操作程序。保證病人拒絕或在中途退出試驗時，不會影響獲得其它相應的服務。制度和程序指導信息的提供和決策過程。開展與人體有關的研究、調查或臨床試驗的醫院要為病人及家屬提供如何參與這些活動的信息，以滿足病人相關的治療需求。當動員病人參加時，應為病人提供相關信息，以利于病人做出決策。這些信息包括：◆預期的治療效果；◆潛在的不適和風險；◆可供選擇的其它方案；◆必須遵守的操作程序。病人應被告知可以拒絕或在中途退出試驗，不會影響獲得其它相應的服務。醫院制定相關的制度和程序以告知病人及家屬以上信息。7.1醫院告知病人和家屬那些選擇參與臨床研究、調查或臨床試驗的病人是如何受到保護的。告訴病人和家屬醫院有關科研的程序，如下：審核研究條例。權衡利弊。獲得知情同意。退出參與。醫院開展與人體有關的研究、調查或臨床試驗時，應該將病人的健康和康復作為它的首要責任。告訴病人和家屬醫院有關科研的程序，如下：審核研究條例。權衡利弊。獲得知情同意。退出參與。應將以上信息告知病人及家屬以便決定是否參加該研究、調查或臨床試驗。8在病人參加臨床研究、調查和試驗前，獲得知情同意。當病人決定參加臨床研究、調查和試驗時，獲得其知情同意。根據PFR.6.4MEs5和6中提供的信息，記錄病人知情同意的決定，并寫上日期。在病人病歷中記錄提供信息和簽署知情同意的人員的姓名。在病歷中記錄病人簽字或口頭形式的知情同意。當病人和家屬決定參加臨床研究、調查或試驗時，應得到知情同意。在做出參與決定時所提供的信息可作為知情同意的基礎，(程序按照PFR.6)，在病人的病歷上記錄提供信息和簽署知情同意的人員。9醫院有一個委員會或用真它方法來監督院內所需涉及人體研究的項目。醫院有一個委員會或用其它機構來監督醫院內的所有研究。醫院對監督工作的目的有清晰的說明。監督包括對所有研究條例的審核過程。監督包括一個研究對象利弊權衡的過程。監督包括為研究信息保密的過程。醫院開展與人體有關的研究、調查或臨床試驗時，醫院有一個委員會或用其他機構來監督院內所有涉及人體研究的項目，醫院對監督工作的目的有清晰的說明。監督項目包括對所有研究條例的審核過程，研究對象利弊權衡的過程，及為研究信息保密的過程。器官捐贈10醫院告知病人極其家屬如何捐獻器官和其他人體組織。醫院支持病人和家屬做出捐獻器官或其它組織的選擇。醫院提供支持這種選擇的信息。醫院支持病人和家屬捐獻器官的決定并用于研究或移植。提供捐獻程序方面的信息并告知醫院是否為接受單位。為他們的提供相關信息，包括捐贈程序、說明該醫院是否納入為社區、地區或國家人體器官獲取機構或網絡的獲取點。11醫院監督器官移植和其他組織的一直及其成果制度和程序規定器官的捐獻和獲取過程。制度和程序規定器官移植的過程。醫務人員受到這些制度和程序的訓練。醫務人員受到器官捐獻和獲得移植相關后果和利弊信息的訓練。醫院要獲得活體移植中的知情同意。醫院與社區中相關的組織和機構合作，尊重病人捐獻器官的選擇并落實接受工作。根據需要制定相關的制度和程序來指導接受和捐獻過程及移植過程。制定的制度必須符合法律和法規并尊重當地的宗教和文化價值觀。醫院對相關人員進行執行制度和程序的培訓以支持病人及家屬的選擇。同時讓他們了解器官捐獻、移植過程中的存在的問題和關注要點，如：黑市買賣器官，從死囚或死亡病人身上獲得器官而未經知情同意。醫院與其它機構合作，負責部分或全部的器官組織的獲取、保存、運送和移植過程。第四章病人評估(AOP)概述有效的病人評估程序能在緊急、選擇或計劃治療，甚至當病人病情發生變化時;對病人采取緊多治療或繼續治療的措施。在住院部和門診部以及科室和臨床(教學)中進行的病人評估是一個連續、動態的過程。病人評估包括以下三個主要過程：◆收集有關病人生理、心理、社會狀況和健康史的信息和資料;◆通過分析資料和信息，包括實驗室和影像學診斷的結果，明確病人治療需求;◆制訂治療計劃，滿足病人治療需求。病人評估必須根據病人狀況、年齡、健康需求和他/她的要求或偏好。各級相關醫務人員應協同工作，以利于最有效地實施這些評估流程。標準、解釋相測量內容編號標準測量要素進度及責任人1通過醫院確立的評估流程評估每位病人，以明確健康服務需求。醫院制度和程序規定住院病人評估時應獲得哪些信息資料。醫院制度和程序規定門診病人評估時應獲得哪些信息資料。醫院制度規定評估時應記錄哪些信息。病人入院治療時(ACC.1)，治療者需要通過完整的評估來明確病人來院的原因。該階段庫院所要求的特定信息和獲得這些信息的程序要根據病人的需求和醫院提供服務，如門診和住院服務的設施決定。醫院制度應規定該過程的運作及在入院時需要收集和記錄的信息。1.1根據現行法律、法規和專業表準的要求，醫院規定評估的范圍和內容書面規定病人在各臨床學科進行評估時，各自評估的范圍和內容（ASC.4,ME1）。書面規定在住院部和門診部各自進行評估的范圍和內容。為規范病人評估，醫院有書面規定醫生、護士和其他臨床專業人員，對病人基本的評估內容。所有評估應當符合醫院的診療范圍、執業許可、相關法律法規或者認證。有資質的人員才可以進行評估。所有評估用表都要反映醫院的書面規定。醫院規定在住院部和門診提供治療中所進行的評估活動。醫院規定所有評估的共同內容，如果醫院允許各科評估內容可以不同的話，要明確規定所有科室常規評估項目和各專科特色評估項目。書面規定的評估可以在不同的時間由不同的專業人員完成。當治療開始時，所有這些評估的內容必須可以獲得。1.2對每一個病人的初次評估應包括生理、心理、社會和經濟因素，同時包括病人的體格檢查和病史詢問。所有住院和門診病人都有符合醫院制度規定的初次評估，醫療評估中的病史詢問和體格檢查要與醫院規定的范圍和內容一致。每位病人得到適合他們需求的初次心理評估。每位病人得到適合他們需求的初次社會和經濟評估。通過初次評估得出最初的診斷。初次評估對明確病人(門診或住院病人)需求和開始治療過程是很重要的，且能提供信息以便于：◆了解病人治療需求；◆為病人選擇最佳的服務設施；◆得出初步診斷；◆了解病人以前治療的效果。為了獲得這些信息，對病人的初次評估應通過體格檢查和病史詢問來評估病人的健康狀況。通過心理評估判斷病人的情緒狀態(例如：病人是否具有抑郁、恐懼、易激惹、以及傷害自己或他人的傾向)。收集病人的社會信息并不是為了劃分病人"等級"。而是因為，一個病人的社會、文化、家庭和經濟狀況是影響他/她對疾病和治療反應的重要因素。在評估這些方面和了解病人對治療的愿望和偏好方面，病人家屬可以提供很好的幫助。如果病人和家屬自負住院治療的全部或部分費用的話，對于病人經濟狀況的評估可作為社會評估的一部分或單獨進行評估。每個病人的評估會涉及很多不同的專業人員。最重要的是，這些評估是完整的，而且相關的醫務人員(MeI.7，ME2)能夠獲得評估的內容。(AOP.1.8.2，ME1疼痛評估)1.3通過初次評估明確病人的醫療和護理需求，并記錄在病史中。通過初次評估、記錄的既往史和體檢，以及其他根據病人需要所做的評估，明確病人的醫療需求。通過護士的評估記錄、醫療評估記錄和其他的評估記錄，明確病人的護理需求病歷中記錄已明確的醫療需求病歷中記錄已明確的護理需求制度和流程支持連貫的服務病人初次評估的主要結果是病人的匱療、護理需求得以明確，使治療得以開始。為達到這個目的，醫院規定初次醫療、護理和其它方面評估的范圍和內容(AOP1.1)，以及完成評估的時間框架(AOP.1.4)和對其文件記錄的要求(AOP.1.5)。治療初期是以醫療和護理評估為主，同時也可以由其他專業人員進行附加評估，包括特殊評估(AOP1.8)和個性化評估(AOP1.7)。這些評估必須集成一體，并且明確最迫切的治療需求。在緊急情況下，病人的初次醫療和護理評估可能僅限于病人直觀的需求和狀況。而且，如果術前沒有時間為急診手術病人記錄完整的病史和體檢時，則必須在手術前把術前診斷和簡要病情記錄下來。1.3.1急診病人的初次評估應根據病人需求和病情決定。對于急診病人，醫療評估要與病人的病情和需求相符合。對于急診病人，護理評估要與病人的病情和需求相符合。如進行手術，在手術前至少要有簡要的病情記錄和術前診斷。1.4評估在醫院規定的時間框架內完成。為各科室和各項服務建立合適的病人評估時問框架。在本院規定的時間范圍內完成評估。病人在外院評估結果要在入院時進行回顧和/或核實。(AOP.1.4.1對30天以上的醫療評估的更新或重新評估，MCI.6，ME1)為了盡快給予病人正確治療，病人的初次評估必須盡快完成。醫院要規定完成病人評估的時間框架，尤其是醫療和護理評估。精確的時間框架取決于許多因素，包括醫院的服務對象，治療的復雜程度和持續時間，及治療過程中的疾病的轉歸。據此，醫院可以對不同的部門和服務規定不同的病人評估時間框架。如果部分或全部的病人評估在院外完成(例如會診外科醫生處)，要把病人收治入院，就要對這些評估結果進行回顧和/或核實，并且要在院外評估和入院以前的適當時間完成(見AOP.1.4.1)，包括評估結果的重要本質、病人的復雜性和治療護理計劃(例如，確認外院診斷的明確性和所制訂的治療計劃，手術所需的影像學結果，病人狀況的所有變化，如血糖的控制，明確可能需要重新檢測的重要的實驗室檢查)。1.4.1初次醫療和護理評估結果在病人入院后24小時內或根據病情或醫院制度，在更短的時間內完成提前完成。初次醫療評估在病人入院24小時內，或根據病情或醫院制度在更短的時間內實施。初次護理評估在病人入院24小時內，或根據病情或醫院制度在更短的時間內實施。在病人入院前或在本院看門診之前完成的初次醫療評估有效期為30天，否則病史需更新并重新對病人進行體格檢查。任何30天內完成的評估，自完成評估后到病人入院時，病人所有的重大病情變化必須記錄于病歷中。初次醫療和護理評估應當在病人入院后24小時內完成，而且能被所有相關醫務人員使用。當病人病情需要，初次醫療和/或護理評估能夠盡早完成并及早應用于治療。因此，對于急診病人的評估必須立即完成，而且，醫院制度也可以規定其他某些特定病人的初次評估必須小于24小時(具體時間要求由醫院制定)完成。病人入院以前，在醫生私人辦公室或其它門診部門完成的初次評估的有效期為30天。如果醫療評估至入院的時間大于30天，病史必須更新并重新對病人進行體格檢查。即使病人評估在入院前評估在30天內完成，病人所有重大的病情變化必須在入院時記錄于病歷中。病史的更新和體格檢查應當由具備資質的人員完成(見AOP.4解釋)。1.5評估結果記錄于病歷中，使相關人員及時獲得病人信息。評估的結果記錄于病人病歷中。相關醫務人員在需要時能及時從病歷或其他規定記錄中獲得評估信息。(MCr.7，ME2)醫療評估記錄要在病人入院24小時內完成。護理評估記錄要在病人入院24小時內完成。評估結果用于整個病人治療過程，以評價病人病情進展情況和決定是否需要再次評估。因此，必須完整準確地記錄醫療、護理和其他有意義的評估結果，以利于相關醫務人員快速和方便地從病歷或其他規定記錄中獲取所需信息，并將信息用于病人的治療。尤其是，病人入院后的醫療評估和護理評估需在24小時內完成。只要這些記錄在病史以外的額外或更詳細的評估信息與病人的治療有關，那么這項規定就不會妨礙這些評估。1.5.1在麻醉或手術治療前完成初次評估記錄。對于病人的擇期手術，要在術前完成醫療評估。CASCo7，ME2)在手術前記錄手術病人的醫療評估結果。病人的醫療評估結果和所有診斷檢查結果，必須在麻醉前或術前記錄于病歷中。1.6對病人營養和功能康復需求進行篩查，并在需要時對病人進行進一步評估和治療。有資質的人員制定篩查標準，判斷病人是否需要進一步營養評估。篩查病人的營養風險要作為初次評估的一部分。對存在營養風險的病人根據標準進行營養評估。有資質的人員制定功能恢復篩查標準，判斷病人是否需要進一步的功能恢復評估。(也可見IPSG6，ME1，跌倒風險的評估)篩查病人是否需要進一步功能康復評估要作為是初次評估的一部分。(國際病人安全目標，6，ME2)對需要進一步康復評估的病人，通知康復醫師進行評估。通過運用篩查標準，從初次醫療和/或護理評估收集的信息可能顯示病人需要對營養或功能恢復方面進一步或更深入的評估，包括跌倒/墜床風險評估。更深入的評估需要明確:哪些病人需要營養干預;哪些病人需要康復服務:哪些病人需要其它服務以使他能夠自主或最大限度地活動。判斷病人是否需要營養或功能恢復服務最有效的辦法是使用篩查標準。例如，在初次護理評估表格中要包含篩查標準。專業人員制定的篩查標準，要對所有情況都能夠進行進一步的評估，必要時，為病人提供任何所要求的治療。例如，營養風險的篩選標準可以由使用標準的護士制定，飲食學家提供相關飲食干預措施，營養學家根據病人的其他需求，制訂完整的營養方案。1.7所有住院和門診病人必須經過疼痛的篩查，并在疼痛發生時得到評估要對病人進行疼痛篩查當確定病人有疼痛狀況時，病人可以轉診或對其進行綜合評估，這種評估應是合并熱你的年齡；并能衡量疼痛的程度、性質，如頻率、部位和持續的時間要按照醫院制定的標準和病人需求記錄此類評估，以便于例行的再次評估和隨訪在初次評估和任何再評估時，有篩查流程來判斷病人是否有疼痛。當確定病人有疼痛時，病人能得到在本院治療或轉診治療。根據醫院的科室和提供的服務，決定治療的范圍。對在醫院接受治療的病人，要進行更為全面的綜合評估。評估應適合病人的年齡，并能夠衡量疼痛的程度、性質，如疼痛特點、頻率、部位和持續時間，要按照醫院制定的標準和病人需求記錄此類評估，以便于例行的再評估和隨訪。1.8醫院為來院治療的某些特殊人群提供個性化的初次評估。醫院明確哪些病人群體和特殊狀況的初次評估過程需要調整。對這些特殊病人，包括在解釋中提到的有關特殊病人群體，提供個性化的評估。對來院治療的某些特定病人群體的初次評估程序要求作調整。此種調整基于該病人群體的特點或特殊的狀況而定。每個醫院必須識別這些特殊病人群體和他們的狀況，并對評估程序作某些相應的調整。尤其當醫院為以下病人群體提供服務時，醫院要進行個性化的評估：兒童青春期少年年老體弱者臨終病人急性或慢性疼痛病人臨盆婦女懷孕中止妊娠的婦女情緒或精神混亂病人疑似藥物和/或酒精依賴受虐待和被忽視的受害者接受化療或者放療的病人免疫抑制病人對疑似藥物和/或酒精依賴病人的評估及受虐待和被忽視病人的評估依病人群體的文化而定。這些評估不應是主動的有意進行的個案調查。而應該，根據這類病人的需求和狀況，采用一種被當地文化接納并保密的方式進行評估。根據當地關于此類病人和情況的法律、法規以及專業標準來調整病人評估的程序，如果有必要而且合適的話，要有家屬的參與。1.9根據病人的需求，對臨終病人及其家人進行評估和再評估根據病人和家屬的需求，對病人/家屬的評估和再評估至少包括a)至i)各要素。評估結果指導治療和服務的提供。（見AOP.2ME2）.評估結果記錄在病歷中對臨終病人的評估和再評估必須個體化，滿足病人及家屬的需求。當病人病情有需要時，應當評估：與疾病或治療過程有關的癥狀如惡心、呼吸窘迫等導致癥狀加重或緩解的因素現有癥狀的處理和病人的反應病人和家屬的精神狀況，有無宗教信仰病人和家屬的精神需求，如絕望、痛苦、負疚感和諒解病人和家屬的心理狀況，如家庭關系、家庭環境是否適合治療，應對機制及病人和家屬對疾病的反應病人、家屬對生命支持和生命延長的的需求，或其他服務的需求對可供選擇的服務環境或服務級別的需求生存風險因素，如家庭應對機制和潛在的病理性悲傷反應1.10初次評估要明確病人是否需要其他特殊評估當判定病人需要其他特殊評估時，將病人轉診給院內或院外機構（見ACC.3，ME1）院內完成的特殊評估，需完整記錄于病歷中。通過初次評估可以發現某些病人需要其它的評估如牙齒、聽覺、語言等。如果醫院或社區能夠提供此類評估，則為有上述需求的病人進行評估。1.11初次評估包括出院計劃的需求。醫院應有制度明確哪些病人的出院計劃有特別需要。(見ACC-t3，ME2)上述病人的出院計劃應在病人入院后盡早制訂。(見ACC.3，ME4)治療的連貫性要求對某些病人做特別的準備和考慮，如出院計劃。由于病人的年齡、運動機能不足、繼續醫療和護理的需要、日常生活不能自理等等因素，醫院應建立一種機制，如一系列標準，來確定哪些病人的出院計劃有特別需要。因為病人出院的安排需要一些時間，所以相關的評估和計劃應在病人入院后盡早開始。2根據病人狀況和治療情況，在各時間段內對所有病人進行再評估，以利于判斷病人對治療的反應及制定繼續治療或出院計劃對病人進行再評估以判斷病人的治療效果。(見ASC.5.3，ME1;孔1MU.7，ME1;COP.5ME3;和ACS.7.3，Mes1和2)對病人進行再評估以制訂病人的出院或繼續治療計劃。(見ACC.3，Mes2和3;和COP.7.LME2)對病人進行再評估的時間間隔，要符合病人狀況、治療計劃、個體需求或醫院制度和程序規定。醫生應對急性期病人每天進行一次評估，包括周末。醫院制度明確哪些情況下、哪種類型的病人或病人群體，再評估的頻率可以低于每天一次，并規定其再評估的時間間隔。再評估結果要記錄在病歷中。所有與治療相關的人員對病人進行再次評估，是了解治療決策是否恰當和有效的關鍵。在病人治療過程中的再次評估，要在符合病人需求和治療計劃或醫院的制度和流程所要求的時間間隔內進行。病人再評估的結果要記錄于病歷中，供所有與治療相關的人員使用。醫生對病人的再次評估是病人治療的一部分。醫生對急性期病人每天進行一次評估，包括周末。醫院可根據以生理為基礎的標準，明確特定的情況，或哪些類型的病人或病人群體的再評估頻率少于每天一次。所以,較低頻率的再、次評估適用于恢復期病人、自然分娩的產婦、口腔或領面都小手術病人或需長期在精神病房治療的病人，或類似其它不需提供緊急治療和護理服務病房的病人。醫院的制度要規定相關標準、特定的情況、病人類型或病人群體，以及合適的再評估時間間隔。在下列情況下要實施再評估，并把結果記錄于病歷中:◆在常規要求的時間(例如:護士要根據病情定時記錄病人生命體征)◆醫生對急性期病人每天進行一次評估或根據醫院制度規定少于每天一次;◆對病情出現明顯變化作出反應時;◆當病人的診斷改變，需要對治療計劃做相應改變時；◆判斷藥物治療和其它治療是否有效、病人能否轉院或出院。3有資質的專業人員才能對病人進行評估和再評估。醫院要明確進行病人評估和再評估人員的資質要求。只有具有相關執照、符合相關法律法規或證書的人員才能進行評估。有資質的人員才能進行緊急情況的評估。有資質的人員才能進行護理評估。對有資質進行評估和再評估人員的職責要求必須以書面形式加以規定。(見SQE.1.1，Mes1和2和SQE.10，ME1)病人的評估和再評估非常重要，它要求評估者受過專業教育、培訓，具有專門的知識和技能。因此，進行各種評估的專業人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規定。特別要對那些進行緊急情況評估的人員或護理評估的人員資格進行明確規定。根據規定實施評估，這些規定要符合執業范圍、許可證、相關法律法規、證書的要求。4負責病人治療的醫生、護士和其它相關人員協同分析和綜合病人評估資料。分析、綜合病人評估的數據和信息。(見COP.1，ME1)負責病人治療的相關人員要參與該過程。一個病人可能在院內和院外接受不同部門和人員的多種評估。因