龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療頸源性枕大神經(jīng)痛的療效觀察

枕大神經(jīng)痛是臨床上常見(jiàn)的頭痛類型。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或二側(cè)后枕骨疼痛，有時(shí)為頭部頂部疼痛，大部分為陣發(fā)性疼痛和閃電樣疼痛，部分為燒灼痛和跳痛，大多數(shù)為枕神經(jīng)損傷性疼痛。而頸源性枕大神經(jīng)痛與上頸段的損傷和退變有關(guān),特別是寰樞椎關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂,引起周圍組織痙攣、滲出或粘連,導(dǎo)致第二頸神經(jīng)在此處受到刺激或卡壓,誘發(fā)以枕大神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)。筆者觀察了龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療頸源性枕大神經(jīng)痛的療效,并與單純的龍氏正骨手法及單純針刺療法做比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)1.1一般資料選擇2010年1月—2012年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診及住院部診斷為頸源性枕大神經(jīng)痛的患者105例,按照就診順序隨機(jī)分為3組:A組35例,男20例,女15例;年齡29~70(40.8±6.1)歲;病程3d~1.5a;左側(cè)頭痛21例,右側(cè)痛12例,雙側(cè)痛2例。B組35例,男18例,女17例;年齡26~68(36.5±10.3)歲;病程2d~2a;左側(cè)頭痛20例,右側(cè)痛14例,雙側(cè)痛1例。C組35例,男22例,女13例,年齡25~66(38.0±11.2)歲;病程2d~1.8a;左側(cè)頭痛22例,右側(cè)痛10例,雙側(cè)痛3例。3組患者一般資料具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》［2］制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn):1枕大神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛癥狀;2手法觸診檢查C2棘突偏歪,或發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)C2—3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的腫脹壓痛;3頸椎X線平片檢查,多數(shù)患者有寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位的征象(寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方間隙不等寬)。具備前2條者即可確診,X線平片檢查結(jié)果可作為臨床診斷的重要參考。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1患者均符合頸源性枕大神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);2患者均知情同意。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1由其他疾病如頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等疾病引起的枕大神經(jīng)痛;2治療前2周內(nèi)接受過(guò)與本病有關(guān)的藥物治療者;3妊娠或哺乳期婦女;4合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、頸部局部皮膚潰爛及精神病患者。1.5治療方法A組患者進(jìn)行完龍氏正骨手法治療后即行針刺治療,B組患者單純行龍氏正骨手法治療,C組患者單純行針刺治療。龍氏正骨手法治療和針刺治療分別由固定的治療師及針灸醫(yī)生完成,盡量減少人為因素造成的偏倚。1.5.1龍氏正骨手法患者取仰臥低枕位,手法共分為4步:第一步為放松手法,先用揉法、拿法、按法、滾法等手法使頸部肌肉放松,力量逐漸由輕到重,然后再點(diǎn)揉風(fēng)池、完骨、天柱、率谷以及阿是穴,每穴1min左右,力量以患者能耐受為度。第二步為正骨手法,采用仰頭搖正法糾正寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位,術(shù)者一手托其枕部,一手托其下頜,使患者頭部上仰(仰頭可使C2—7頸椎后關(guān)節(jié)閉鎖成“定點(diǎn)”),側(cè)轉(zhuǎn),緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)2~3下,待頭轉(zhuǎn)到最大角度時(shí),稍加有限度的“閃動(dòng)力”,這時(shí)大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)明顯的“咔噠”聲響,如無(wú)聲響,亦不必強(qiáng)求。第三步為強(qiáng)壯手法,是調(diào)理整體經(jīng)絡(luò)、氣血的手法,包括彈撥、拿捏、拍打和點(diǎn)穴法,根據(jù)病情選用。第四步為痛區(qū)手法,痛區(qū)手法作為結(jié)束手法,可根據(jù)不同癥狀,選用興奮或鎮(zhèn)靜手法。1次/d,每次15~20min,5次為1個(gè)療程,療程間休息2d,共治療2個(gè)療程(期間治愈者,不再繼續(xù)接受治療)。注意事項(xiàng):手法操作時(shí),用力要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧,特別是在復(fù)位時(shí),用力要適當(dāng),禁忌使用暴力;囑患者在治療過(guò)程中身體放松,勿抵抗。1.5.2針刺療法取穴方法按照《針灸治療學(xué)》［3］頭痛的取穴原則,太陽(yáng)頭痛取穴:天柱、風(fēng)池、后溪、申脈、昆侖;兼有少陽(yáng)頭痛加太陽(yáng)、率谷、外關(guān)。率谷沿頭皮平刺15°,針尖朝向病所進(jìn)針0.5~0.8寸至帽狀腱膜下,針刺得氣后平補(bǔ)瀉。風(fēng)池針尖朝向下巴,進(jìn)針后小幅度捻轉(zhuǎn)提插至得氣,針感以向后枕部放射為佳。余穴均直刺,進(jìn)針0.5~1.2寸,得氣后平補(bǔ)瀉。留針20min,1次/d,5d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程(期間治愈者,亦不再繼續(xù)接受治療)。1.6觀察指標(biāo)1疼痛狀況的評(píng)估:采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷。該問(wèn)卷共分3部分:疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)含有11個(gè)感覺(jué)性詞與4個(gè)情緒性詞,程度分無(wú)、輕、中、重4級(jí),分別計(jì)0,1,2,3分,可計(jì)算出感覺(jué)分、情緒分和總分;視覺(jué)模擬量表(VAS)為一條10cm長(zhǎng)的直線,分為10個(gè)點(diǎn),兩端分別代表無(wú)痛和劇痛,患者在其中標(biāo)出疼痛程度;現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)分無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí),分別計(jì)0,1,2,3,4,5分。2臨床療效的評(píng)估:3組患者治療2個(gè)療程后評(píng)估療效。參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。治愈:癥狀完全消失,可以從事正常生活和工作。顯效:癥狀基本消失,偶有輕微頭痛,但時(shí)間很短,程度輕。好轉(zhuǎn):頭痛的程度、范圍、次數(shù)及時(shí)間均有減輕,但仍有反復(fù)發(fā)作。無(wú)效:治療前后無(wú)明顯變化。療效評(píng)價(jià)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一康復(fù)治療師擔(dān)任,且評(píng)定者不知曉患者具體的治療方案,以保證盲法評(píng)定,減少測(cè)量偏倚。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),各指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2治療后總療效和遠(yuǎn)期療效比較2.1臨床研究完成情況本研究結(jié)束時(shí),A組失訪1例,共完成34例;B組失訪2例,共完成33例;C組失訪1例,剔除1例(治療期間曾自行采取其他治療方法),共完成33例。本研究即以各組最后實(shí)際完成的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2.2臨床療效比較A組總有效率明顯高于B組和C組,B組和C組間療效無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表1。2.3簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)分比較3組治療后VAS、PPI、PRI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05);且A組明顯低于B組和C組,B組和C組間比較無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表2。2.4遠(yuǎn)期療效比較治愈患者中A組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例占4%,B組6個(gè)月復(fù)發(fā)4例占17%,C組6個(gè)月復(fù)發(fā)3例占14%。A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組和C組(P均<0.05)。2.5不良反應(yīng)A組和C組患者各有1例在第1次治療時(shí)有輕微的暈針表現(xiàn),休息后好轉(zhuǎn),以后的治療中未再出現(xiàn)類似不適。部分患者第1次行龍氏手法治療后,當(dāng)晚出現(xiàn)頸部肌肉酸痛,休息后第2天無(wú)明顯不適,不影響下次治療。3龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療睡眠大神經(jīng)痛枕大神經(jīng)為第二脊神經(jīng)的后支,成人其起始點(diǎn)約位于頸2棘突上2.0cm,后正中線旁開(kāi)2.5cm處。其在頭下斜肌和半棘肌之間上行,穿過(guò)半棘肌和斜方肌枕部的附著處,淺入皮下分布于枕頂部。按淺出點(diǎn)前后解剖層次的不同,可將枕大神經(jīng)分為肌內(nèi)段和皮下段［5－6］。枕寰關(guān)節(jié)幾乎沒(méi)有椎間孔,是微動(dòng)關(guān)節(jié),相對(duì)而言,寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大且椎間孔較狹窄,上頸段長(zhǎng)期的慢性勞損和退變,容易造成寰樞椎關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂,引起周圍組織痙攣、滲出或粘連,導(dǎo)致第2頸神經(jīng)在此處受到刺激或卡壓,誘發(fā)以枕大神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)［7］。因此,有效解除枕大神經(jīng)走行過(guò)程中的壓迫是治療頸源性枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵。龍氏手法是由我國(guó)著名的脊椎病專家、廣州軍區(qū)總醫(yī)院龍層花、魏征教授集40a臨床研究而創(chuàng)立的一套正脊推拿手法。它是以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傷科正骨、內(nèi)科推拿法為基礎(chǔ),與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合,根據(jù)脊椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的病理變化,研究出的治療脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間軟組織勞損、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓和椎間盤(pán)突出等病癥的有效方法［8］。龍氏正骨手法從頸源性枕大神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制出發(fā),主要采用仰頭搖正法糾正寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位,從而調(diào)節(jié)椎體周圍的肌肉、肌腱等軟組織的緊張度,并對(duì)枕大神經(jīng)出口處容易卡壓的局部進(jìn)行松解,直接起到解除枕大神經(jīng)壓迫的作用。另外,通過(guò)手法調(diào)整,可使局部失衡的生物力學(xué)狀態(tài)趨向平衡;改變和調(diào)整神經(jīng)根和其臨近組織之間的關(guān)系,恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)［9－10］。針灸用于治療枕大神經(jīng)痛歷史悠久,具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)的作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為枕大神經(jīng)痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇,是太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)發(fā)病。太陽(yáng)主一身之表,其經(jīng)脈上行巔頂,循項(xiàng)背。少陽(yáng)居于半表半里之間,循行達(dá)到側(cè)頭部及項(xiàng)部。多數(shù)患者病因是由于風(fēng)寒襲于表,阻遏太陽(yáng)經(jīng)氣,或居于半表半里之間,則氣血不和,經(jīng)脈受阻,氣血不能上榮于腦,“不通則痛”而致本病,故治療當(dāng)以調(diào)整太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)氣為主［11－12］。既往的許多研究都已經(jīng)證實(shí),針刺在鎮(zhèn)痛方面療效顯著［13］。針刺風(fēng)池、天柱穴正是枕大神經(jīng)分布及支配的區(qū)域,因此可刺激局部的神經(jīng)感受器,加強(qiáng)了傳入的粗神經(jīng)纖維活動(dòng),減弱了傳入的細(xì)纖維活動(dòng),從而抑制了痛覺(jué)的傳導(dǎo),起到了鎮(zhèn)痛的作用。還有研究發(fā)現(xiàn),針刺風(fēng)池穴可通過(guò)高位中樞傳入途徑,進(jìn)而刺激腦垂體釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì),達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［14］。本研究發(fā)現(xiàn),龍氏正骨推拿手法聯(lián)合針刺治療枕大神經(jīng)痛,其近、遠(yuǎn)期