護理個案匯報NURSINGCASEREPORTHOSPITAL匯報人：XXX1一般資料目錄2診療經過3護理問題4護理措施5護理體會一般資料Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere01姓名：XXX性別：女年齡：XX歲主管醫生：XXX責任護士：XXX診斷：腦出血破入腦室

高血壓3級既往高血壓病史約6年，最高達250-260/160-170mmHg，未規律診治、監測及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術。否認糖尿病、冠心病史；否認青光眼、消化道潰瘍病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物及食物過敏史，否認家族性遺傳病史。既往史患者于入院前16小時夜間約9：45于家中休息時無明顯誘因突發頭痛，伴言語不清，左側肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識喪失，無發熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當地醫院行頭CT檢查示右基底節出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復查頭CT出血量未增加。現病史9月24日13：00為求進一步診治由急診平車收入我科。9月28日患者病情加重轉入我區，遵囑給予重癥監護護理常規，吸氧2L/min及心電監護。自發病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。查體發育正常，營養中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱五官未見畸形。甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕噦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg嗜睡，言語不清，雙側瞳孔左：右-3：2.5mm，光反應（+），XВ向側凝視，未見明顯眼震及復視左側鼻唇溝淺，伸舌左偏左側肢體肌力1級，右側肢體肌力V級，肌張力可，腱反射（++），雙側Babinski征（+），雙側肢體共濟及淺感覺欠配合。神經內科查體心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能:D-二聚體2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血氣分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期間遵囑急查血，化驗室回報危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細胞計數29.39*10^9/L，通知醫生遵囑給予對癥處理。患者住院期間化驗及檢查是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血臨床表現0203010504運動和語言障礙運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。嘔吐約一半的患者發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。意識障礙表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。眼部癥狀瞳孔不等大常發生于顱內壓增高出現腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側（凝視麻痹）。頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦干出血時。診療經過Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere02TITLE

HERE繼續脫水減輕腦水腫；01氨溴索靜點化痰等對癥治療；04TITLE

HERE蛇毒血凝酶2IUQ12H靜脈注射止血；02因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；05TITLE

HERE左卡尼汀2gQ12H靜脈注射保護心臟；03給予尿毒清鼻飼保護腎功能。06護理問題Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere03有感染的危險與腦出血引起的吸入性肺炎有關。溝通障礙與腦出血導致語言中樞受損有關。與病人左側肢體偏癱，不能運動有關。肢體廢用綜合征有皮膚完整性受損的危險與病人左側肢體癱瘓，長期臥床有關。潛在并發癥肺感染、肺栓塞。12345護理措施Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere04Q2h進行翻身拍背。腦出血病情穩定后早期開始進行康復訓練。壓力扛栓泵Q6h進行抗栓治療，促進血液循環。保持肢體功能位，預防肢體廢用和攣縮。肢體廢用綜合征01四肢肌力未有變化，未發生關節攣縮。評價：病情穩定后，早期開始進行言語康復訓練。鼓勵和引導患者發聲說話。給予患者適當的心理支持，安撫患者情緒。溝通障礙02患者仍不能進行語言溝通，需要進一步治療。評價：嚴格執行無菌操作，定期對相關管路接口進行消毒。深靜脈穿刺部位定期進行換藥。實時監測生命體征，尤其關注體溫和血壓的變化。激光照射傷口及穿刺點，促進傷口恢復。有感染的危險03患者未發生感染。評價：護理動作輕柔，敏捷，避免拖拽。協助翻身，骶尾部墊水枕，避免產生壓瘡。加床擋，防止墜落。維持皮膚完整性04患者皮膚完整性良好，未發生壓瘡。評價：頭部抬高15到30度，減少不必要搬動。遵醫囑合理使用脫水劑，注意水電解質平衡。有感染的危險05患者未發生腦栓塞。評價：保持呼吸道通暢，Q12h進行霧化吸入。低頻振蕩排痰，促進咳痰。防止肺感染06患者未發生肺部感染。評價：護理體會Pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere,pleaseenteryourtexthere05絕對臥床，床頭抬高30，減少搬動和震動，對躁動患者進行適當約束，避免外力導致的血壓升高。01保持氣道通暢，定時翻身拍背，震蕩排痰，合理應用祛痰化痰藥物及抗菌素，避免或控制肺炎的發生及發展。03合理調控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩而不可過低，避免血