醫療保險制度改革

醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成局部。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療效勞和支出治理機制失靈等一些深層次的沖突和問題，難以形成一種模式。依據《國務院關于建立城鎮職工根本醫療保險制度的打算》界定的“低水平、廣掩蓋、雙方負擔、統帳結合”的根本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反閱歷，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、治理方法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

依據實際狀況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．根本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的根底，也是國家醫療政策的重要組成局部，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。根本醫療保險堅持“低水平，廣掩蓋”的原則，強調“公正優先、兼顧效率”，只擔當根本醫療的保障職責，即限于供應適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療效勞機構采納成熟的和相宜技術所能供應的、醫療保險基金有力量支付費用的醫療效勞。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不行缺少的組成局部，是在根本醫療保險的根底上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補根本醫療保險的水平缺乏以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。根本醫療保險保的是根本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應當把這個包袱再推給用人單位，最正確的解決方法應是面對統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決根本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其根本生活；二是“大病”補充醫療保險。根本醫療保險采納統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參與工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其根本生活，企業(行業)在有條件的狀況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為標準、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到損害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公正”的原則。隨著根本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險簡單猜測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟緣由使治療受到影響。比方腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿意一些高收入人群或團體超出根本醫療需求以上的高水平的和特別保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比擬豪華，相應的收費標準也高，根本醫療保險不行能擔當這局部費用，局部高收入人群就可通過參與康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

根本醫療保險必需堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最根本的籌資水平、最根本的醫療效勞”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的肯定比例共同負擔。根本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，根本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的根本醫療保險費分為兩局部，一局部用于建立統籌基金，一局部劃入個人帳戶，詳細劃入比例依據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家賜予政策，鼓舞用人單位和個人積存，資金組合方式可以敏捷多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一局部保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務治理的正常運行，由財政為國家公務員供應肯定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓舞用人單位和個人參加保險。其鼓舞政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出掌握。醫療消費具有即時性、難猜測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險安康進展的重要環節。

1．制定根本醫療保險的用藥、診療和醫療效勞設施的標準。現代的”醫療科學技術進展很快，幾乎每天都有新藥、新的診療手段消失。根本醫療保險只能依據保證根本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療效勞設施的范圍和給付標準。

在選擇根本醫療保險藥品和診療工程的詳細方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比擬藥品或治療技術的本錢效果。比方，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很廉價，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。假如僅僅看單價本錢，乙藥看起來屬于“根本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的本錢效果進展仔細、細致的比擬之后，甲藥就可能進入根本醫療保險的報銷范圍。所以，根本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以估計，本錢效果的評價方法和思想理念將影響將來根本醫療的界定和選擇。

2．實行根本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療效勞和統籌基金起付標準以下的住院醫療效勞，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療效勞，個人也要負擔肯定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難掌握的小病費用進不了統籌基金，削減了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了反抗大病風險的力量；再次，大病的醫療效勞、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險治理機構把治理的重點放在費用高又較易監控的大病局部，集中力氣抓主要問題，有利于提高統籌基金的治理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于根本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。根本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過根本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算方法。目前國內普遍采納的醫療效勞機構與醫療保險機構之間“按效勞收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式供應效勞。“按病種付費”是依據每一種疾病或病程所需全部效勞進展事先定價后，按此標準支付給醫療效勞供應者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的進展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差異也越來越大。醫療實踐的進展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避開供應過度效勞。

四、建立政事分開的醫療保險治理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立根本醫療保險的運作框架，標準和監視醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有照顧顧扶持政策。這里需要特殊提出的是，根本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部治理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的掌握與醫療效勞的供方(醫院和醫生)親密相關，這就要求醫療效勞部門和基金治理部門在同一個部門的領導下，相協作而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部治理是比擬合理的；將有利于衛生部門實行行業治理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療效勞供應方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療效勞范圍，將預防、保健與治療以及社區效勞、醫院效勞有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人公平享受醫療效勞奠定組織根底和治理根底。國際社會醫療保險制度治理體制也朝著衛生部主管的模式進展，并被越來越多的國家采納，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

根本醫療保險的經辦機構相對獨立，擔當保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定效勞合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購