機械通氣撤機困難的

常見原因與對策機械通氣治療目的減少呼吸肌作功

改善肺氣體交換功能改變壓力容積關(guān)系

維持適當(dāng)?shù)耐饬?/p>

過遲醫(yī)療費用機械通氣并發(fā)癥機械通氣的撤離行機械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程

過早撤機失敗增加再插管率和病死率撤機(weaning)是一個緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程,20%—30%的患者出現(xiàn)撤機困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴,總得來說，用來撤機的時間約占整個機械通氣時間的40%，而在某些特殊疾病狀態(tài)下(如慢阻肺患者)撤機時間可占總通氣時間的60%左右。機械通氣撤機指征1機械通氣常用撤機方法2撤機困難的常見原因

3撤機困難的處理對策

4內(nèi)容機械通氣撤機指征

臨床指標呼吸泵功能判定氣體交換能力的判定撤機篩查試驗氣道閉合壓（P0.1）呼吸負荷的指標

呼吸功能指標病因已去除或正在去除；咳嗽有力，無過多氣道分泌物；無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；感染基本控制，體溫低于37℃；循環(huán)功能穩(wěn)定(心率≤110次/min,收縮壓90～160mmHg

)；呼吸泵功能穩(wěn)定；停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑;FiO2小于40%，血PaO2大于70mmHg，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。呼吸泵功能判定最大吸氣負壓＞20cmH2O；肺活量（VC）＞10～15ml/kg；潮氣量(TV)＞3～5ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量＜10L/min，呼吸頻率＜25次/min；自主呼吸時MV5～10L/min；每分鐘最大自主通氣量＞2×每分鐘靜息通氣量≥20L/min呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)(f/VT，RSBI)小于80，提示易于撤機；為80～105,需謹慎撤機；＞105則提示難于撤機；特異性為40%左右。出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機。氣體交換能力的判定撤機前PO2≥60mmHg(FiO2＜40%)，SaO2＞85％

；PO2/FiO2＞200；PCO2達基本正常范圍(30～50mmHg)或在患者達緩解期水平，撤機PCO2增高幅度＜10mmHg。FiO2100％時，PaO2＞300mmHg；D（A―a）O2

＜300mmHg。QS／QT＜15％。VD／VT＜0.55～0.6。撤機篩查試驗導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。氧合指標：PaO2/FiO2≥150～300mmHg，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25；對于COPD患者：pH＞7.30，F(xiàn)iO2＜0.35，PaO2＞50mmHg。血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug·kg-1·min-1)。有自主呼吸的能力。氣道閉合壓（P0.1）定義：吸氣后打開關(guān)閉氣道0.1s時的壓力，提供了關(guān)于呼吸中樞到終末吸氣肌這條生理鏈條的綜合信息，此指標反映呼吸中樞驅(qū)動力。氣道閉合壓（P0.1）≤4cmH2O為可預(yù)計撤機成功。P0.1增高原因：a、呼吸肌機械負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強；b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動。呼吸負荷的指標呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見原因：（1）氣道阻力；（2）肺順應(yīng)性；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：（1）WOBp<0.75J/L，脫機多能成功；（2）WOBp>0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，WOBp>1.25J/L是導(dǎo)致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷。WOBp的測定方法直接影響其準確性。在吸痰或更換人工氣道導(dǎo)管等暫短脫機過程中，病人所耐受的時間越來越大。SIMV模式，頻率減至1～2次/min仍能維持患者正常通氣。人工機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)，諸如呼吸頻率、潮氣量、E/I、送氣壓力等已在正常范圍，吸氧濃度在40%以下，特殊的通氣方式如PEEP等已經(jīng)停用。可以采用直接撤離，也可以采取分次或間斷撤離。有自主呼吸功能被證明有效：撤機前的準備工作控制疼痛、發(fā)熱、心律失常和感染；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意鎮(zhèn)靜劑和肌松劑對呼吸肌功能的影響；保證足夠的營養(yǎng)供應(yīng)；做好患者撤機前的精神準備；徹底清除呼吸道分泌物，吸入支氣管擴張劑降低氣道阻力，減少呼吸功。2.1常用的撤機模式SIMVPSVSIMV+PSVMMVCPAPBiPAP適用于呼吸衰竭的治療和撤機；如自主呼吸淺快，雖分鐘通氣量不減少，肺泡通氣仍不足。MMVBiPAP2.2撤機的技術(shù)方法1自主呼吸試驗

(SBT)

2有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣直接停機拔管34間歇停機法

自主呼吸試驗定義：

運用T管

或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間(30min～2h)的動態(tài)觀察，評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判斷撤機成功的可能性。目前較準確的預(yù)測撤機方法是3minSBT，包括3minT管試驗和CPAP、5cmH2OPSV試驗。SBT成功的客觀指標

√動脈血氣指標：FiO2＜0.40；SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；

√血流動力學(xué)指標穩(wěn)定：HR＜120～140次/min且HR改變＜20%，收縮壓＜180～200mmHg并＞90mmHg、血壓改變＜20%，不需用血管活性藥；

√呼吸:呼吸頻率≤30～35次/min，呼吸頻率改變≤50%。主觀臨床評估指標客觀標準精神狀態(tài)的改變出汗；呼吸做功增加①PaO2≤50～60mmHg

(FiO2≥0.5)或SaO2＜90%；②PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg；③pH＜7.32或pH降低≥0.07；④淺快呼吸指數(shù)＞105次/(min·L)；⑤f＞35次/min或增加≥50%；⑥心率＞140次/min，或心率減慢超過20%；⑦收縮壓＞180mmHg或增加＞20%或收縮壓＜90mmHg；⑧心律不齊。失敗當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT；SBT失敗通常發(fā)生在試驗開始后20分鐘內(nèi)，SBT30min和120min的成功率相似。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣

定義：是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達到拔管-撤機標準之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無創(chuàng)通氣，從而減少有創(chuàng)通氣治療時間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。

關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點。肺部感染控制窗:臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退。無創(chuàng)通氣(NIV)主要用于3類患者:不能耐受撤機試驗者；拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；常規(guī)撤機失敗者。拔管后仍需應(yīng)用NIV的患者不能認為是撤機成功。拔管后呼吸功能不全平均發(fā)生率為6.3%～17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。直接停機拔管適用于短期機械通氣病人，尤其是外科手術(shù)后病人。步驟:用負壓吸痰機氣管內(nèi)及口、鼻腔的分泌物抽吸干凈；放掉袖式氣囊的氣體,再抽吸氣道；從氣管插管直接供入3～5l/min流量的氧氣；嚴密觀察2～3h，如果未見患者呼吸加速、出汗、唇甲紫紺、脈搏加快等改變，復(fù)查血氣分析也無異常，即可拔除氣管插管。間歇停機法于早餐或午餐后停用機械通氣；抽吸干凈氣管內(nèi)及口鼻腔的分泌物；放掉袖式氣囊的氣體，抽吸干凈氣管內(nèi)的分泌物；讓患者在3～5l/min流量的氧氣供給下自由呼吸；每次停機時間0.5～2h，情況良好者，在嚴密觀察下可逐漸增至4h。以后再增加停機次數(shù)，縮短停機間隔時間至全白天停機，最后再增加晚上的間歇撤離,直至全天完全停用機械通氣時為止。脫離呼吸機≠拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管確認患者具備條件：①咳嗽、吞咽反射正常；②可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸；③無明顯發(fā)生舌后墜或喉水腫。進行評價：①氣道通暢程度的評價②氣道保護能力的評價

2.3拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時機氣道通暢程度的評價

方法：氣囊漏氣試驗漏氣量低

上氣道水腫狹窄處理：1.拔管前24h使用類固醇和(或)腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。2.出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或)腎上腺素〔也可用無創(chuàng)通氣和(或)氦氧混合氣〕治療，而不需重新插管。3.當(dāng)漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備(包括氣管切開設(shè)備)準備好。？分泌物結(jié)痂尋找原因氣道保護能力的評價

患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h次或更長)。

在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，具有較好的咳嗽能力時，預(yù)示可以拔管。成功標準主觀上無不適；無窘迫呼吸；循環(huán)穩(wěn)定；無酸中毒加重和低氧血癥。失敗判定呼吸窘迫、呼吸頻率＞30～35次/min；心率＞120次/min；出現(xiàn)高血壓，精神狀態(tài)改變?nèi)缭陝樱龊沟龋籗pO2＜90%，或低氧血癥；PaCO2明顯增加；動脈血pH＜7.25即確定為撤機失敗。撤機

2.4撤機成功與失敗再次使用機械通氣治療指征

f＞30次/min或較原基數(shù)增加10次/min；

TV＜250～300ml；？？？

PaCO2增加8mmHg（1.07kPa）伴有pH下降；

pH＜7.35？；PaO2＜60mmHg(8kPa)(吸氧條件下)；

SaO2<85%；

HR>110bpm或較原基數(shù)增加20bpm；心律：室性早搏>6bpm或連續(xù)3個或3個以上早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；

BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高或下降>2.67kPa(20mmHg)；收縮壓下降。2.5撤機過程的6個階段①急性呼吸衰竭的治療:從病因治療到及時給予機械通氣；②撤機開始時機的判斷，即臨床醫(yī)生認為可對患者開始撤機的時機；③每日測定相關(guān)生理學(xué)指標，評估撤機成功的可能性；④通過自主呼吸試驗(SBT)評估患者自主呼吸的能力；⑤拔除氣管插管；⑥對不能維持自主呼吸的患者重新插管。肺部感染，心功能不全，中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病。結(jié)構(gòu),代謝,藥物性因素導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。中樞疲勞，外周疲勞，代謝因素及能量供應(yīng)不足；腹脹。嚴重感染，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加；營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素；營養(yǎng)物質(zhì)攝入過度。與氣管插管，套管有關(guān)的并發(fā)癥；氣管導(dǎo)管阻塞；喉損傷和氣管粘膜損傷，出血；皮下氣腫。對心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭。呼吸肌無力；易合并感染，加重病情。恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機失敗的非呼吸因素。撤機困難神經(jīng)系統(tǒng)因素原發(fā)病未完全控制并發(fā)癥的多發(fā)呼吸肌疲勞和衰弱呼吸負荷呼吸功耗心血管因素機械通氣治療的并發(fā)癥

1234567心理障礙全身營養(yǎng)狀態(tài)差8解剖結(jié)構(gòu)異常有效治療原發(fā)病糾正高呼吸負荷重要臟器功能的維護和改善心理準備保持良好營養(yǎng)狀態(tài)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有機械通氣依賴傾向的病人，應(yīng)針對形成原因及時給予相應(yīng)處理撤機前準備對策撤離機械通氣的首要條件。原發(fā)疾病的治療和并發(fā)癥的控制，非但是避免機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，也是避免撤機困難的首要前提。當(dāng)病人一般狀態(tài)較好、感染控制、循環(huán)血壓平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、肌力良好、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，同時呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強、節(jié)律規(guī)整，吸痰等暫時分開呼吸機時無呼吸困難即可考慮撤機。保持氣道通暢，做好呼吸道的霧化、濕化工作；強調(diào)無菌操作，減少VAP的發(fā)生率；控制感染，合理選用有效抗菌藥物治療，減少無病原學(xué)診斷的經(jīng)驗性用藥，更忌濫用抗菌藥物。在撤機階段，可每日逐步減少潮氣量、呼吸頻率、