xxx市養老服務合同示范文本（2022機構版）XXX市市場監督管理局制定XXX市民政局制定XXX市養老服務行業協會使用說明1．本合同為示范文本，供養老機構、入住老年人和擔保人之間簽訂養老服務合同使用。當事人可以使用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。2．當事人可使用本示范文本電子版進行簽約。3．本示范文本所稱養老機構，是指經合法登記并向民政局備案，為老年人提供集中居住和照料護理服務的機構。4．當事人應當結合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，劃線處應當以文字形式填寫完整。5．當事人可以書面形式對本示范文本內容進行變更或者補充，但變更或者補充的內容不得減輕或者免除應當由養老機構承擔的責任。6．本合同相關條款遇法律法規、服務標準等調整的，按調整后的法律法規、服務標準等執行。7?本示范文本由xxx市市場監督管理局、xxx市民政局、xxx市養老服務行業協會共同制定。合同編號：xxx合同編號：xxx市養老服務合同（2022機構版）甲方（養老機構）： 乙方（入住老年人）： 丙方（擔保人）： 根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《XXX市老年人權益保障條例》《XXX市養老服務條例》及有關法律、法規的規定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。第一條服務內容甲方按照XXX市民政局統一制訂的XXX市養老機構服務分級相關要求對乙方身心狀況進行入院評估，確定乙方照護等級為 。根據照護等級，甲方向乙方提供相應基本服務，包括飲用水供應和用餐服務、睡眠照護服務、洗漱、修飾和洗浴服務等日常照護服務，用藥管理、導管護理、常用醫療護理等預防保健服務，清潔衛生、社交娛樂、心理/精神支持等服務。經協商一致，甲方可向乙方提供個性化服務、代辦服務和其他服務，具體約定服務如下：TOC\o"1-5"\h\z1．個性化服務內容： ，2．代辦服務內容： ，3．其他服務內容： 。第二條服務期限本合同服務期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中，試住期為 日，自 年 月 日起至 年 月 日止（原則上不超過30日）。第三條費用1．甲方向乙方收取：（1）基本服務費用： 元/月，包括床位費： 元/月，照料護理費： 元/月，按 支付，支付時間 ；（2）膳食費： __元/月，按 支付，支付時間___（3）個性化服務費： ，按 支付，支付時間__（4）代辦服務性收費： ，按 支付，支付時間__（5）其它費用： 費，_ ，按 支付，支付時間__2．試住期按以上標準，根據實際入住天數結算費用。第四條入住保證金1．自本合同簽訂之日起 日內，乙方向甲方支付入住保證金，金額為 元（原則上不超過月基本服務費用的四倍），甲方應當出具保證金收據。本合同終止后，甲方根據實際使用情況于 日內，向乙方無息返還入住保證金。2．入住保證金的用途為補足月費用、醫療費、違約金、賠償金及其它經乙方同意的甲方為乙方墊付的費用。3．乙方未按規定期限支付本合同第三條約定的費用超過 日的，經甲方書面催告仍不支付的，甲方有權將入住保證金的部分或全部直接抵付相應費用。入住保證金抵付后，乙方應在收到甲方付款通知后 日內，補足入住保證金。第五條甲方權利義務1．乙方出現機能進行性衰退、認知能力下降、精神異常導致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經丙方同意（緊急情況除外），甲方有權采取必要的安全保護措施。2．甲方向乙方提供符合有關國家、行業、地方標準和規范要求以及本合同約定的服務。3．甲方的收費標準和調整應遵守本市養老機構服務收費管理的相關規定。4．甲方定期組織所在地的醫療衛生機構為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報告、日常費用開支情況等信息在內的個人檔案資料。5．乙方需外出就醫的，甲方應及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產生的醫療費等相關費用由乙方承擔。6．自乙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品移交手續之日起，甲方應按衛生行政部門的規定及相關醫囑，提供相應的服務與管理。7．如出現傳染病相關疫情，甲方應根據疫情防控相關規定，做好院內疫情防控工作。8．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，甲方有權根據有關規定對乙方實施院內或院外隔離。9．甲方在入住保證金之外，一次性收取 個月基本服務費用作為預付款的，應向乙方出具風險提示函，書面告知可能存在的風險（原則上不超過6個月）。10．甲方暫停或終止經營，但合同尚未期滿終止的，甲方應與乙方或丙方協商，對乙方進行安置。第六條乙方權利義務1．乙方有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案資料，對自身的健康狀況、費用支出等享有知情權2．乙方享有人身、財產安全依法受保護的權利，乙方人格尊嚴應當受到尊重。3．乙方有優先續約權，可以在合同期滿30日前提出續約。4．乙方應當向甲方如實告知健康狀況、用藥情況及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件1）。5．如出現傳染病相關疫情，乙方應配合甲方根據疫情防控相關規定采取的疫情防控措施。6．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，應配合甲方根據有關規定實施的院內或院外隔離。7．乙方應當配合甲方的正常服務和管理，遵守甲方制定的規章制度。8．乙方應當按照本合同約定的費用、支付時間和支付方式向甲方支付費用。第七條丙方權利義務1．丙方有權探視乙方，有權對甲方的照護工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務和管理。2．乙方不能履行告知義務的，丙方應當向甲方如實告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件1）。3．乙方支付本合同約定的費用，丙方承擔連帶責任。4．乙方違反本合同約定或甲方制定的規章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙方向甲方或第三人承擔賠償責任，丙方承擔連帶責任。5．乙方需外出就醫的，丙方應當及時攜乙方到醫院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。6．乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間返院，丙方應配合甲方根據有關規定對乙方實施的院內或院外隔離，同時具有知情權。7．對甲方反映的乙方事宜，丙方應當配合甲方共同處理。第八條合同的變更1．甲方在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估。根據評估結果，需要調整乙方相應的照護等級服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》（1-3）（附件2）。2．乙方對評估結果有異議的，可自行向第三方評估機構申請復評，根據復評結果，仍需要調整乙方相應的照護等級、服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》（1-3）（附件2）。第九條合同的解除1．有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：（1）乙方逾期未補足入住保證金 日以上，經甲方書面催告，仍不補足的；（2）乙方出現精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財產安全的；（3）乙方連續請假外出超過 日（30日以上）；（4）乙方違反本合同第六條第4款、第7款或者丙方違反本合同第七條第2款之一的；（5）當事人不能就本合同第五條第1款或者當事人不能就本合同第八條第2款達成一致的；（6）乙方無法適應集體生活或出現其它乙方不適宜繼續入住的情況。2．有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：（1）甲方未按合同約定提供相應服務的；（2）當事人不能就本合同第五條第1款或者當事人不能就本合同第八條第2款達成一致的；3）乙方提前辦理出院或死亡的；4）乙方對甲方的服務不滿意或出現其它乙方認為不適宜繼續入住的情況。第十條違約責任1．甲方未按合同約定提供相應服務，給乙方造成損失的，甲方應當予以賠償。?乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應按逾期未付金額白 %。向甲方支付違約金。3．乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙方承擔相應的后果。4?乙方需外出就醫的，丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診而造成的后果，由丙方承擔。5?合同終止后，甲方逾期不返還入住保證金的，依法承擔違約責任。TOC\o"1-5"\h\z6?其他違約責任： 。第十一條其他約定1?外出約定： ；?委托發放外配藥品約定： ；?緊急聯系人約定： ；?其它約定： 。第十二條爭議解決方式本合同在履行過程中發生爭議，當事人可以協商解決。協商不成的，當事人可以選擇下列第 種方式：1?向 仲裁委員會申請仲裁。2?向人民法院提起訴訟。第十三條附則1?本合同未盡事宜，可以另行協商簽訂補充協議。本合同補充協議與本合同具有同等法律效力。2?本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。3?本合同自甲方蓋章，乙方、丙方簽名、蓋章或按指印之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執一份。本合同附件：1．《首次入住健康狀況說明》2．《變更事項確認表》(1-3)甲方（養老機構）：名稱： 統一社會信用代碼： 住所（址）： 郵編： 法定代表人： 聯系電話： 蓋章： 乙方（入住老年人）：姓名： 性別： 出生年月： 身份證號： 住所（址）：戶籍所在地： 郵編： 簽名/蓋章/按指印： 丙方（擔保人）：姓名： 性別： 出生年月： 與乙方關系： 聯系電話： 身份證號： 住所（址）：戶籍所在地： 郵編： 簽名/蓋章/按指印： 簽約日期： 年 月 日

乙方姓名性別出生年月入住部門床號照護等級評估日期丙方姓名與老人關系首次入住健康狀況說明既往疾病說明□慢性支氣管炎□肺氣腫□肺源性心臟病□支氣管哮喘、擴張□氣胸□慢性心衰□心律失常□高血壓□冠心病□心臟瓣膜病□心肌病□脈管炎□肺結核□消化道出血□胃潰瘍□結腸炎□膽囊炎□膽結石□肝炎□肝硬化□腎功能不全□腎炎□泌尿系統結石□前列腺炎□甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節）□糖尿病□骨質疏松□痛風□關節炎□紅斑狼瘡□貧血□腦出血□腦梗塞□帕金森氏綜合癥□重癥肌無力□癲癇□美尼爾氏綜合癥□認知障礙□抑郁癥□焦慮癥□腫瘤□白內障□青光眼□皮膚疾患以上共項其它疾病現有疾病說明□慢性支氣管炎□肺氣腫□肺源性心臟病□支氣管哮喘、擴張□氣胸□慢性心衰□心律失常□高血壓□冠心病□心臟瓣膜病□心肌病□脈管炎□肺結核□消化道出血□胃潰瘍□結腸炎□膽囊炎□膽結石□肝炎□肝硬化□腎功能不全□腎炎□泌尿系統結石□前列腺炎□甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節）□糖尿病□骨質疏松□痛風□關節炎□紅斑狼瘡□貧血□腦出血□腦梗塞□帕金森氏綜合癥□重癥肌無力□癲癇□美尼爾氏綜合癥□認知障礙□抑郁癥□焦慮癥□腫瘤□白內障□青光眼□皮膚疾患附件1以上共 項附件1其它疾病現服藥情況注：1.乙方申請入住時，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情況。2.在“□”內用“V”表示確認乙方患有的疾病。

附件2變更事項確認表（1）姓名性別出生年月入住區域床號照護等級（首次評估）評估日期照護等級（當前）評估日期（當前丿變更事項變更后的狀況變更后簽章照護等級甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年 月 日基本服務費用付費標準床位費：人民幣 元/月照料護理費：人民幣 元/月注：后續變更可另附表格變更事項確認表（2）姓名性別出生年月入住區域床號照護等級（首次評估）評估日期照護等級（當前、評估日期（—前丿變更事項變更后的狀況變更后簽章各類其他服務個性化服務內容：甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年 月 日個性化服務收費：代辦服務內容：代辦服務收費：其他服務內容：其他服務收費：注：后續變更可另附表格變更事項確認表（3）

姓名性別出生年月入住區域床號照護等級（