脫細胞異體修復術在多組分復合皮切除術中的應用

大面積深度燒傷、傷傷、痙攣和體腫瘤切除的患者傷口愈合通常需要大面積的中厚皮膚。皮膚供應不足，大面積的供皮區后牙痕一直是臨床醫生面臨的兩個問題。以往灼傷科和創傷外科醫師經常采用刃厚植皮,雖然由于供區損失小且可反復取皮,但刃厚植皮缺乏必要的真皮厚度,術后常有色澤差、彈性小和易收縮等缺點。近年來國內外學者都關注于復合皮移植的研究,即脫細胞真皮基質與自體刃厚皮片復合移植覆蓋灼傷創面。在此基礎上,對于大面積深度灼傷、外傷、攣縮瘢痕及體表腫瘤切除患者的創面,我們采用脫細胞異體真皮(acellularallogeneicdermis,ADM)和自體刃厚表皮復合移植來修復,取得了良好的效果?，F對我院收治的26例灼傷患者的34個創面進行療效分析。1對象和方法1.1皮膚缺損患者年齡分布2002年11月～2007年5月,上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整形外科收治的病例中選擇灼傷后瘢痕攣縮畸形、外傷性大面積皮膚缺損的患者26例,共34個創面,其中男性17例,女性9例;年齡3～46歲,平均(27.1±5.4)歲。其中腋部、肘部、手部、頸部、腘窩等關節功能部位瘢痕攣縮11例共16個創面。1.2材料表面所用材料為經國家正式批準臨床使用的ADM,由北京桀亞萊福生物技術有限責任公司生產。1.3方法1.3.1組織覆蓋覆蓋物患者全身麻醉,徹底切開松解術區攣縮的瘢痕組織,創面充分止血后,將已準備好的ADM按技術要求覆蓋于創面,邊緣間斷縫合固定;再用鼓式取皮機在體表灼傷瘢痕表面或已取皮部位瘢痕表面切取相應大小、厚0.2～0.3mm的整張瘢痕皮片或刃厚皮片,移植于ADM基質上,邊緣超出ADM2～3mm,間斷縫合固定。油紗布覆蓋創面后,多層敷料適度加壓包扎,妥善固定制動。術后7～10d打開敷料,檢查創面。1.3.2單次給藥后活檢區域小鼠血壓病術后10d創面愈合面積比率測量:創面愈合面積比率=創面愈合面積/創面總面積×100%(Image-proplus圖像分析軟件進行面積測量)。術前、術后6月治療區域瘢痕采用溫哥華尺度評價,通過對瘢痕區域的色素變化和毛細血管相關顏色、硬度及彈性以及瘢痕厚度分級評分,綜合評價瘢痕增生程度的國際公認標準;輕度為≤5分,重度為>5分。1.3.3組織檢查HE染色倒置相差顯微鏡下觀察表皮、基底膜形成、真皮層結構。HE染色偏光顯微鏡觀察Ⅰ型膠原形態及排列(×100)。1.3.4術后護理所有患者的創面均進行術后隨訪,隨訪時間為6～24月。2結果2.1植皮片的成活率本組26例患者34個創面中,除一個腋部創面因ADM下積血皮片部分壞死外,其余所植皮片均成活良好。術后隨訪最長24個月,患者術區外觀均平整,質地柔軟,皮膚彈性和收縮性好,無瘢痕增生,功能部位恢復良好。2.2手術愈合面積比率34個創面中平均愈合面積比率為(92.1±3.6)%,其中1例患者于術后10d愈合面積比率為73.6%,1例為50.2%,其余均≥90%;總創面愈合率為94.12%(圖1)。2.3術后6月評分34例創面術前瘢痕評分為(10.83±1.91)分,術后6月評分為(5.25±0.73)分,治療前后有顯著性差異(P=0.0046)。所有患者術后6月隨訪,移植區域皮膚存活良好,色澤、彈性、厚度、移動度良好。2.4真皮層結構形成HE染色倒置相差顯微鏡觀察顯示,表皮和基底膜形成,真皮層結構完整,炎性細胞浸潤少,膠原排列規則(圖2)。HE染色偏光顯微鏡觀察顯示,術后6月Ⅰ型膠原形態纖細、排列規則(圖3)。2.5植皮更新種方法固定受精神血壓adm時左肘部物質充患者,女,4歲。2003年7月開水灼傷全身,面積達35%,Ⅱ度以上灼傷為25%,即在當地醫院治療,術后創面瘢痕愈合,左側腋部及左肘部因瘢痕攣縮活動嚴重受限?；颊哂?005年3月及2005年9月兩次來我院就診,分別在全身麻醉下行左側腋部和左肘部瘢痕攣縮松解,ADM+自體薄皮(于左大腿切取厚約0.2mm的大張刃厚皮)進行創面移植,術后第10天植皮大部成活。隨訪12個月,術區平整光滑,膚色接近正常,觸之柔軟,皮膚彈性好,可捏起,功能明顯改善,左上肢外展可達150度,左肘部伸直,左大腿部供皮區創面無增生瘢痕形成(圖4)。3adm復合自體皮片移植的優點隨著現代醫學的發展,對于灼傷患者的治療取得了巨大進步,現在已經能使灼傷面積超過全身面積90%的患者得以存活,治療的關鍵在于如何實現創面迅速愈合。目前,常用的方法是自體表層皮片郵票狀移植,這種方法雖可以使創面安全、可靠地愈合,但后期常因瘢痕形成和所植皮片攣縮,在關節部位導致嚴重功能障礙。而瘢痕攣縮的程度與真皮成分的多少成反比。因此,國內外醫務工作者多年來一直在尋求真皮組織的替代物。由于脫細胞真皮基質具有同正常皮膚細胞外基質相似的成分、結構及生物學特性,所以,其作為真皮替代物的研究受到了相當的重視,有望成為解決臨床真皮來源的途徑之一。脫細胞真皮基質根據制備材料的來源不同分為同種異體真皮基質與異種真皮基質兩種。同種異體真皮基質的制備材料為人類尸體皮膚,異種真皮基質主要來源于豬的皮膚。脫細胞真皮基質是采用物理或化學的方法去除異體或異種皮中含有抗原成分的表皮層和真皮細胞成分,保留正常的膠原三維結構及基底膜,從而避免了移植后的免疫排斥反應。其主要優點有:脫細胞真皮基質的結構類似于人體內真皮基質,抗原性小,無毒性;可抵抗創面膠原酶的消化;植入后有新生血管和成纖維細胞生長,具有生機和活力;吸收少,柔軟,手感好,是一種良好的生物支架材料。國外學者曾比較了用單純斷層皮片及異種、異體脫細胞真皮基質復合斷層皮片覆蓋灼傷后深度創面的收縮情況,創面收縮程度由大到小依此為斷層皮片、異種真皮基質復合斷層皮片、異體脫細胞真皮基質復合斷層皮片。因此,目前臨床使用較多的是ADM復合自體薄層皮片移植。該法分為一步法與二步法。一步法是指在移植脫細胞真皮基質的同時移植自體薄層皮片;兩步法是指待首先移植的脫細胞真皮基質血管化后,再在其表層移植自體薄層皮片。但近年來這兩種方法的比較實驗證明,兩者的臨床效果無顯著性差異。由于一步法簡便易行,一次手術即可重建表皮與真皮,并且臨床愈合期相對于二步法短,患者痛苦少,所以多數學者傾向該方法。近年來,在手足等重要的關節功能部位,脫細胞真皮基質在應用上也取得了令人滿意的臨床修復效果。以往,對于大面積灼傷患者愈后繼發的瘢痕攣縮和功能障礙,我們一般采用自體中厚或全厚皮片移植及自體皮瓣轉移來修復創面。大面積灼傷患者全身被瘢痕組織覆蓋,缺乏正常的供皮區皮膚,使傳統的方法難以實施。脫細胞真皮基質的出現解決了這一難題,提供了良好的異體真皮支架。但ADM復合自體皮片移植仍需要大量的自體皮片覆蓋創面,對于大面積灼傷,皮源極其匱乏的病人似難以推廣應用?；谶@點,我們“廢物利用,就地取材”,用“一步法”ADM復合自體瘢痕薄皮移植修復關節等重要部位的功能區創面,術后創面收縮輕,外觀平整,質地柔軟,功能良好,而且供皮區損傷小,恢復快,無瘢痕增生,可多次取皮,極大地節省了皮源,為全身灼傷患者多次手術修復多處功能障礙提供了可能和條件。隨著組織工程技術的發展,應用表皮細胞培養技術,結合ADM移植,也可以解決大面積灼傷患者皮膚來源不足的問題。然而在目前大規?？焖俦砥ぜ毎囵B方法尚不成熟的情況下,此法在臨床上的廣泛應用尚有一定距離,也是將來的發展方向之一。ADM與自體瘢痕薄皮或刃厚表皮復合移植失敗的原因與以下因素有關:①感染:任何原因導致的感染,均會造成真皮支架的降解,引起全部或部分皮片壞死;②血腫:創基產生血腫,造成真皮支架浮動,皮片壞死;③真皮支架固定不良,產生移動;④真皮支架移植后保護欠妥,使支架干枯;⑤自體瘢痕皮片取皮過厚;⑥復合移植后第一次拆除包扎敷料不慎,使成活的自體表皮與支架分離。我們認為,充分止血、防止感染和良好固定