宮腔鏡下取環鉗在取環失敗后的臨床應用

宮內節育器（iud）是一種安全、有效、簡單、經濟、可逆的避孕工具。這是中國女性最重要的避孕措施。目前，約70%的女性選擇iud作為避孕方法，占世界iud避孕規則總數的80%。隨著IUD的廣泛使用,取環失敗的幾率也大大增加,給患者帶來一定的生理、心理及經濟負擔。我們自2004年10月～2009年10月期間收治本院門診和下級醫院轉送的取器失敗者108例,采用宮腔鏡下取環鉗取環效果滿意,現報告如下。1數據和方法1.1患者性別、年齡及體育器放置時間108例患者均為本院門診或下級醫院轉入的取環失敗病例,其中取環失敗3次及以上為2例,2次為10例,余者均為1次。年齡23～75歲,平均46.07歲,絕經后患者50例,其中絕經超過10年者17例。宮內節育器放置時間3個月～38年,平均上環時間16.63年,其中超過20年44例。所有患者術前均經B超檢查,證實IUD在宮內。1.2方法1.2.1術前準備詢問病史;排除生殖道炎癥;取環失敗后間隔1個月或下次月經干凈3～5d后取環;術前2～4h口服或陰道放置米索前列醇600μg。1.2.2手術設備日本Olympus4.5mm直徑硬質型診斷性宮腔鏡,上海計劃生育研究所研制的取環鉗。1.2.3宮腔鏡檢查宮腔內壓力保持在100mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速為260ml/min,膨宮介質用5%葡萄糖注射液。取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾,用長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管1～2min,常規進行宮腔鏡檢查:了解子宮腔形態、有無子宮縱隔、有無宮頸、宮腔粘連、有無子宮肌瘤、子宮內膜息肉等病變;看清IUD類型、位置、與宮腔的關系、嵌頓或斷裂情況。定位后用取環鉗鉗夾取出IUD。宮腔鏡再次檢查,了解有無殘留環、出血或損傷。殘留環取出后常規行X線檢查,排除再次殘留可能。術后常規口服抗生素預防感染,必要時止血。2表血量uid108例取環失敗患者IUD均在宮腔鏡定位下取環鉗一次性取出,成功率為100%,手術時間3～20min,平均手術時間8min21s,術中出血量2～15ml,平均出血量5.5ml。其中IUD嵌頓27例,殘留16例,異位7例,IUD尾絲脫落或進入宮腔11例,宮頸或宮腔黏連7例,黏膜下肌瘤8例,子宮內膜息肉5例,宮頸肌瘤4例,宮頸息肉12例。術中無子宮穿孔、水中毒及大出血。108例患者均在術后1月隨診,無一例發熱、腹痛,治愈率達100%。3討論3.1取環失敗患者IUD取出失敗是一種計劃生育長效避孕措施中常見的并發癥,其發生主要原因有:①激素水平影響。絕經期或絕經后婦女由于卵巢功能衰退,體內雌激素分泌下降,子宮頸萎縮、穹隆消失、宮腔變小,易造成宮頸擴張困難、IUD嵌頓,以致取環失敗。本組患者中絕經后患者50例,其中絕經超過10年者17例,宮頸萎縮、穹隆消失者29例,宮腔深度<6cm的11例。②宮腔內病變。本組患者中宮內占位性病變13例,其中有5例節育器套于黏膜下子宮肌瘤上,導致宮腔扭曲變形、狹窄,使IUD異位、嵌頓、變形甚至斷裂,增加取環難度,造成取IUD、時探測宮腔環感不清,而導致取環失敗。③IUD尾絲脫落或進入宮腔。IUD尾絲脫落或進入宮腔用傳統的取環鉤取多難以奏效,且金屬感不強,勾取多失敗,即使鉗取,普通止血鉗鉗身長度有限,往往不能達到宮腔底部以致失敗。④取器時間選擇不當。本組患者中上環時間超過20年就有44例,遠遠超過上環時效,節育環老化,移位,取環時斷裂,造成取環困難。3.2出血量的治療①宮腔鏡可直視宮腔,直接觀察IUD,特別對斷裂、殘留、短小的或微小的金屬節育器,具有定位準確,能直視下分辨節育器與子宮壁的關系,便于手術操作,明顯縮短手術時間,避免了取環的盲目性,使宮壁損傷減少,減少了出血量,即降低了手術風險又減輕了患者的痛苦。同時還可及時發現宮腔內病變,予以治療。在取環過程中發現宮頸或宮腔黏連7例、黏膜下肌瘤8例、子宮內膜息肉5例、宮頸肌瘤4例、宮頸息肉12例,均及時治療,效果滿意。②取環器鉗身粗細均勻,直徑4mm,可不需擴宮直接進入宮腔,對宮頸無明顯損傷和牽拉。對于宮頸內口過緊或宮頸輕度粘連取環鉗可以分離宮頸而達到擴宮,使取環順利通暢而減少出血,降低受術者的痛苦。③取環鉗呈弧形,正好與宮頸和宮體形成的夾角相適應,鉗身足夠長,前臂長10cm,可直接伸到宮底。取環鉗頭圓、鈍滑,不易造成子宮穿孔及損傷臟器。④取環鉗頂端長約2cm,有齒,便于鉗夾節育器,特別適合斷裂、殘留、部分嵌頓宮內節育器的取出。3.3環鉗uid①術前2～4h口服或陰道放置米索前列醇600μg(米索前列醇是一種新型的口服PGE1的衍生物,可刺激宮頸組織釋放多種蛋白酶,加速裂解宮頸膠原,軟化宮頸,具有良好的宮頸擴張作用),有利于術中陰道松弛,宮頸變軟,進入宮頸口順利,減少取環時的痛苦。②遇到IUD取出困難者,應在宮腔鏡下明確IUD與子宮壁的關系,不應過于輕率盲目反復操作,更不應強行牽拉扭轉,以免造成意外損傷或IUD斷裂。③取環鉗鉗夾住IUD的游離端后,向外牽引的力量應持續平穩,牽引方向需與嵌入子宮壁的IUD縱軸一致,以免造成鉗取過程中再次斷裂。綜上所述,宮腔鏡定位下取環