孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村調(diào)查對象：死亡者家屬或知情者1．該孕產(chǎn)婦孕期情況：（可多項選擇）A是否合并內(nèi)外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B是否伴發(fā)病理產(chǎn)科（①是②否）如是，注明疾病C是否為高危妊娠（①是②否）D本次懷孕如進行過產(chǎn)前檢查，檢查地點及次數(shù)①村衛(wèi)生室次②鄉(xiāng)衛(wèi)生院次③縣級次④市級次⑤省級次2.孕期是否出現(xiàn)不適癥狀：（1）是（2）否A如果是，請選項（可多項選擇）：①腹痛②陰道出血③面部水腫④面色蒼白⑤心慌氣短（干活時加重）⑥視物不清、頭暈頭痛⑦抽搐⑧皮膚眼/結(jié)膜黃染⑨發(fā)燒⑩陰道分泌物異常B上述癥狀持續(xù)的時間：癥狀持續(xù)時間3．如該孕產(chǎn)婦為高危妊娠，醫(yī)生是否對其進行了治療：A是B否該孕產(chǎn)婦是否配合醫(yī)生治療：A是B否治療效果：A好轉(zhuǎn)B減輕C無變化D加重接受過哪些處理？（化驗檢查、藥物治療、轉(zhuǎn)診等）該孕產(chǎn)婦是否患有醫(yī)生認為不宜繼續(xù)妊娠的某種疾病：A是（注明疾病）B否B．醫(yī)生是否建議及早終止妊娠：A是B否如是，該孕產(chǎn)婦為什么不接受醫(yī)生的建議：（單項選擇）①非常想要小孩，寧愿冒風險②醫(yī)生言過其實，不相信③已經(jīng)太晚了④其他（注明）5．分娩情況A產(chǎn)程持續(xù)時間（從規(guī)律宮縮到胎兒娩出）：小時分B胎盤是否娩出（1）是（2）否C胎兒娩出到胎盤娩出持續(xù)時間：小時分D嬰兒是否存活（1）是（2）否E嬰兒性別：（1）男（2）女（3）不詳6．該產(chǎn)婦分娩后42天內(nèi)出現(xiàn)過異常情況嗎？A有B無（如有，注明疾病）發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦臨死前異常后，請醫(yī)生診治了嗎？（可多項選擇）A是（①村醫(yī)②鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生③縣級醫(yī)院醫(yī)生④省級醫(yī)院醫(yī)生）B否8．醫(yī)生是否勸其住院或轉(zhuǎn)院治療：A是（家人是否同意：①是②否）B否9．如果沒有住院或請醫(yī)生診治，主要原因是什么（單項選擇）A不愿離開家B沒有用處，她快死了C擔心費用，付不起D擔心醫(yī)療服務，不知道是否有幫助E因計劃外生育，不敢去醫(yī)院F路途遠，無交通工具G沒想到病情那么嚴重，未引起重視H聽信所謂有經(jīng)驗人的“指教”I其他（請注明）10．為什么在家里分娩？（單項選擇）A無錢去醫(yī)院（或想省錢）B這里都是在家分娩，自己人處理C到最近鄉(xiāng)衛(wèi)生院太遠D缺少交通工具E因計劃外生育，不敢去醫(yī)院F分娩太快，來不及去醫(yī)院11．在家里分娩，請誰接生的？（單項選擇）A醫(yī)院醫(yī)生（①鄉(xiāng)②縣③市④省）B村接生員C其他曾接過生的人D家人E自己12．該村接生員已接生年，取得接生許可證年13．當接生員不能處理該孕產(chǎn)婦發(fā)生的異常情況時，是否讓其及時轉(zhuǎn)院？A是B否14．如果在家中死亡，家人發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到死亡有多長時間天小時15．如果在家中死亡，死亡前的主要癥狀和體征有哪些？癥狀或體征：①面部水腫②心慌氣短③呼吸困難④抽搐⑤皮膚眼/結(jié)膜黃染⑥腹部持續(xù)疼痛⑦腹部突發(fā)撕裂樣疼痛⑧陰道出血（浸透衣服或被褥）⑨發(fā)熱⑩其他異常情況（注明）轉(zhuǎn)診經(jīng)過16.該孕產(chǎn)婦是否轉(zhuǎn)過院A是B否17．從發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到?jīng)Q定住院或轉(zhuǎn)院有天小時，共轉(zhuǎn)過次？18．從家到轉(zhuǎn)診醫(yī)院或就診醫(yī)院路程公里；找交通工具用小時分鐘找到？用什么交通工具：A汽車B拖拉機C摩托車D自行車E牛拉車F擔架E其他從家到轉(zhuǎn)診或就診醫(yī)院路途花小時分鐘19．原就診醫(yī)院如不能處治，是否讓其及時轉(zhuǎn)院：A是B否在第一就診醫(yī)院停留時間小時分鐘，轉(zhuǎn)院途中用小時分鐘，如曾轉(zhuǎn)院兩次者，在第二就診醫(yī)院停留時間小時分鐘，第二次轉(zhuǎn)院途中用小時分鐘20．為什么進行二次轉(zhuǎn)院？A原就診醫(yī)院（①鄉(xiāng)級②縣級）無產(chǎn)科醫(yī)生B雖有產(chǎn)科醫(yī)生，但病情太重，處理不下來C原就診醫(yī)院（①鄉(xiāng)級②縣級）無血源，在該孕產(chǎn)婦到院后1小時內(nèi)也不能組織血源。D該孕產(chǎn)婦需（①剖宮產(chǎn)②子宮切除③宮外孕④外科）手術(shù)治療，原就診醫(yī)院（①鄉(xiāng)級②縣級）不具備手術(shù)設(shè)施及技術(shù)E原就診醫(yī)院（①鄉(xiāng)級②縣級）缺少必需的藥品及器械F轉(zhuǎn)入前治療經(jīng)過（主要填寫疾病的進展和相應的治療過程）日期/時間臨床主要表現(xiàn)輔助檢查及結(jié)果用藥名稱、劑量、用藥持續(xù)時間21．轉(zhuǎn)院前該孕產(chǎn)婦血壓/脈搏呼吸病情：A輕B中C重22、轉(zhuǎn)院是否得到社區(qū)或其他人的幫助？（1）是（2）否入院經(jīng)過（調(diào)查對象：負責診治的醫(yī)生或查閱病歷）23.入院日期及時間：年月日時分24．入院診斷：25、該孕產(chǎn)婦在分娩發(fā)作前或發(fā)作后住院的：A發(fā)作前B發(fā)作后26．轉(zhuǎn)或入最后的醫(yī)院時，該孕產(chǎn)婦血壓/mmHg脈搏次/分呼吸次/分27．待產(chǎn)期間是否得到醫(yī)生的監(jiān)護：A是B否有無待產(chǎn)記錄：A有B無28．該孕產(chǎn)婦是否需剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)治療：A是B否剖宮產(chǎn)指征①②③該院有無足夠的技術(shù)或經(jīng)驗實施手術(shù)：A有B無手術(shù)是否及時：A是B否該院平均每年做剖宮產(chǎn)手術(shù)例29．該醫(yī)院處理產(chǎn)科大出血，能否提供血源：A能（該失血孕產(chǎn)婦是否得到及時輸血：①是②否）B不能如不能，有無交通工具在1小時內(nèi)將該孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到有血源的醫(yī)療機構(gòu)：A有B無30．該孕產(chǎn)婦分娩或手術(shù)后24小時內(nèi)是否得到醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護：A是B否31．醫(yī)院對該孕產(chǎn)婦的診斷是否正確？A是B否處理是否正確：A是B否處理是否及時：A是B否32．在醫(yī)院治療經(jīng)過（主要填寫疾病的進展和相應的治療過程）日期/時間臨床主要表現(xiàn)輔助檢查及結(jié)果用藥名稱、劑量、用藥持續(xù)時間33．你認為醫(yī)院在處治該孕產(chǎn)婦時，有什么延誤的地方？（請簡要總結(jié)）ABC34．如該孕產(chǎn)婦放棄治療，自動出院，為什么？（單項選擇）A醫(yī)生告之無治愈希望B自認為無治愈希望C無錢D醫(yī)院拒絕治療35．調(diào)查結(jié)論（州市級專家評審意見）決定就診的延誤：A是B否；如是，依據(jù)交通的延誤：A是B否；如是，依據(jù)醫(yī)療處理的延誤：A是B否；如是，依據(jù)醫(yī)療處理延誤為：A村級接生員（可多項選擇）B鄉(xiāng)衛(wèi)生院C縣級醫(yī)院D省級醫(yī)院E計劃生育指導站若該例孕產(chǎn)婦死亡是不可避免的，依據(jù)填寫說明一、填寫的注意事項及要求：1．孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷是對孕產(chǎn)婦死亡報告卡的補充，這兩個報告卡須在孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查時同時填寫。2．兩個報告卡均要求區(qū)縣級或以上的醫(yī)師填寫。3．孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷和孕產(chǎn)婦死亡報告卡均應由省級專家評審后，報全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室。孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷的調(diào)查結(jié)論由省級專家完成。4．填寫孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷應盡量客觀，力求反映死者的真實情況。5．如所調(diào)查的孕產(chǎn)婦死亡病例無調(diào)查附卷中的某項目，可跳過該項。如對在醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦可跳過附卷中的第10、11、12、13等項目。6．如某項目后有括號，請在括號內(nèi)再選擇。二、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷具體項目填寫說明1．病理產(chǎn)科：自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠等。2．高危妊娠：按高危妊娠管理評分方法被診斷為高危妊娠者。3．接生員：經(jīng)過鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以上的衛(wèi)生院或醫(yī)院培訓，取得了當?shù)匦l(wèi)生行政部門頒發(fā)的接生許可證。4．待產(chǎn)監(jiān)護：自分娩發(fā)作到胎兒娩出期間，醫(yī)護人員對孕婦、胎兒及產(chǎn)程進展情況的觀察和治療。5．第33條：由調(diào)查醫(yī)師根據(jù)該死亡病例的全面調(diào)查情況進行簡要總結(jié)。6．就診延誤：該孕產(chǎn)婦或家屬做出請醫(yī)生或到醫(yī)院就診的決定太晚或根本沒有就醫(yī)愿望而使病情延誤，失去治療時機。7