高血壓診治的進展與實踐

內容提要概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會心腦腎損害和心血管疾病不同原因各種疾病高血壓

HYPERTENSIONOLOGY(1993)

高血壓的研究有100余年的歷程，我們認識到高血壓是心血管病的主要危險因素，合理充分的降低血壓是防治心血管疾病的根本。除了高血壓以外，糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等也是心血管病的主要危險因素；根據血壓水平、心血管病危險因素和心血管疾病，對病人進行危險度分層并決定治療。概述三大高血壓治療指南的精神

和循證醫學證據

心血管疾病的危險因素

用于危險性分層的危險因素

收縮壓和舒張壓的水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl）糖尿病早發心血管疾病家族史(發病年齡男<55歲,女<65歲)腹部肥胖C-反應蛋白≥1mg/dl1999年我國高血壓的定義和分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）理想血壓<120 <80正常血壓<130<85正常高限血壓130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90亞組:臨界收縮期高血壓140-149<902003年歐洲高血壓協會--歐洲心臟協會高血壓治療指南血壓分級

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）理想血壓<120 <80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90

1999年我國高血壓

危險程度分層

血壓

其它危險因素和病史1級2級3級Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或高危高危極高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ心血管疾病極高危極高危極高危收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +010020030040050060070080046210459708326每千人8年發病可能性多重危險因素與心血管危險具有里程碑意義的抗高血壓藥物

心、腦、腎保護的循證醫學證據StrokeriskreductioninPROGRESS0-10-20-30-40-50-60-70RelativeRiskReduction(%)TotalstrokeIschemicstrokeHemorrhagicstrokeFatalstroke-28-24-50-16PROGRESSBoschJ,etal.BMJ.Inpress.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.AIPRI:BaselinePrognosticFactorsandReductionofRiskforProgressiveRenalInsufficiencywithACEI≤1gm>1to<3gm≥3gm24-HrUrineProteinExcretion>45ml/min≤45ml/minCreatinineClearance71%46%31%53%66%MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945.ALLHAT研究入選標準基于目前治療狀況和測量的血壓未治療患者:根據JNCV未考慮糖尿病治療目標接受治療患者:撤掉入選前所服的降壓藥物不會導致危險血壓年齡≥55歲輕中度高血壓：140–180/90–110mmHg至少有下列一種心血管疾病或危險因素：陳舊心梗或腦卒中血管重建術史其它已知的動脈粥樣硬化性心血管疾病2型糖尿病吸煙低HDL-C左室肥厚隨訪住院終點：研究者的報告，死亡證明及出院總結死亡終點：臨床報告、數據庫（醫學救護中心、退伍軍人事務部、國家死亡檢索、社會安全部）及死亡證明心梗和腦卒中終點的審核:

隨機抽取10%發生心梗或腦卒中患者的詳細資料（主要終點符合率為90%）100%心電圖在中心實驗室閱讀015014514013513012345609085807570123456隨訪(年)隨訪(年)平均收縮壓平均收縮壓mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平賴諾譜利

隨訪期間每年收縮壓和舒張壓的情況與氯噻酮組相比，氨氯地平組收縮壓高0.8mmHg(P=0.03)，賴諾普利組高2mmHg(P<0.001)；氨氯地平組舒張壓低0.8mmHg(P<0.001)。賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg，在黑人高4mmHg。0201684123456事件發生時間（年）氯噻酮氨氯地平賴諾譜利各治療組主要終點（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異712氯噻酮氨氯地平賴諾譜利有風險病人數15255904890541447785768535138208218812313102784377111136268246662634038703832295618781770209215195累積事件率（%）總死亡率

氯噻酮氨氯地平賴諾普利15255904890541493388478853145648654861214077839183181248074427382718543124304352321012121428217144有風險病人數目1氯噻酮氨氯地平賴諾普利2345651015202507累積事件發生率事件發生時間（率）30腦卒中

1氯噻酮賴諾普利氨氯地平2345624681007累積事件發生率事件發生時間（率）氯噻酮氨氯地平賴諾普利15255904890541451586178543139348271817213309794977841157069376765638538453891321718131828567506949有風險病人數目冠心病聯合終點1氯噻酮氨氯地平賴諾普利2345610203007累積事件發生率事件發生時間（率）氯噻酮氨氯地平賴諾普利15255904890541421184288347133207940778912415742272641058763576207580435123461269816721622187142170有風險病人數目心血管病聯合終點1氯噻酮氨氯地平賴諾普利2345610305007累積事件發生率事件發生時間（率）氯噻酮氨氯地平賴諾普利1525590489054137528118796212594745172591151768376631964357245560516730493011236214111375288153139有風險病人數目2040心力衰竭（次要終點的組成部分）1氯噻酮氨氯地平賴諾普利23456391507累積事件發生率事件發生時間（率）氯噻酮氨氯地平賴諾普利15255904890541452885358496138988185809613224780176891151167856698636937753789301617801837384210313有風險病人數目612住院和致死性心力衰竭1氯噻酮氨氯地平賴諾普利23456391507累積事件發生率事件發生時間（率）氯噻酮氨氯地平賴諾普利15255904890541455685798538139628251816913312788477801160668666768644338333895313018211894396216322有風險病人數目612正是由于許多臨床試驗的證實引導了指南的修訂，在2003年最新頒布的二大指南中體現了這個問題！2003年歐洲高血壓協會—歐洲心臟協會

高血壓治療指南危險度分層

其它危險因素和病史正常高值1級2級3級

無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素或中危高危高危高危極高危靶器官損害或糖尿病心血管疾病高危極高危極高危極高危極高危JNC7血壓的分類

收縮壓舒張壓初始藥物治療(mmHg)(mmHg)無強適應癥有強適應癥+正常<120和〈80無使用降壓藥指征根據強適應癥選藥高血壓前期120-139或80-891期高血壓140-159或90-99多數考慮用塞嗪類據強適應癥選藥 利尿劑；可考慮若需要可選用其他降壓ACEI、ARB、B藥（利尿劑、ACEI、受體阻滯劑、CCBARB、B受體阻滯劑、或聯合使用CCB）2期高血壓≥160≥100多數需2種藥聯合根據強適應癥選藥，若使用（通常為噻嗪需要可選用其他降壓藥類利尿劑+ACEI或（利尿劑、ACEI、ARBARB或B受體阻制劑、B受體阻制劑、CCB）或CCB）

內容提要概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會高血壓診斷的具體內容①確定高血壓(強調多測血壓)②查找分析高血壓原因③發現心血管危險因素簇④評價心腦腎結構和功能情況

臨床表現高血壓分五大類癥狀①高血壓本身的癥狀②繼發性高血壓各原發疾病的癥狀③靶器官損害和心血管疾病的癥狀④心血管危險因素簇的癥狀⑤其它