第六章病例對照研究

Case-controlstudy

基本原理：

以現在確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病的人作為對照，收集既往某個或某些危險因素的暴露情況，并比較兩組調查對象各因素的暴露比例是否有差異。

病例對照研究是從某種要研究的疾病出發，去探討可能的病因，從時間上是回顧性的，所以又稱為回顧性研究（Retrospectivestudy）。第一節、病例對照研究的基本原理

經統計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在著統計學上的關聯，但不一定是因果聯系！！！

因為病例對照研究開始時，疾病已經發生，通過回憶過去的暴露情況來確定所研究的暴露因素與疾病之間是否存在關聯，只能就是否具有統計學意義作出判斷。ModelofStudyDesignabcdStudyobjectControlsCasesExposureNon-exposureExposureNon-exposurePresentPastPassiveSmoking&BreastCancer（1）CohortstudyPassiveSmoking&BreastCancer（2）Casecontrolstudy屬于觀察法；設置對照組；由果及因；回顧性研究；分析的是暴露水平二、病例對照研究的特點:三、病例對照研究的用途:廣泛探索疾病發生的影響因素評價防治措施效果和預后研究健康狀態等事件發生的影響因素臨床療效影響因素的研究第二節、病例對照研究的設計與實施（－）復習文獻，提出假設

查閱現已知的或現已有線索（可能的、可疑的）的危險因素或暴露因素。

目前對此問題研究的現況及其進展。對該病病因已了解了些什么，其發展階段如何？

前人研究此問題時所用的方法（包括方法的細節、如病例及對照如何選擇等）是什么？目前還有什么問題？

根據自己或別人的經驗和該病的自然史、已知的影響因素等，在研究之前提出一個病因假設。一、研究步驟（二）提出研究計劃或設計1.首先要明確研究的目的及理由。2.本研究預備達到上述目的，所需要的數據是什么。3.病例組及對照組的來源及選擇方法、確定病例及對照的標準。4.調查病例與對照的時間、地點、方法5.樣本含量的估計6.設計調查表7.其他問題，包括協助問題、完成時間、資料分析等。二、病例和對照的選擇

★病例的選擇

FromhospitalsFrompopulationsorcommunities優點：診斷正確、獲取方便、對象合作、信息較可靠缺點：入院率偏倚、代表性差普查或抽樣調查資料疾病監測資料疾病登記報告系統生命統計系統（死亡登記）優點：代表性強缺點：不易獲得（1）對疾病的規定：①盡量采用國際通用或國內統一的診斷標準，以便于與他人的工作比較。②需要自訂標準時，注意均衡診斷標準的假陽性率及假陰性率的高低，寬嚴適度。如有定量指標時，一般要求診斷標準落在病人與非病人分布曲線的交叉點上。（2）對病例其它特征的規定；如性別、年齡、民族等。其目的是控制外部因素即非研究因素，以增強兩組的可比性。在選擇病例時有三種不同的情況，即新發病例、現患病例與死亡病例。

舉例

★對照的選擇1、對照最好是全人群的一個無偏樣本；或者是產生病例的源人群（sourcepopulation）中全體未患該病者的一個隨機樣本。2、對照一定是未患所研究的疾病，如有可能，應盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾病。3、對照可為不健康者，但所患疾病病因不應與所研究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其它因素的均衡性。5、無應答者事先要有統一合理的更換辦法，慎重處理。

實際工作中的對照來源主要有：（1）同一或多個醫療機構中診斷的其他病例；（2）病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區內的健康人或非該病病例；（3）社會團體人群中的非該病病例或健康人；（4）社區人口中的非病例或健康人群；（5）病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事等。

病例對照研究的設計種類（1）成組病例-對照研究（病例與對照不匹配）在設計所規定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象，一般對照數目應等于或多于病例人數。此外沒有其它任何限制與規定。（2）匹配的病例-對照研究（病例與對照匹配）

又稱配比（matching），即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對兩組進行比較時排除混雜因素的干擾。舉例：暴露因素---鈣拮抗劑

疾病---Alzheimer's病匹配分為成組匹配與個體匹配

①成組匹配（categorymatching）或頻數匹配（frequencymatching）:匹配的因素所占的比例，在對照組與在病例組一致。

②個體匹配（individualmatching）:以病例和對照的個體為單位進行匹配叫個體匹配。1:1,1:4

③配比的目的：提高統計學效率；

控制混雜因素的作用。④配比過度（overmatching）：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結果反而降低了研究效率，這種情況稱為配比過度。

匹配的特征或變量必須是已知的混雜因子，或有充分的理由懷疑為混雜因子，否則不應匹配！混雜因素：是指研究之外的因素、既和研究的疾病有聯系（本身必須是危險因素），又和研究的暴露有聯系的因素。如年齡、性別是最常見的混雜因素。如果是混雜因素必須具備以下三個特征：

①必須是研究疾病的危險因素；

②必須與所研究的暴露因素存在統計學聯系；

③不應是暴露因素與疾病因果鏈中的一個中間環節。

對照匹配的選擇

(1)如果研究目的是廣泛地探索疾病的危險因子，可以采用不匹配或頻數匹配的方法。

(2)根據提供研究用的病例的數量。如果所研究的是罕見病，或所能得到的符合規定的病例數很少時，例如10～20例，則選擇個體匹配方法。

(3)以較小的樣本獲得較高的檢驗效率，采用個體配比設計。

如1:R（或1:M）的匹配方法，R值越大效率越高。一般來講，1:1配對的效率為1，1:2時為1.3，1:3時為1.5，1:4時為1.6，隨著R值的增加效率也在增加，但增加的越來越少，而工作量卻增大了。(4)選擇兄弟姐妹、同事、鄰居做對照，只能用個體匹配。(5)研究中如果混雜因素不明，則不必配比。病例對照研究的衍生類型1、巢式病例對照研究（nestedcasecontrolstudy）2、單純病例研究（caseonlystudyorcaseseriesstudy）3、病例-隊列研究（case-cohortstudy）三、樣本含量的估計

決定因素：1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例。比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對危險度（RR）或OR。可通過既往研究或查閱文獻獲得。RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯誤α。α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→樣本量↑。Frequencymatchingdesignα＝0.05，Zα＝1.96β＝0.10,Zβ＝1.28p0＝Expectedfrequencyofexposureincontrolgroupq0=1－p0p1＝ExpectedfrequencyofexposureincasegroupNcase＝NcontrolNcase:Ncontrol=1:cNcase≠NcontrolIndividualmatchingdesign（1：1）

需要注意的是：首先，所估計的樣本含量并非絕對精確的數值，因為樣本含量的估計是有條件的，而這些條件并非是一成不變的。

其次，應當糾正樣本量越大越好的錯誤看法。樣本量過大，常會影響調查工作的質量，增加負擔、費用。

因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規定：調查前有明確的規定。因素的收集和測量：病例組與對照組的調查項目相同。最好有記錄或材料作依據。

盡量采用定量或半定量的指標更好。

四、資料的來源和收集

資料收集方法（1）詢問包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自填問卷。（2）查閱記錄包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3）測量包括測量各種指標，如機體、環境的測量，區域、個體采樣器監測、生物監測，血清學、組織學分析等。（4）現場觀察根據研究需要，赴現場觀察，收集有關信息

第三節、資料的整理與結果分析

資料的整理1.原始資料的核查對所收集的資料要經過核查、修正、驗收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能的完整和高質量。

2．原始資料的分組、歸納，或編碼輸入計算機。

數據的分析

1．描述性統計（1）描述研究對象的一般特征：描述研究對象人數及各種特征的構成，例如性別、年齡、職業、出生地、居住地、疾病類型的分布等。頻數匹配時應描述匹配因素的頻