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DingChao2015-2-31急性糜爛出血性胃炎

急性糜爛出血性胃炎（acuteerosivegastritis）是以胃黏膜多發性糜爛為特征的急性胃炎，又稱急性胃黏膜病變或急性糜爛性胃炎。近年來有上升趨勢，本病已成為上消化道出血的重要病因之一，約占上消化道出血的20%。胃炎是多發病，有些國家在50～60歲的人群中，胃炎的發病率高達60%～80%以上。222定義病理特點病變多見于胃底及胃體部，有時累及胃竇，胃黏膜呈多發性糜爛，伴有點片狀出血灶，有時見淺小潰瘍，覆以白苔或黃苔，組織學檢查見糜爛處表層上皮細胞有灶性脫落，腺體因水腫，出血而扭曲，固有層有中性粒細胞和單核細胞浸潤。3病因及發病機制外源性刺激（35%）：引起急性單純性胃炎的各種外源性刺激因子，尤其是乙醇與非甾體類抗炎藥均可破壞胃黏膜屏障，使H+及胃蛋白酶逆向彌散入黏膜而導致胃黏膜的急性糜爛。其他疾病（27%）：一些危重疾病，如嚴重創傷，大面積燒傷，敗血癥，顱內病變，休克及重要器官的功能衰竭等嚴重應激狀態也是常見的病因。激素影響（16%）：應激狀態時去甲腎上腺素和腎上腺皮質激素分泌增加，內臟血管收縮，胃血流量減少，不能清除逆向彌散的H+;缺氧和去甲腎上腺素使前列腺素合成減少，黏液分泌不足，HCO3-分泌也減少;應激狀態時胃腸運動遲緩，幽門功能失調，造成膽汁反流，膽鹽進一步損傷缺血的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破壞，最終導致黏膜發生糜爛與出血4臨床特點病史:發病前有服用非甾體類消炎鎮痛藥、酗酒以及燒傷、大手術、顱腦外傷、重要臟器功能衰竭等應激狀態癥狀：上消化道出血（75%）為首發癥狀，表現為嘔血和（或）柏油樣便，出血常為間歇性，多為上腹部的隱痛或劇痛（77%），伴惡心（75%）等癥狀胃腸道癥狀（68%），如上腹部隱痛不適、燒灼感部分病人表現為急性大量出血，病情較重，可出現失血性休克。5輔助檢查實驗室檢查：

血紅蛋白總量下降，大便及嘔吐物潛血實驗均陽性。

X線檢查：常不能發現糜爛性病變，且不適用于急性活動性出血患者。

在急性出血時腸系膜上動脈選擇性血管造影術可作出出血的定位診斷，出血間歇時則常為陰性。內鏡檢查在出血后的24～48h內作急診內鏡檢查，可見以多發性糜爛和出血灶為特征的急性胃黏膜病變，有確診價值。6鑒別診斷消化性潰瘍合并出血：消化性潰瘍可以上消化道出血為首發癥狀，需與急性糜爛出血性胃炎鑒別，急診胃鏡檢查可鑒別。肝硬化食管靜脈曲張破裂出血：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者多有肝炎病史，并有肝功能減退和門脈高壓表現，如低蛋白血癥、腹水、側支循環建立等其他：食管賁門黏膜撕裂、膽道疾病、胃癌、胃間質瘤治療一般治療去除誘發病因，治療原發病。患者應臥床休息，禁食或流質飲食，保持安靜，煩躁不安時給予適量的鎮靜藥如地西泮；出血明顯者應保持呼吸道通暢，必要時吸氧；加強護理，密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓變化及出血情況，記錄24h出入量。8藥物治療（1）黏膜保護藥無明顯出血者，可應用黏膜保護藥，如硫糖鋁混懸劑；鋁碳酸鎂；或前列腺素E2衍生物米索前列醇，餐前和睡前口服；還可選用膠體果膠鉍、吉法酯或復方谷氨酰胺（麥滋林-S）顆粒等黏膜保護藥。

（2）H2受體拮抗藥輕者可口服H2受體拮抗藥，如西咪替丁；重者可靜脈滴注用藥。H2受體拮抗藥可有效抑制胃酸的分泌。（3）質子泵抑制藥

一般而言，其抑酸作用要強于H2受體拮抗藥，輕者可選用口服制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，雷貝拉唑，埃索美拉唑（耐信）。9大出血者應積極采取以下治療措施

10（1）補充血容量

對伴上消化道大出血者應立即建立靜脈通道，積極補液，酌量輸注新鮮血液，迅速糾正休克及水電解質紊亂。輸液開始宜快，可選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐。輸血指征為：

①血紅蛋白＜70g/L，紅細胞計數＜3×1012/L或血細胞比容＜30%。

②收縮壓＜80mmHg。

③脈率＞140次/min。（2）局部止血留置胃管，可觀察出血情況、判斷治療效果、降低胃內壓力，也可經胃管注入藥物止血。①去甲腎上腺素、腎上腺素②凝血酶③云南白藥④冰鹽水：注入3～5℃冰鹽水，每次約500ml，反復沖洗，直至沖洗液清亮，總量不超過3000ml，可清除胃內積血，使黏膜下層血管收縮，有利于止血。（3）止血藥①卡巴克洛（安絡血）：可以減低毛細血管的滲透性，并增加斷裂毛細血管斷端回縮作用。②酚磺乙胺（止血敏）：能促使血小板凝血活性物質的釋放，并增加其集聚活性與黏附性，可用2～4g加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水中輸入。③也可酌情選用巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸）等藥物。11（4）抗分泌藥抗分泌藥可以減少胃酸分泌，防止H+逆向彌散，pH上升后，可使胃蛋白酶失去活性，有利于凝血塊的形成，從而達到間接止血的目的。①H2受體拮抗藥：如西咪替丁、法莫替丁。②質子泵抑制藥：奧美拉唑、泮托拉唑。（5）生長抑素人工合成的生長抑素具有減少胃酸和胃蛋白酶分泌內臟血流量的作用，常用奧曲肽（8肽，sandostatin，善寧），首劑100μg，皮下或靜脈注射，然后以20～50μg/h的速度靜脈維持24～48h；生長抑素（14肽，somatostatin），首次以250μg靜脈注射，再以250μg/h靜脈持續滴注，必要時劑量可加倍。12（6）內鏡下止血可用5%～10%孟氏液30～50ml或去甲腎上腺素、凝血酶局部噴灑止血，也可酌情選用電凝、激光、微波凝固止血，常規止血方法無效時可選用內鏡下止血方法。（7）選擇性動脈內灌注垂體后葉素常規止血方法無效時可考慮應用放射介入治療，方法為經股動脈穿刺插管，將垂體后葉素灌注入腹腔動脈及腸系膜上動脈，每5分鐘0.1～0.3U，維持18～24h。近年來多選用特利加壓素每次1～2mg灌注，療效更好且副作用少。（8）手術治療

單純的廣泛糜爛出血性胃炎不宜手術治療。少數伴有應激性潰瘍出血者，經24～48h內科積極治療仍難以控制出血時，在急診胃鏡檢查后基本明確診斷的基礎上，可選用外科手術治療。手術前準備要充分，并補充足夠血容量。13手術指征年齡<50歲8小時輸血500ml而循環狀態仍不穩定或24小時出血量達1000ml以上而未止血者雖經大量輸血，24-48小時內Hb、RBC壓積仍不上升者3天內輸血1000ml/d而仍未止血者需每小時輸血600ml以上才能維持中心靜脈壓不下降者中心靜脈壓每分鐘下降超過2mmH2014手術方式全胃切除術胃大部切除術迷走神經切斷加次全胃切除術迷走神經切斷術加幽門成形術15預后針對病因，去除誘發因素，降低胃內酸度以減少H逆向彌散，并給予各種止血措施。少數病人經過內科24h積極治療仍難以