英國nhs的演變及其對我國醫(yī)療服務的影響

英國的全球醫(yī)療服務系統(tǒng)（nhs）創(chuàng)建于1968年。這是第一個為所有公民提供免費醫(yī)療服務的國家衛(wèi)生系統(tǒng)。早期國家福利制度的建立依賴戰(zhàn)時的社會共識,并希望通過福利進一步凝聚社會。NHS的基本特征包括:政府通過中央一般稅收籌資,向全民提供普惠性的綜合服務;國民接受醫(yī)療服務時基本免費,個人所獲得的服務僅基于臨床需求而非支付能力。經(jīng)過多年發(fā)展,NHS歷經(jīng)內(nèi)部市場化、政府職責調(diào)整等變革,但國家仍扮演主導角色,公平普惠的理念沒有動搖,一般稅收仍是首要籌資來源。1英國的nhs管理模式2010年英國大選后,保守黨與自由民主黨組成的聯(lián)合政府在卡梅倫首相的領導下,開始對醫(yī)療衛(wèi)生體系進行新一輪改革。盡管由國家稅收統(tǒng)一籌資,英格蘭、蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士的NHS分開管理且有差異。英格蘭的NHS是改革的前哨陣地,且規(guī)模占全英的85%。本文的討論限于英格蘭。2012年出臺的《HealthandSocialCareAct》(《醫(yī)療和社會照護法案》)構建了現(xiàn)行的組織架構。新的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自2013年4月起全面實施,負責規(guī)劃購買、監(jiān)管、支持NHS的機構進行了重組和改革,而機構間的互動關系也有所調(diào)整。1.1“規(guī)購”的組織設置NHS迄今為止最為深刻的結構調(diào)整,是于上世紀90年代創(chuàng)立的“購買者”和“服務者”分離的內(nèi)部市場。此前,衛(wèi)生行政部門同時擔負著醫(yī)療服務規(guī)劃和供給的責任。通過內(nèi)部市場的建立,政府退出服務直接提供者角色,而NHS也具有了類似醫(yī)療保險的第三方支付者。供購分離的設計一方面使得資源由供方完全主導開始向購方傾斜,另一方面確立了購買者尋求“物有所值”服務的導向,為NHS注入了成本意識,并一定程度上解決了克責問題。20多年來,負責醫(yī)療服務規(guī)劃和購買(簡稱規(guī)購)的組織名稱和具體機制一直在調(diào)整。2013年改革前,10個戰(zhàn)略性衛(wèi)生行政部門(SHAs)和由其監(jiān)管的一百多家初級診療信托(PCTs)一直負責服務的規(guī)劃和購買。此次改革撤銷了這兩類機構,將醫(yī)療服務“規(guī)購”組織從行政序列中剝離,取代其的是地方層面的211個臨床診療規(guī)購集團(CCGs)和國家層面的機構NHS英格蘭(NHSEngland)。CCGs是新系統(tǒng)的基石,它們被賦予重大權責——依靠對當?shù)鼐用裥枨蟮牧私?為其覆蓋的民眾購買符合標準的醫(yī)療服務,包括急診、住院、社區(qū)服務等。2013-2014年度,CCGs負責總額為650億英鎊,約60%的NHS總購買預算。NHS醫(yī)院、社區(qū)健康中心、志愿或私人部門等各種性質(zhì)的醫(yī)療機構都可以爭取合同、提供服務。英格蘭現(xiàn)有的8000個全科醫(yī)生(GPs)執(zhí)業(yè)單位都成為所在地區(qū)CCGs的一部分。CCG采取理事會方式治理,理事會成員包括全科醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)師、護士、公眾代表。CCG購買服務的資金仍來自于財政,卻是獨立公法人,對地方事物具有自主運營權,不受制于行政命令。NHSEngland是設定NHS總體方向和全國標準的組織,它與政府保持一定距離獨立運作。自2013年4月起,該機構肩負起950億預算的NHS購買責任,負責向地方CCGs撥款并對其進行監(jiān)督。針對小部分人群的特殊專科服務由NHSEngland集中購買。這些專科服務對設施和人員要求較高,且通常非常昂貴,但使用率低,集中規(guī)劃更加合理。NHSEngland還通過直接合同購買全科醫(yī)師服務、藥品、牙科、眼科服務并對其進行管理。1.2醫(yī)院的管理體制NHS由三級醫(yī)療服務供給體系構成。初級醫(yī)療服務主要由全科醫(yī)師提供,二級、三級服務主要是住院和專科服務,接收轉(zhuǎn)診的病人,或處理事故和急診病人。對初級醫(yī)療服務的重視是NHS的核心特點。遍布各社區(qū)的全科醫(yī)生為注冊居民提供首診,并根據(jù)病情轉(zhuǎn)診。英國全科醫(yī)生是獨立的自雇者,這是NHS建立之初爭取醫(yī)界支持而妥協(xié)的結果。診療路徑的設計原則是盡可能地在醫(yī)院外的基層社區(qū)內(nèi)提供服務,全科醫(yī)生是住院專科服務的守門人,同時也主導病人住院服務的選擇。二級醫(yī)療服務由地區(qū)綜合醫(yī)院提供,接收全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。針對更為復雜病情的專科服務,即提供三級服務的醫(yī)院通常設在倫敦等人口密集地。接受三級服務需經(jīng)過二級專家的轉(zhuǎn)診。英國醫(yī)院的布局基于整體規(guī)劃,基本構想是:遍布各地的地區(qū)綜合醫(yī)院輔以跨區(qū)域的專科醫(yī)院。正因如此,同類型醫(yī)院不會相鄰而建,醫(yī)療機構間更多是合作而非競爭關系。這不同于美國等一些國家,它們的醫(yī)院發(fā)展和布局由市場推動和形塑。NHS醫(yī)院由NHShospitaltrus(直譯為醫(yī)院信托)管理。Trust在此是指具有特定理事會治理結構、法人化的機構。2004年起,NHS醫(yī)院開始陸續(xù)取得基金會(FoundationTrusts)地位,這意味著醫(yī)院成為獨立的、自治管理的法人實體,不再受制于衛(wèi)生行政部門的直接控制和日常管理,特別是在財務、人事、經(jīng)營管理方面擁有更大的自主權。新型醫(yī)院還引入了合作性質(zhì)的、公眾參與的治理結構,需對理事會成員(包括患者、公眾和伙伴組織)、服務購買者、議會等負責。2醫(yī)療服務領域2013年4月實施的醫(yī)改方案雖被稱為最大刀闊斧的改革,卻未能撼動NHS的根本原則,更多表現(xiàn)出改革的延續(xù)性。新醫(yī)改進一步削弱了政府的直接責任、限制了衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療服務機構的微觀管理和干預;繼續(xù)向地方和社會放權,并讓全科醫(yī)生在服務的規(guī)劃和購買中扮演更重要的角色;通過增強NHS醫(yī)院的自主性和鼓勵私人醫(yī)院的參與,在醫(yī)療服務領域引入更多的競爭;這種看似私有化的轉(zhuǎn)變備受爭議,加之立法過程又開啟了討論窗口期,改革草案在經(jīng)過一年多激辯、數(shù)千項修正后才終獲通過。2.1權力主體的變化早期的NHS通過以衛(wèi)生部為頂端的科層組織,以控制和命令模式來組織和管理。國家深刻介入醫(yī)療系統(tǒng),衛(wèi)生大臣有廣泛的裁量權和影響力。隨著內(nèi)部市場的建立,政府逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者、協(xié)調(diào)者。近期改革進一步限制了政府對NHS的微觀管理。在衛(wèi)生大臣和衛(wèi)生部承擔最終責任的前提下,明確限制其直接介入NHS事務。同時,新創(chuàng)立的若干非政府公共機構——如NHSEngland、Monitor(獨立監(jiān)管局)等,承擔了一些衛(wèi)生部的原有職責。通過內(nèi)部市場的創(chuàng)建和將一些權力交由自治主體,NHS的權責分配和運行機制呈現(xiàn)了深刻改變:國家-地區(qū)自上而下的等級互動模式削弱了,取而代之的是:(1)服務購買者和提供者之間的橫向聯(lián)系,并鼓勵服務提供者之間的競爭;(2)地方責任強化,由專業(yè)人員組成的地方自治組織承擔了服務“規(guī)購”的責任,地方政府也被賦予公共衛(wèi)生職責。與此同時,國家對醫(yī)療服務質(zhì)量、安全性、成本效益的監(jiān)督和規(guī)制加強了。國家層面上,衛(wèi)生部制定和監(jiān)控標準、規(guī)制醫(yī)療服務的工作由若干獨立的部門協(xié)助,這些組織被稱為與政府“保持一臂之隔”的機構,具有較大的自主性、權威性和執(zhí)行力,大多直接對議會負責。國家監(jiān)管的加強,一方面是由于競爭的醫(yī)療服務市場可能會帶來質(zhì)量下降、公平性降低等問題,為保證醫(yī)療服務體系的正常運作、實現(xiàn)有規(guī)制的競爭,國家監(jiān)管和市場競爭得到了同步強化;另一方面,內(nèi)部市場的創(chuàng)建使得政府得以超脫醫(yī)療服務的日常管理,扮演全行業(yè)中立和公正的監(jiān)管者。此外,在放權和加強市場機制的改革中,英國政府堅守了公共衛(wèi)生這個更需要直接介入的領域。最新的組織架構中公共衛(wèi)生從NHS中分離,交由地方行政部門負責并給予相應財政支持。在國家層面,新建立的英格蘭公共衛(wèi)生局直接向國家衛(wèi)生大臣負責,并通過地方行政部門履行職責。2.2全科醫(yī)生主導的服務“規(guī)購”由內(nèi)部市場引入的購供分離是NHS發(fā)展的分水嶺。此后20多年的改革中,醫(yī)療資源逐步由醫(yī)院醫(yī)生向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移、從供方完全主導向購方轉(zhuǎn)移。盡管負責服務“規(guī)購”的組織和機制在調(diào)整,但已呈現(xiàn)兩種趨勢:一是購買組織的自主性逐步增強,由咨詢性質(zhì)的附屬機構發(fā)展為獨立機構;二是持續(xù)進行了各種形式的讓全科醫(yī)師參與服務購買的局部嘗試。在新一輪的購方改革中,由全科醫(yī)生主導的數(shù)百法定機構CCGs在住院和社區(qū)服務合同上有了廣泛的影響力。新的“規(guī)購”組織進一步去行政化,成為獨立公法人。全科醫(yī)師等臨床專業(yè)人員有了更大的管理與財務權利:他們不僅提供初級醫(yī)療服務,而且決定著醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生接診患者后,可以決定將患者轉(zhuǎn)診至不同性質(zhì)的醫(yī)療機構,同時對決策的成本負責。初級醫(yī)療服務提供者守門人、導航者的角色得到強化。全科醫(yī)生主導的服務“規(guī)購”鞏固了初級醫(yī)療的基礎地位,也使住院服務的“規(guī)購”更具有針對性。但從操作層面上看,還面臨一些實際問題,包括全科醫(yī)生是否有足夠精力和財務管理經(jīng)驗。另外,在這種新的組織形式下,全科醫(yī)生實際扮演了醫(yī)療費用控制的主角,這可能會對NHS強大的初級醫(yī)療的核心——醫(yī)患間和諧的互信關系帶來沖擊。2.3醫(yī)院商業(yè)基礎薄弱在最新一輪改革中,醫(yī)療服務的市場化繼續(xù)向前推進,公立醫(yī)院的自主性和醫(yī)療服務機構間的競爭性進一步增強。法案要求所有的NHS醫(yī)院都須在2014年4月前通過整改或合并取得基金會地位。截至2013年7月,已有147家取得基金會地位的醫(yī)院信托。由于新型醫(yī)院在財務、人事、管理方面擁有更大的自主權,特別是可以保留結余用于改進服務,競爭逐步有了根基。新的法案還鼓勵私立醫(yī)院與NHS醫(yī)院競爭,并允許跨國醫(yī)藥公司進入。英國政府雖然繼續(xù)放松對醫(yī)療服務的直接管制,強化市場競爭,加快醫(yī)療機構法人化、獨立性進程,甚至允許公立醫(yī)療機構資本運作,但稅收仍是NHS醫(yī)療機構的主要資金來源,這是NHS維持公平普惠性、不至異化的本質(zhì)保障。同時,政府對醫(yī)療服務質(zhì)量、安全性和成本效益有了更明確的要求和實現(xiàn)手段。3從實踐型制度看,nhs主要是以權利和義務為導向的的保雖然中國已選擇以醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度而非財政供款的福利型制度,更多的遵循權利和義務對應的保險原則,但NHS仍可提供他山之石的借鑒。3.1醫(yī)療資源的配置縱觀65年間NHS歷次改革,由初建時的中央政府集權、直接組織提供服務,發(fā)展到向社會、地方分權和引入市場競爭機制,公平普惠的基本理念和原則未曾動搖。其制度設計理念,即“讓所有人不再因為經(jīng)濟原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡,是一個文明社會最起碼的標志”得到了堅守。NHS通過全科醫(yī)生提供初級服務和逐級轉(zhuǎn)診實現(xiàn)的基層首診、分級醫(yī)療,以及通過排隊機制實現(xiàn)的急慢分治,實質(zhì)都是醫(yī)療資源的配置機制。這樣的資源分配注重保健和預防,且根據(jù)患者醫(yī)療需求的急迫程度進行。有更高支付能力或需求者可以選擇私人醫(yī)療服務,此舉也可使公共醫(yī)療資源更多流向普通工薪階層和低收入群體。相比中國醫(yī)療保險體系由于制度在人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的割裂而公平性不足、待遇不一致,以及醫(yī)療資源分配的畸輕畸重,NHS的資源配置方式顯然更加公平合理且有效率。3.2d-s:新的市場和競爭未發(fā)揮出其應有的競爭作用在理論上,市場機制如購方選擇和供方競爭可帶來服務效率和質(zhì)量的提升,但英國內(nèi)部市場改革的實踐表明市場機制必須合理設計方能發(fā)揮積極作用。一些研究者認為,由于購方選擇有限、政治干預、醫(yī)療服務準入和退出的障礙、信息不充分等原因,NHS真正的市場和競爭并未出現(xiàn)。在需求超過供給的情況下購方?jīng)]有選擇的空間。由于擔心醫(yī)院關閉帶來的政治影響,購方在尋求更高質(zhì)量和效率、更換醫(yī)療機構時也會面臨來自政府的壓力。就診療習慣來說,英國人并不看重自由擇醫(yī)權,他們習慣于和自己的全科醫(yī)生建立長期關系。指標管理雖有助于對醫(yī)療機構的激勵,但指標的設計并不容易。更易測量和被感知的指標,例如縮短等候時間,通常成為監(jiān)管重點。但是組織的產(chǎn)出是多維的,將重點僅放在易測量的產(chǎn)出上常導致得不償失。例如,改革后病人等候時間確實縮短了,但卻出現(xiàn)了以不易測量的醫(yī)療質(zhì)量下降為代價的對策行為,管理成本也隨之上升。可見,合理的市場機制要求減少醫(yī)療服務準入和退出的行政障礙;讓醫(yī)保經(jīng)辦機構有動力尋求“物有所值”的服務;確保醫(yī)療質(zhì)量和公平性的監(jiān)管機制也須到位。3.3全科醫(yī)生。在醫(yī)療中具有整體觀,強調(diào)預防保健。在整全科醫(yī)療服務及守門人制度是NHS之基。英國的全科醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)訓練,收入頗豐。他們診療時具有整體觀,同時強調(diào)預防保健,進而有助于降低可預防疾病的成本并提升整體效率。英國的全科醫(yī)生扮演著提供首診和轉(zhuǎn)診服務的樞紐作用和雙重角色。近期改革賦予他們更廣泛的權利和資源,即主導二級醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生對自己的病人較為了解,讓他們主導資源的分配有其合理性。3.4將醫(yī)療機構的管理權從監(jiān)管部門分離來設定醫(yī)療體系由于稅收籌資