1臨床思想和人際溝通

上海住院醫師規范化培訓師資培訓課程上海市小兒外科住院醫師規范化培訓專家委員會2021年10月.教育者先受教育

臨床教師要進展教育學培訓，使之不僅成為醫學專家而且成為醫學教育家，從而保證醫學教育質量。

<愛丁堡宣言>世界醫學教育結合會1988.8.3臨床思想〔clinicthinking〕邏輯思想為根底運用醫學實際和閱歷對疾病進展調查、分析、綜合、判別、推理，將疾病的普通規律運用到判別特定個體所患疾病的思想過程.臨床思想的要素臨床實際：Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.-----WilliamOsler,1890－－病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床察看科學思想：臨床醫生經過實際獲得的資料越翔實、知識越廣博、閱歷越豐富，這一思想過程就越快捷、越接近實踐，越正確。住院醫師應在臨床實際活動一開場就注重科學思想的根本訓練。4.5臨床思想的方法推理縝密思想橫向思想和縱向思想.臨床思想方法之一：推理推理：分前提和結論兩部分(“∵/∴〞)獲取臨床資料或診斷信息之后到構成結論的中間思想過程在實驗根底上經過概括、籠統、推理得出規律的一種研討問題的方法6.7推理的種類演繹推理歸納推理類比推理.演繹推理步驟：－－在察看和分析的根底上提出問題－－經過推理和想像提出解釋問題的假說－－根據假說進展演繹推理－－經過實驗演繹推理的結論從帶有共性或普遍性的原理出發，來推論對個別事物的認識并導出新的結論缺陷：依賴臨床資料的真實性，所推導出的初步診斷常不全面，有局限性8NEC半年后腹脹〔腸狹窄？〕.歸納推理從個別和特殊的臨床表現導出普通性或普遍性結論的推理方法步驟：－－搜集各種診斷根據－－排序、整合、歸類、分析－－根據這些根據提出臨床初步診斷是由個別上升到普通，由特殊性上升到普遍性的過程9嬰幼兒闌尾炎.類比推理根據兩個或兩個以上疾病在臨床表現的類似和不同之處，經過比較、鑒別、推論，從而確定其中一個疾病的推理方法臨床上的鑒別診斷即在此列十二指腸梗阻三大畸形〔旋轉不良、閉鎖、環胰〕.臨床思想方法之二：縝密思想臨床醫師的重要質量！分析和處理問題時，縝密思索各種能夠性〔多視角、多側面、多要素、多向度〕過程：－－獲得臨床資料中有價值診斷信息－－較短時間縝密分析思索－－得出較為能夠的臨床印象－－根據這印象進一步分析、評價、搜集新資料－－最終獲取更多的有助于證明診斷的根據11.臨床思想方法之三：縱向、橫向思想縱向思想：－－垂直的、向縱深開展的、直線式的思想－－對景象從假設開場，依托邏輯進展分析，直至獲得答案〔但要防止“一根筋〞〕橫向思想：－－向橫向空間開展，向四面八方分散的思想〔但要防止“漫無頭緒〞〕－－思想面寬，舉一反三，對問題本身不斷地更新和重構，不斷探求問題的不同方面12左頸前感染〔梨狀窩瘺〕PBL思想方法〔腹痛、便血等〕.臨床思想方法之三：縱向、橫向思想臨床實際的普通原那么：先采用橫向思想方式找到診斷的線索、發現診斷的特征再采用縱向思想方式對疾病作出正確的診斷13.PBL的概念PBL：ProblemBasedLearning以問題為根底的學習法：經過自學、討論式的教學方式，以病案為先導，問題為根底，學生為主體興隆國家〔加拿大、美國)和我國香港地域醫學教育界實行的一種有特征的教學方式14.15經典PBL教學過程圍繞臨床問題提出學習問題建立假設搜集資料論證假設歸納總結〔可多次循環該過程〕.PBL教學案例男，2.5歲，咳、喘2天，發熱1天體檢：室溫下面容紅潤，兩肺無濕羅音，WBC12000/mm3，輕度吸凹。16“我想先看腹部CT片〞.關鍵信息問題假設男性呼吸系統疾病氣管炎？2.5歲氣管？支氣管炎？咳2d肺？異物？喘2d〔吸氣性〕過敏性疾病……發熱……WBC最能夠的假設：氣管炎.論證最能夠的假設歸納總結收集資料問病史戰略診斷診斷方法：胸片，CT，痰培育…鑒別診斷:…處理意見.提供新的信息：先鋒霉素靜滴4天以后，發熱衰退，WBC正常，2周后正常活動但仍有輕度喘息關鍵信息問題假設………最能夠的假設：異物問病史戰略診斷：CT，MRI，氣管鏡…處置意見氣管內魚骨伴感染.20臨床思想中應留意的問題景象與本質的關系主要與次要的矛盾部分與整體的結合典型與不典型的區別.診斷思想的根本原那么常見病原那么：符合概率邏輯，可減少失誤一元論原那么：盡量用一種疾病解釋多種表現，但應實事求是，不可勉強功能性原那么：鑒別困難時首先思索器質性，只需在排除器質性病因后才干給予功能性診斷可治性原那么：與不可治疾病鑒別困難時，首先思索可治性疾病實事求是原那么：調查研討、防止“想當然〞簡化思想原那么：緊急形狀下盡快搶救是首要義務，不可按步就班，而是簡捷地把多種診斷傾向歸納到最小范圍，選擇最大能夠的、最危及生命的診斷21呼吸困難、低氧血癥、胸痛－肺堵塞腸梗阻之中腸改動.循證醫學與臨床思想循證醫學〔EvidenceBasedMedicine，EBM〕以最新、最正確科研結果為根據，指點臨床實際科學評價臨床醫學文獻重證據的科學思想方法有別于以臨床閱歷為主的傳統思想方法涉及到診斷、治療、病因、不良反響及預后諸方面22.23循證醫學的中心思想任何醫療決策確實定，都應基于客觀的臨床科學研討根據臨床醫師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫療衛生政策，都應根據現有的最可靠的科學根據進展.循證醫學改動醫師的思想方式改動了人們對事物認知的態度，傳統的學術權威遭到質疑過去以醫師為中心〔決策都由醫生決議〕及以疾病為中心〔治療主要根據疾病的病理生理進展推理〕轉向了以患者為中心，關注患者客觀感受和稱心度24“文獻中有的〞：經肛SOAVE切除更多肌鞘.循證醫學改動醫師的思想方式是令人興奮的實際方式，醫師不再因“不知道〞而為難，而是認識到知識缺乏是繼續學習的動力教會醫師針對自我、基于問題的學習，引導人們不斷探求和終身學習，最終成為不斷求新、謙虛好學、貼近患者的優秀醫師25.循證醫學改動醫師的思想方式患者與醫師是位置平等的同伴關系醫師的責任是盡能夠提供全面的證據，充分與患者交流，協助患者而不是替患者做出決議26.循證醫學的五步法確定臨床中需求處理的問題檢索有關醫學文獻嚴厲評價文獻運用最正確證據，指點臨床決策臨床實際27.循證醫學的五步法之一：

如何確定臨床中需求處理的問題？PICO格式構建臨床問題：在遇到臨床問題時，臨床醫師首先將其分解為四要素〔PICO原那么〕Patientorpopulation(患者或患者群)：屬何類患者或疾病？Interventionorexposures(干涉或暴露)：想為患者做何種檢查和治療?何種要素能夠影響預后?Comparison〔對比〕：干涉與何比較〔如藥物選擇〕Outcome〔結果〕：希望到達何結果〔緩解或消除病癥、減少不良反響、改善功能、提高生活質量〕28“文獻中有的〞：經肛SOAVE切除更多肌鞘.循證醫學與閱歷醫學從某種意義而言，循證醫學只是放大的閱歷醫學，而閱歷醫學也是減少的循證醫學循證醫學比閱歷醫學更接近客觀世界的真實比起奧妙無垠的大自然規律，人類的研討永遠是“小樣本〞，所得出的結論只能是“近似〞，而不是“類似〞，更不是“一樣〞29.30人際溝通

〔Interpersonalcommunication〕社會生活中人與人之間的聯絡過程無處不在的最根本生活需求當今復雜的人際環境、紛爭的醫患矛盾中尤為重要.人際溝通的定義人們在共同活動中彼此間的觀念、感情等信息的傳送、交流、分享過程人際間建立和維系交往的有效途徑經過言語、副言語、表情、手勢、體態、社會間隔等來實現包含穿著裝扮、言談舉止等表達知識底蘊、文化涵養、溝通技藝的綜合素質31.醫生的人際溝通才干希波克拉底〔BC,460－377〕:醫者有三寶，言語、藥物、手術刀醫生病史采集、體格檢查均依賴于人際溝通醫患溝通與交流技巧是醫學、心思學、倫理學、社會學、行為學等多種知識的綜合運用，是臨床醫生必需具備的人文素質和臨床根本功32.醫生，請他學會說話！

人民日報〔2021年7月7日〕背景：醫患關系緊張80%~90%醫患缺乏溝通，中國醫生金口難開日本醫生為了向心絞痛患者做冠脈造影，說話45分鐘.侵權責任法的實施(2021年7月1日)

今后醫務人員必需履行告知義務醫生學會說話，已不再是品德要求，而是法律要求一個不會說話的醫生，很能夠會官司纏身，付出繁重代價.溝通的構成要素之一、二信息發出者：是信息溝通的主體〔能說會道、好籠統、好人品、老實、開朗、愛心〕信息：是溝通的內容，表達溝通主體的觀念、愿望等，通常有四種形狀：數據、文本、聲音、圖像35.溝通的構成要素之三通道：即信息傳送的途徑，聲、光、電、動物、人以及報紙、書刊、電影、電視等，都是信息傳送的媒介－－人是溝通所需的最根本通道，包括言語器官、圖片、圖標、肢體言語、姿態、動作、表情、目光、觸摸〔如拍肩、握手等〕、行為等等36.人是溝通所需的最根本通道身體運動和姿式：體態言語的作用目光接觸：傳達感情、交談時心境、對話題的興趣－－在臨床診治中，宜凝視病人面頰下部，目光不斜視、不游移－－防止目光接觸的場所：報告壞音訊、述說苦楚、害羞、恐懼、說謊37.面部表情：－－個人心情可反映在面部表情，多為自發的真情流露，但也可受控制的、偽裝的－－同一種表情可以有不同的涵義，如淺笑：代表幸福和喜悅，可以表示友好，同時也可以表示歉意38人是溝通所需的最根本通道.觸摸：是我們日常生活中直接溝通的常用方式－－家人、親朋好友中如愛撫、握手、擁抱、拍肩等觸摸行為－－在醫患交流中，適時、溫順的觸摸〔拍肩、握手〕可扮演重要色，表達醫師的仁慈、豁達和博愛，是醫患關系良好的光滑劑39人是溝通所需的最根本通道.副言語：－－說話的音調、響度、速度、停頓、升調、降調，都影響對言語的了解－－不同的副言語，產生不同的意義－－副言語的特定意義依賴于交談情境以及個人的習慣和特性40人是溝通所需的最根本通道.溝通的構成要素之四信息接受者：即接受信息的人－－接受信息以后，根據閱歷對信息的解釋，轉換為本人的想法或覺得－－接受者的閱歷、知識、個人素質以及對信息發出者的期望等要素影響這一過程－－信息接受者基于雙方的共同閱歷，可將編碼復原，并制成新的編碼，發送出去，即反響41.環境：指溝通實施的環境和心思背景－－營造適宜的溝通外部環境，減少現場干擾，有利于提高溝通效果，但實踐任務中，環境背景常無法選擇－－心思背景在信息傳送過程中可直接關系到信息的涵義，不同心境的同樣一句話，表達的意思迥然不同42溝通的構成要素之五.43溝通的種類單向溝通和雙向溝通：----根據溝通中能否進展反響正式溝通和非正式溝通：----按組織系統區分口頭溝通和書面溝通：----根據溝通方式區分.言語溝通〔VerbalCommunication〕以語詞符號為載體的溝通，包括面對面口頭溝通,、郵件、書信等非面對面溝通非言語溝通〔Non-verbalCommunication〕經過某些媒體而不是講話或文字如環境、身體言語〔包括面部表情、身體運動和姿式、身體接觸、目光接觸、人際間隔、穿著裝扮等〕、副言語〔語氣、語調、響度、速度、停頓、升調、降調的位置〕等進展溝通44溝通的根本方法.心思形狀與溝通方式加拿大心思學家EricBerne于1960’s提出相互作用分析〔transactionalanalysis〕實際，又稱人格構造PAC分析實際，將人際交往時人們心思形狀分為三種：家長自我形狀〔Parent〕成人自我形狀〔Adult〕兒童自我形狀〔Child〕45.人際溝通心思形狀家長自我形狀〔Parent〕－－以權威和優越感為標志－－通常表現出批判、教訓、指點－－有時也流顯露關懷和憐憫－－分為命令型和慈祥型兩種－－人格受家長自我形狀支配時，行為比較固執46.人際溝通心思形狀兒童自我形狀〔Child〕－－不善思索，易激動，憑覺得，以感情用事為根本特征－－表現為服從型和任性型兩種形狀－－兒童自我形狀起主導作用時，行為激動47.人際溝通心思形狀成人自我形狀〔Adult〕－－以客觀和理性為主要特征－－行為明智、合情－－是雙方交往中理想的一種人格形狀48.兩種人際交往方式沖突型〔對立，不相容〕命令式Parentvs命令式Parent,任性式Childvs任性式Child,命令式Parentvs任性式Child協調式(有差別，能互補，可協調相處)命令式Parentvs服從式Child,慈祥式Parentvs任性式Child,命令式ParentvsAdult任性式ChildvsAdultAdultvsAdult49.人際交往方式的啟示培育本人最終進入理性的成人自我形狀營呵斥人vs成人的平等溝通方式醫患關系是特殊類型的人際關系，應積極構建協調的溝通方式，防備不良溝通方式，防止沖突50.三種醫患關系方式自動－被動型：以醫生絕對自動權、決策權和話語權為患者作出決議，而患者只是惟命是從〔傳統醫患關系方式〕只注重醫生醫療技術優勢，否認了患者個人志愿和自動性不順應目前生物-心思-社會的醫學新方式，僅適用于危急癥、麻醉等患者無認識或認識不清情況在日常的診治過程中應盡能夠防止此型醫患關系，以減少或杜絕醫患糾紛和矛盾51.指點－協作型：類似父母與子女的關系醫生為主導者，患者能有條件有限制地表達本人的志愿，但必需接受醫生的解釋并執行其醫囑一定程度上表達醫患雙方互動，有利于建立信任協作的醫患關系并非平等的醫患關系，普通用于急性病或垂危病但神志清醒者52三種醫患關系方式.共同參與型：最理想的醫患關系方式，類似于成人與成人之間的關系患者和醫生互為主體，以平等的觀念和言行方式，進展有效的醫患溝通，增進彼此了解，雙方共同制定并積極實施醫療措施和方案適用于常見病、多發病、慢性病患者，尤其適宜有一定醫學知識的患者53三種醫患關系方式.54有效溝通的技巧言語藝術傾聽技巧反響〔feedback〕.有效溝通的技巧－言語藝術三個適宜〔3R〕：適時(righttime)、適量(rightamount)、適度(rightdegree)得體、鼓勵、風趣：中心是要患者感到受尊重〔醫生無論在方式上和內心里均應表達出〕例如，在就診時當著患者的面關掉手機，明確表達尊重，對方會產生贊賞之情，交往會順利許多適度的認同：對方言語作出積極的反響與共鳴，如在患者陳說苦楚時，表現出皺眉不語55.消極性和鼓勵性言語的比較消極言語鼓勵言語他的病歷書寫質量好多了他的病歷書寫質量越來越好不允許剛任務就上班遲到保證按時上班對剛參與任務者尤為重要他假設對我的效力很稱心，如他有什么需求的話，下次還可以找我看病