安康檔案的建立與管理重慶醫科大學臨床學院全科教研室周洪敏.全科醫療安康檔案的根本內容居民安康檔案家庭安康檔案社區安康檔案.1、居民安康檔案以個人安康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄詳細包括：個人根本信息醫療衛生效力記錄周期性安康體檢重點人群管理記錄.2、家庭安康檔案主要包括：家庭根本資料；家系圖；家庭衛生保健；家庭主要問標題錄；家庭生活周期等。.3、社區安康檔案主要包括：社區根本資料；社區衛生資源；衛生效力情況；居民安康情況等。.居民安康檔案定義是記錄社區居民安康資料的系統文件或資料庫效力對象是轄區內常住居民是全科醫生提供延續性、綜合性、協調性效力的根本工具.建立居民安康檔案的目的掌握居民的根本情況和安康現狀開展全科醫療效力為處理社區居民主要安康問題提供根據為全科醫學教學和科研提供信息資料為評價社區衛生效力質量和技術程度提供根據為司法任務提供根據.居民安康檔案的建立方式一轄區居民到基層醫療衛活力構接受效力時，由首診醫生擔任為其建立居民安康檔案，并根據其主要安康問題和衛生效力需求填寫相應記錄。同時為效力對象填寫并發放<居民安康檔案信息卡>。.方式二經過入戶效力〔調查〕、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由基層醫療衛活力構責任醫護人員分期、分批在居民家中或任務現場為轄區內重點人群建立居民安康檔案，并根據其主要安康問題和衛生效力需求填寫相應記錄并發放<居民安康檔案信息卡>。。.居民安康檔案的記錄以個人安康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄.1.以個人安康問題為導向的記錄問題指需求診斷或處置的任何事情、任何患者感遭到會干擾其生活質量的事情。.根底資料問標題錄問題描畫問題流程表.人口學資料年齡、性別、職業、婚姻、種族等安康行為資料吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫行為、濫用藥物、性行為等臨床資料主訴、過去史、個人史、家庭史、醫療史等〔1〕根底資料..〔2〕問標題錄問題分類主要問題：慢性或尚未處理的問題。暫時性問題：急性、一過性或短期問題

.主要問標題錄問題序號問題名稱發生時間診斷時間記錄時間處理（用藥）結果解決日期醫生簽名1高血壓90/290/295/7/295/7/2始口服硝苯地平緩釋片10mg一天2次2喪偶94/1295/7/295/7/2.暫時性問標題錄問題序號問題名稱發生時間診斷時間記錄時間處理（用藥）結果解決日期醫生簽名1踝關節扭傷96/2/696/2/796/2/7熱敷、休息痊愈96/2/212急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥布霉素8萬u，每天2次痊愈96/6/15.〔3〕問題描畫是以問題為導向記錄的中心部分是對患者每一次就診情況的記錄病歷記錄方式采用SOAP的方式.SOAP的內容S〔subjectivedata〕：患者的客觀資料O〔objectivedata〕：客觀資料A〔assessment〕：對問題的評價P〔plan〕：對問題的處置方案.問題描畫：患者，女，56歲，初診。自訴：糖尿病史10年，近3年兩小腿麻木，有時出現針刺樣跳痛，雙手麻木，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分，四肢對稱性“手套或襪套〞樣覺得妨礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發現。SOAP的書寫范例.SOAP書寫范例日期問題：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，時有針刺樣跳痛，雙手發麻，全身乏力O：身高168cm，體重81kg；血壓120/80mmHg，心率78次/分；四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，余無異常發現。A：根據病史，緩慢進展的周圍神經病變，對稱性、下肢重于上肢，分布如手套、襪套樣等特點。診斷：糖尿病末梢神經病變肥胖鑒別診斷：營養缺乏和代謝性周圍神經炎、中毒性周圍神經炎P：1、診斷計劃（1）血糖及腎功能（2）肌電圖（3）眼底檢查

2、治療計劃（1）控制糖尿病（2）緩解疼痛（3）控制體重

3、指導計劃（1）飲食治療的重要性（2）遵醫囑的重要性…等02.7.5.繼續SOAP記錄.SOAP書寫范例日期問題1高血壓95/7/2S：頭痛頭暈1月余飲酒史20年，近10年每天2餐飲白酒，每次約2兩，菜肴味咸，父親65歲死于腦中風O：面紅體胖，性格開朗，血壓180/110mmHg,心率96次/分，眼底動脈節段性變細縮窄，反光增強A：初步診斷為原發性高血壓3級，結合其家庭史和可能出現的并發癥，應采取措施控制血壓，改善生活方式并隨訪觀察P：診斷計劃1、心電圖檢查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、腎功能治療計劃1、口服降血壓藥物；2、低鹽飲食；3、低脂飲食；4、控制飲酒5、控制體重，適量運動健康教育計劃1、有關高血壓知識指導、高血壓危險因素評價2、生活方式、行為指導3、自我保健知識指導4、病人家屬的教育.〔4〕問題流程表是對某一安康問題的進展情況進展跟蹤隨訪的動態察看記錄，多用于主要問題。可根據患者的安康問題要求，制成表格的方式來記錄〔病情流程/隨訪記錄表〕.問題流程表

項目日期血壓（mmHg）心臟（次/分）尿蛋白眼底用藥及建議轉歸醫生簽名1995/7/29:00180/11096,律齊（-）動脈節段性變細縮窄硝苯地平緩釋片10mg，一天2次1995/7/39:00160/9090，律齊硝苯地平緩釋片10mg，一天2次.以問題為中心的記錄的特點資料簡明條理清楚重點突出統計和交流方便適用于團隊協作的醫療保健效力病歷繁雜資料分散無一定格式和規范交流困難以疾病為中心的記錄的特點.2.以預防為導向的記錄〔1〕周期性安康檢查記錄是運用格式化的安康檢查表，針對個體的不同年齡、性別、職業和安康危險要素而設計的安康檢查工程。用于早期發現、早期診斷、早期治療.女，40歲，血壓130/90mmHg，到社區衛生效力中心進展安康咨詢。.周期性安康檢查表姓名____年齡___性別___記錄日期40414243444546474849….血壓□□□□□□□□□□心率□□□□□□□□□□血糖○○○○○血脂○○○○○乳腺檢查○○○○○○○○○○宮頸涂片○○○○○○○○○○….注:□表示1年4次○表示1年1次.〔2〕重點人群管理記錄0－3歲兒童保健孕產婦保健老年人保健慢性病患者管理.0－3歲兒童安康管理和預防接種效力專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時隨即建立；孕產婦保健效力專項檔案那么由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后隨即建立。鏈接.家庭安康檔案家系圖家庭評價資料---家庭構造、家庭生活周期、家庭功能、家庭內外資源等家庭主要問標題錄問題描畫：問題發生、開展、變化、處置及轉歸等過程。家庭成員的個人安康資料家庭的根本資料..1.社區根本資料自然環境情況經濟情況社區組織情況社區資源情況社區安康檔案.2.社區人口統計情況人口數量年齡及性別構成社區0-14歲以及65歲以上負擔人口構成文化構成民族構成婚姻情況職業分布家庭類型比列.3.社區衛生效力情況社區機構情況社區衛活力構效力情況一定時期內患者就診緣由常見安康問題種類、構成、門診量等家床數、家訪緣由、家庭問題分類及處置住院情況統計：住院率、患病種類及構成、住院時間等.社區安康檔案資料的來源和搜集資料來源內部資料外部資料.內部資料來源1．職能部門〔1〕社區衛生效力中心辦公室〔2〕醫務管理部門〔3〕人事管理部門〔4〕財務管理部門2．業務科室3．管理者.外部資料來源1．戶籍管理部門2．衛生主管部門3．衛生防病部門4．相關部門5．社區居民6．媒體.資料搜集資料搜集的要求1．完好性2．及時性3．準確性4．科學性5．經濟性.資料搜集的方法與途徑1．日常任務記錄居民安康檔案、基線調查2.專項調查疾病的專項調查個案調查衛生效力需求調查

....性別構成性別人數（人）％男632046.7女720953.3合計13529100.人口年齡構成.文化構成文化程度人數（人）％脫盲50.04文盲8516.29學齡前兒童2471.83小學413030.53初中605744.77高中166812.33中專1941.43大專1641.21本科以上810.60其它1320.98合計13529100..家庭平均每人月用于飲食的費用飲食費用人數（人）<150元4941150～299元6557300～499元491500～599元84>=600元13.家庭住房情況調查住房情況戶數％普通樓房709258.68高層樓房1791.48磚瓦房331827.45木棚、土坯房149412.36其它30.02合計12086100.家庭燃料運用情況調查燃料使用情況戶數％電1050.87煤126510.47煤氣、天燃氣766363.4燃油140.11柴草302325其它160.13合計12086100.居民飲水情況調查飲水情況人數％自來水809967高層水箱300.24江湖河水5784.78手壓機井水330227.32其它770.64.社區主要慢病患病率疾病名稱人數（人）％順位高血壓4943.651慢支炎2912.152冠心病1280.953骨關節病1050.784糖尿病1050.785白內障500.376腦血管病450.337肺結核350.268高血脂癥250.189惡性腫瘤240.1810肺心病160.1211青光眼100.0712心肌梗塞60.0413...疾病患病率調查疾病人數（人）患病率％呼吸系統36543.66循環系統12014.35消化系統9311.12泌尿系統242.87內分泌系統212.51腫瘤30.36其它21025.12合計836100.社區居民死因譜死因人數（人）％心血管疾病5941.8腦卒中3021.2惡性腫瘤2517.7呼吸系統128.5外傷32.1合計141100.〔4〕危險要素調查及評價是指經過問卷調查、全科醫療個人安康檔案資料積累或其他方式搜集社區人群中危險要素的情況，分析列出安康危險要素的結果目的是用客觀數據來警示患者，改動不安康的生活行為方式社區安康檔案.例：家族病史調查疾病父母父母高血壓21427950冠心病