南京市衛生科技發展項目申請書學科名稱：心內科/普外科/教育管理/護理管理……項目類別：重點項目/一般性課題……項目名稱：承擔單位：協作單位：項目負責人：申請時間：年月日完成時間：年月日南京市衛生健康委員會制填寫說明一、填寫本申請書之前，請先查閱“南京市衛生科技發展項目管理暫行辦法”，按照有關規定認真填寫。各項內容要求實事求是，表達要明確、嚴謹。外來語同時用原文和中文表達。二、申請書需以下附件：1．與合作單位或協作單位的合同書（或協議書）；2．有動物實驗的須出具醫學實驗動物、動物設施、實驗人員合格證明及實驗動物研究倫理審查批件；3．涉及藥物臨床試驗的，必須具備自主知識產權，同時提供相關證明（如院內制劑相關證明等）4．凡涉及臨床試驗的，需提供本單位醫學倫理學批件；5．凡涉及人類遺傳資源（含有人體基因組、基因及其產物的器官、組織、細胞、血液、制備物、重組脫氧核糖核酸構建體等及其產生的信息資料）的，有境外合作內容的，必須按照有關規定辦理報批手續；6．科研誠信承諾書等其他證明材料。南京市衛生科技發展項目申請人和參與者承諾書為維護南京市衛生科技發展項目評審公平、公正，共同營造風清氣正的科研生態，本人在此鄭重承諾：嚴格遵守《中華人民共和國科學技術進步法》《關于進一步加強科研誠信建設的若干意見》《關于進一步弘揚科學家精神加強作風和學風建設的意見》《醫學科研誠信和相關行為規范》以及科技部、國家衛健委關于科研誠信建設有關規定和要求；申請材料信息真實準確，不含任何涉密信息或敏感信息，不含任何違反法律法規或違反科研倫理規范的內容；在南京市衛生科技發展項目申請、評審和執行全過程中，恪守職業規范和科學道德，遵守評審規則和工作紀律，杜絕以下行為：（一）抄襲、剽竊他人申請書、論文等科研成果或者偽造、篡改研究數據、研究結論；（二）購買、代寫申請書；購買、代寫、代投論文，虛構同行評議專家及評議意見；購買實驗數據；（三）違反成果發表規范、署名規范、引用規范，擅自標注或虛假標注獲得科技計劃等資助；（四）在項目申請書中以高指標通過評審，在項目計劃書中故意篡改降低相應指標；（五）以任何形式探聽或散布尚未公布的評審專家名單及其他評審過程中的保密信息；（六）本人或委托他人通過各種方式和途徑聯系有關專家進行請托、游說，違規到評審會議駐地窺探、游說、詢問等干擾評審或可能影響評審公正性的行為；（七）向工作人員、評審專家等提供任何形式的禮品、禮金、有價證券、支付憑證、商業預付卡、電子紅包，或提供宴請、旅游、娛樂健身等任何可能影響評審公正性的活動；（八）違反財經紀律和相關管理規定的行為；（九）其他弄虛作假行為。如違背上述承諾，本人愿接受南京市衛生健康委員會和相關部門作出的各項處理決定，包括但不限于撤銷基金資助項目，追回項目資助經費，向社會通報違規情況，取消一定期限南京市衛生科技發展項目申請資格，記入科研誠信嚴重失信行為數據庫以及接受相應的黨紀政務處分等。項目申請人簽字：項目參與者簽字：一、立項依據（包括國內外研究現狀、發展趨勢、理論與實踐依據、研究目的意義等）二、研究內容（包括研究目標、關鍵技術和創新之處、應用前景、預期達到的主要技術指標、學術水平等）三、研究方法和技術路線（包括研究工作總體思路、預試驗結果、技術方案、實驗方法、數據處理及現有工作基礎等）四、實施進度和考核指標1．總進度和年度進度（含需專用科研時間）：2．完成形式（發表論文篇數、實物成果形式、預計成果水平等）：五、項目組成員姓名單位性別出生年月專業專業技術職務學位承擔工作簽章項目主要負責人參加項目研究人員六、具備的研究條件1．項目負責人研究成績簡介（近三年主要研究工作、出版著作、發表論文、研究成果獲科技進步獎情況）：2．支撐條件（包括必需的設備、實驗室條件、動物試驗情況等）：七、合作（協作）形式與合作（協作）單位意見1．合作（協作）形式：2．合作（協作）單位意見包括內容、形式、參加人員及保證工作條件等簽署具體意見，另附合作（協作）合同書或協議書）：負責人簽章：單位公章年月日八、經費預算經費預算總額及分類科目名稱單價（萬元）數量主要依據金額（萬元）直接經費設備費材料費測試化驗加工費燃料動力費出版/文獻/知識產權等勞務費專家咨詢費其他會議、差旅、國際合作費間接經費總計：萬元，其中自籌萬元，申請撥款萬元。注：經費預算分類及科目應詳細，欄目不夠可自行增加。九、完成預期目標效益分析1．經濟效益和社會效益：2．應用趨向和推廣應用單位：十、單位科技管理部門意見和單位意見（對立項后能否保證項目實施所需的人、財、物、時間等提出具體意見）1．單位科技管理部門意見單位科技管理部門簽章：2．單位意見單位公章年