醫療質與安全管理科室：XXX年月醫療質量與安管理記錄填寫要求科室主任是本科室質量與安全第一責任人，面負責本科室質量與安全管理工作。科室成立以科主任為組長的質量與安全管理組，具體組織、完成科室質量與安全管理各項活動。根據醫院下達的質量控制指標，制訂科室每度質量及安全管理工作計劃，明確每月醫療質量控制重內容，并認真組織實施。4、對科室質量與安全管理工至少每月自查一次，并做好錄；對發現的問題與不足進行原因分析、制整改計劃并限期整改。記錄并分析職能科室監管、反饋結果，提出改措施并執行。每月底對科室質量控制情況進行全面小結，點分析當月質量控制主要內容，對整改措施進行效果評，科主任審閱后簽字保存。7、每半年對本科室醫療質量制情況進行認真總結，分析量控制指標變化趨勢，體現持續改進過程。目錄第一部分：科質量與安全理組織第二部分：科質量與安全理工作制度第三部分：科質量與安全理小組工作計劃第四部分：科質量與安全理每月總結醫院質量與安全管理員會病案管理委員會醫院質量與安全管理員會病案管理委員會輸血管理委員會醫院倫理委員會放射防護管理委員會藥事管理與藥物治療委員會護理質量管理委員會醫院感染管理委員會物資與設備管理委員會消防安全管理委員會醫療質量管理委員會藥劑科醫務科護理部院感科設備科保衛科各科室和護理單元質量與安全管理小組新泰市人民醫院醫院質量與安全管理組織結構圖科室科室質量與安全管理組醫院感染管理小組病案質量管理小組住院醫師規范培訓小組特殊藥品（抗菌藥物）管理小組醫療質量與安全管理小組設備管理小組消防安全管理小組護理質量管理小組業務學習與培訓管理小組輸血管理小組臨床路單病種管理小組徑、醫療質量與安全管理小組一、成員組組長：副組長：成員：二、職責1．全面負責本科室醫療質量與療安全管理，做醫療質量與醫療安的持續改進依法執業，嚴遵守國家衛相關法律法、衛生行政部門的各項規章度和醫院規制度。制定和完本科室的醫療質量安全管理措。負責健全本科室質量管理組，確認本科室各單項質量管理小組組成、職責工作計劃制定等負責本科室全體護人員、在研究生、進修員、實習見習人員的培考核工作。負責組織對本科醫療質量進自查，針對發現題采取相應整改措并詳細記錄負責對職能科室查中發現問的分析討論、整落實，并按要求報整改措施效果。7.負責本科室師的考核。立科室技術管理案和個人技術管理檔案，根相關要求嚴管理本科室技術項目。負責制定本科的療常規和操作范等技術規范文件。負責本科室的人安全、財務理、消防安全理和儀器設備管理。格控制醫療本，提倡節約杜絕浪費。負責本科室的新術、新項目理。負責本科室醫療良事件的上工作，對發生醫糾紛、醫療事故極處理，使危害降最低程度，并極配合調查，做善后工作。及時總工作中的經驗教訓不斷提高醫療質和醫療安全負責制定本科發規劃，年度量管理計劃并組實施。三、工作制在醫院醫療質量與全管理領導小的領導下開展作。科主任是科室醫療量與安全的第責任人，負責醫療量與安全管理工作，落“醫療質量與全管理”內要求，建立科室質與安全管理小組與單項質管理小組。3、質量與安全理小組年初制定本室本年度質量理計劃，定期（每月一次）進行質檢查，對檢查的問題及時分析匯、整改落實。各個單項質量管理小也要積極開展作，工作有記錄，使小負責管理的本科室工作質量不提高。制定全員培訓計劃做到知識不更新，各項培有完整的記錄（有計劃、有培訓方，有培訓課件，有核記錄）。積極引進新技術、業務，為每一項項目建立技術案，包括：可行性報告、項參與人員檔案、管制度與質量保措施、風險評及應急預案、醫學理委員會審核見、醫院審核見等。新項目立后，每季度向醫務科匯開展情況，每寫出新技術、新目匯總報告。6、建立醫資質管理及評價制及組織，按照價方法及程序醫師的資質和能力進評價。對新聘高一級專業技術職的人員要及時進行技術能力的新價，一般人員兩年進行一次評價定期編輯更新本科診療常規和操規范，能熟練運用療常規和操作規范指導臨工作。有設備操作規程，員工熟練操作設備，有用、養護、維修記。根據《醫療事故理條例》療風險防范處理預案》，制定實科室防范醫療糾及事故發生的施，及時登記、析科室發生的療不良事件、醫療紛與醫療差錯故，并按規定告相關職能科室。10、對醫療活動發生的異常醫信息要及時請報告，增加工作的危機感和機敏性。做好科室危重患者理，及時會診、論并按要求上。做好醫患溝通工作履行各項告程序，充分尊患者權益。制定科室應急預案定期對預案容進行模擬訓，做到熟練掌握、反應迅速。科室人員緊急替代案，并保證聯通訊工具暢通。便出現各種突發事時相關人員能保按時到位。四、質量與全管理小工作計劃每月進行一次病質量自查。每半年對科室不事件的上報計分析一次，對大醫療糾紛、醫療故及時分析告并整改落。每月對科室抗生應用管理情進行自查，每季對相關數據進行分析統計。定期進行核心醫制度執行情專項檢查。每月進行科室工各項運行數統計、分析。三級醫師授權執情況的調查分析。患者十大安全目的檢查情況院內感染相關指的監測和分。職能部門或上級生行政部門量檢查反饋問題分析及整改落實情況臨床路徑管理小組一、組成：組長：副組長：檔案管理員（絡員）：成員：二、職責負責臨床路徑管相關資料的集、記錄和整理負責提出科室臨路徑病種選建議，會同藥學臨床檢驗、影像及財等部門制訂床路徑執行件。負責對本科室患臨床路徑管的實施。結合臨床路徑實情況，修訂床路徑執行文件負責對科室臨床徑管理、單種管理的培訓考。參與臨床路徑的施過程和效評價與分析，并據臨床路徑實施的實情況對科室床路徑管理作做持續改進。臨床路徑管小組負責職責：負責提出科室臨路徑病種選建議，會同藥學檢驗、影像及財務等部制訂臨床路文本；結合臨床路徑實情況，提出床路徑文本的修建議；3.參與臨床路的實施過程效果評價與析，并根據臨路徑實施的實際況對科室醫資源進行合調整。負責制定臨床路的培訓、考計劃組織科內討論，找變異的原因，提出理意見；也可以過討論、查閱關文獻資料索解決或修變異的方法；于復雜而特殊的變異組織相關的家進行重點討論臨床路徑工聯絡員職：1.負責實施組與管理委員會指導評價小的日常聯絡；2.牽頭臨床徑文本、單病質量管理文的起草工作；監督每日臨床路診療項目的體實施：下達醫、知情同意、滿意度查、數據記錄等指導經治醫、責任護士分、處理患者變異，加與患者的溝；負責對相關數據期匯總、分，并及時將本室的實施情況向管理小組醫務科匯報三、工作制：及時收集臨床路的相關文件制度，并向全人員通報。患者入院后及時行評估，如患者適合臨床路管理，與患者溝通取得意后，即在期醫囑上下達“臨床路徑管理”醫囑，并與病人署知情同意。按臨床路徑的執文件對病人行治療、護理。病人如出現特殊況需退出路時，在長期醫囑停止臨床路徑管理，在程中要有記分析。病人治療結束，出時進行滿意調查。每年至少組織一培訓、考核，所醫護人員都參加，新入科的人員要時培訓（可單獨訓），做好培考核記錄。每月日-30日進行床路徑開展況數據匯總。填臨床路徑信息臺匯總數據，施小組負責人簽后由聯絡員報醫務科。每季度進行一次析匯總，寫分析報告。根據本院實際和施情況、對床路徑中不適宜部分及時修改，做持續改進。病案質量管理小組一、組成組長：組員：二、職責全面負責科室病質量管理工。強化醫務人員病質量意識，育員工嚴格按照歷書寫規范書寫病歷負責出院病歷質審核并定期科內運行病進行質量自查，及時反發現問題，通知責醫生按要求改。利用出院病案，總典型病例、對差錯故進行質量析、評價。三、工作制：科主任是科室病質量管理的一責任人。病歷書寫的現行準為《山東省病書寫規范（2010版）》，應嚴格按照要求寫病歷。及時完成出院病，由質控大、質控護士及主任對病歷進行逐級審核簽字，于兩工作日內送病案理科。對病案管理科檢提出的問題時處理。每月進行一次病質量自查，結合職能部門檢情況，對存在的問題及通知每位醫，并立即整改。藥品（抗菌藥物使用管理小組一、組成組長：組員：二、職責與作制度嚴格根據病情需選擇藥物，到藥物合理應用醫療人員嚴格執行處方度、醫囑制，護理人員嚴執行查對制，保證藥物安全、有。做好科室常用藥的管理、保工作，防止差事故的發生。經常檢查急救藥，做到藥物足、排放有序效期藥品先進先出，過失效藥品及處理。做好毒、麻、藥品的管理工作麻醉藥品做雙人雙鎖、專人管理、專加鎖、專用賬冊按規定銷毀余藥品、過期品，按規定回空安瓿。抗菌藥物臨床應嚴格按有關定執行。認真貫徹執行抗菌藥物臨應用指導原則等有關抗菌藥物合理使用的律、法規；研究制定訂科室菌藥物使用理細則；定期組織（每一次）對住院歷抗菌藥物使用進行檢查分析，減少菌藥物的不理應用；督促臨床加強病學檢查，根病原菌變異、藥情況，進行抗菌藥物應品種干預；10、定期組織（每年少一次）全科醫人員進行有抗菌藥物的知識培訓提高醫務人抗菌藥物合理應水平。業務學習與培訓考核管理小組一、組成組長：組員：職責及工作制度1．全面負責本科室員的業務學與考核工作。制定和完善本科的業務學習考核計劃。負責本科室“三三嚴”培訓與考核工作負責本科室在讀究生、進修員、實習見習員的培訓考核工作。負責對本科室人工作制度及律法規培訓考核。二、工作制在醫院醫療質量安全管理領小組的領導開展工作。科主任是科室業學習與考核第一責任人。制定全員培訓計，做到知識斷更新，各項訓有完整的記錄（有計、有培訓方式，有訓課件，有考核記）期（每月至少2次進行培訓考核，對訓中的問題時分析匯總、整改落實。工有記錄，使小組負管理的本科工作質量不提高。臨床輸血管理小組一組成組：任組：員不于3,主為組組長,護士長必須在輸血管組名單內）二職責負理管。監析評臨況開展用質評工高用；導推展輸血保輸新。監、檢查臨負責開輸各查；制訂療案。監檢查臨嚴執級理度大量審報。監檢查臨負患者知風險弊、簽《輸血治療同意書。監檢查臨負具申。監檢查輸歷臨醫監者過，能不反相。監檢查臨輸后血記輸的療出評。三臨輸組檢查科輸序臨輸請求完規符審制度輸治知書求寫。3

輸醫與液求。4檢血病記（要）：輸血治療前治醫師應患家說輸種體良應經傳病的得家意《輸療意》上印輸過監：液種輸輸的時無應輸后療評。用合。大時否行報度。發輸應否的執。組織科人員定期進行有關輸律、規制度培記（問卷總續進自查錄對科內輸的進科討總有記做輸屬輸的宣。住院醫師規范化培訓管理小組一、組成組長：組員：二、小組職．指導教師應職業道德及神文明等方成為住院醫師的表率，言傳教，不僅要指導住醫師做好臨工作，更要引導他們樹立正確世界觀和人觀，提高住院醫的職業道德和業務素質。．熟悉臨床住醫師規范化訓方案的內，根據方案中對住院醫師在政思想、臨床踐、技能操作專業理論和外語臨床教學、科能力等方面要求，對每位住醫師制定出體培訓辦法，指他們進行規化培訓，監督住醫師完成培方案所規定的各項標和要求。對第一階段的住醫師，應指他們熟練掌握二學科基本理論、基本知和基本技能；指他們正確掌詢問病史的巧和規范體格檢查法；指導他們正書寫各種病記錄，如入院病歷、病程記、手術記錄、科記錄、出記錄、門急診歷以及各項檢查的申單、處方等；導他們熟練握診療技術規范操作。對第二階段的住醫師，在加“三基訓練的基礎，指導他們學習本專業有關著作，握專科常見病和分疑難病癥的理論和診療技，指導他們確書寫專科記錄．承擔臨床住醫師專業理課的教學，組織關講座，指導他們了解本科的最新進。．指導住院醫的實踐工作，幫助們提高思維、分析處理問題的能力提高與病人通、取得病人作的技巧，提高臨床診療技能的確性和熟練度。．負責安排和導住院醫師教學實踐。．指導和評價院醫師撰寫文和綜述。對住院醫師在接培訓過程中記手冊的填情況，應給予指導和檢查并將其在培中的表現記錄在。根據需要，指相關學科住醫師的培訓作。9．根據《方案》要求做好住院醫師的輪考核、年度考核和階段考核工作副高以上指教師應積極參加校組織的臨床住院醫師階段核的命題、卷和臨床技能考工作。注：具體要求科教科為準本月質量工作總結本月份科室質量完情況：見表一。質量與安全管理小自查情況：見表。職能科室督導檢查況本月質量主題活動點、問題分析及改措施5、質量活動的效用圖標表示（可每半一次）表1-1、科室：

科室工作質量月報表年

月項目數值入院總人數出院人次床位使用率%平均住院日病床周轉次數治愈率%門診診斷與出院診斷符合率入院診斷與出院診斷符合率入院后三日確診率%危重病人搶救成功率無菌手術甲級愈合率術前術后診斷符合率，臨床與病理診斷符合率無菌手術切口感染率平均每一出院患者住院醫療費用(元)總收入（元）藥占比%病歷甲級率%申請單合格率%處方合格率%門診病歷合格率%病人滿意度情況%醫療糾紛發生數核心制度落實情況臨床路徑入徑人數臨床路徑變異率%抗菌藥物使用率%一類切口抗菌藥物使用率應用抗菌藥物病人做細菌檢查率%其他其他情況：）表1-2

手術科室手術安全質量指標月報表科室：

年月份一、住院重點手術總例數死亡例數非計劃再次手術例數一、平均住院日術前平均住院日平均住院費用二、麻醉總例數麻醉復蘇麻醉非預期相關事件三、手術后并發癥例數1.壓瘡發生率與嚴重度三、手術后并發癥例數2.醫院內墜床/跌倒發生率及傷害嚴重程度三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率1）.手術并發癥導致死亡三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率2）.手術后傷口裂開三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率3）.手術后肺栓塞或靜脈血栓三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率4）.手術后出血或血三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率5）.手術后髖關節骨三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率6）.手術后生理與代紊亂三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率7）.手術后呼吸衰竭三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率8）.手術后敗血癥三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率9）.手術患者手術后吸衰竭三、手術后并發癥例數3.擇期手術后并發癥發生率10）.手術患者手術后生理/代謝紊亂三、手術后并發癥例數4.產傷發生率三、手術后并發癥例數5.因用藥錯誤導致患死亡發生率三、手術后并發癥例數6.輸血/輸液反應發生率三、手術后并發癥例數7.手術過程中異物遺發生率三、手術后并發癥例數8.醫源性氣胸發生率四、手術后感染例數1.手術部位感染總發率四、手術后感染例數2.擇期手術患者肺部染發生率四、手術后感染例數3.手術風險分級（NNIS分手術部位感染率NNIS0級四、手術后感染例數3.手術風險分級（NNIS分手術部位感染率NNIS1級四、手術后感染例數3.手術風險分級（NNIS分手術部位感染率NNIS2級四、手術后感染例數3.手術風險分級（NNIS分手術部位感染率NNIS3級五、圍手術期預防性抗菌藥的使用1.清潔手術預防用抗藥物百分率五、圍手術期預防性抗菌藥的使用2.清潔手術預防用抗藥物人均用藥天數五、圍手術期預防性抗菌藥的使用3.接受清潔手術者，前0.5-2.0小時內給百分率五、圍手術期預防性抗菌藥的使用4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分髖關節置換術五、圍手術期預防性抗菌藥的使用4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分膝關節手術前五、圍手術期預防性抗菌藥的使用4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分子宮肌瘤切除術六、單病種過程（核心）質量管理的病種：、、表2-1

質量與安全小組自查情況表自查日期檢查人員主要檢查內容及依據如：運行病歷質量《山東省病歷書寫范》醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、三級醫師存在問題、相關責任人等）例如：1、患者姓名、住號：三級醫師責任人：2、存在問題：病不及時完成、首頁漏目、醫囑用商名、病歷書寫簡單欠分析、級醫生查房記錄簡、輔助檢查不善......原因分析改進措施例如：1歷書寫規范》的再學習再領會，《住院歷質量檢查評分》講解和學習2、強調加強工作任心3、加強病歷質控查出問題與獎金掛鉤效果評價病歷書寫質量有所進2012年1月30日質控員簽字科主任簽字2012年1月30日、，、，表2-2科別：

病案號：

住院病歷質量評價用表上級醫師：主治〇、副高〇、正高〇住醫師：項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、范某項未填寫、填寫不規范填寫錯誤0.5/項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20字,能導出第一診斷主訴超過20個字、未導第一診斷1主訴22.主要癥狀（體征）及持時間,原則上不用診斷名稱代替主訴不規范或用體征或用斷代替,而在現病史中發現有癥狀的1現病史81.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未有無誘因1現病史82.主要癥狀、體征的部位時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥與體征描述部位、時間、性質、程度伴隨病情描述不清楚1/項現病史83.有鑒別診斷意義的陰性狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要性癥狀與體征1現病史84.疾病發展情況，入院前治經過及效果疾病發展情況或入院前診經過未描述1.5/項現病史85.一般情況（飲食、睡眠二便等）缺一般情況描述0.5現病史86.經本院“急診”入住，急診診療重要內容簡述缺或描述不準確2既往史31.既往一般健康狀況、心血管、肺、腎內分泌系統等重要的疾病缺重要臟器疾病史,尤其鑒別診斷相關的1/項既往史32.手術、外傷史，重要傳病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸史1/項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不致1個人史11.記錄與個人有關的生活慣、嗜好和職業、地方病接觸史及夜游個人史描述有遺漏0.5個人史12.婚育史：婚姻、月經、育史婚姻、月經、生育史缺項不規范0.5/項家族史11.記錄與疾病有關的遺傳具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問于三代家庭成員0.5家族史12.直系家族成員的健康、病及死亡情況家族中有死亡者，死因未述；或未記錄父母情況0.5/項體格檢查51.項目齊全，填寫完整、確頭頸五官、胸、腹、四肢神經系統檢查缺任何一項；心界未表示；肝脾大未用圖示1/項體格檢查52.與主訴現病史相關查體目有重點描述,且與鑒別診斷有關的體檢目充分與本次住院疾病相關查體目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查關區域淋巴結2/項體格檢查53.專科檢查情況全面、正專科檢查不全面；應有的別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主檢查及其結果寫明檢查日期、外院檢查明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規范主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或征待查代替診斷；初步診斷書寫不范2診斷32.有醫師簽名缺醫師簽名2診斷33.*入院記（或再次入記錄）由經治醫師在患入院后24時內完成*無入院記，或入院記未在患者入院后24小時內完成，非執業醫師寫入院記單項否決首次病程記錄51.*首次病記錄由經治值班醫師在患者入院后8小時內完成*首次病程錄未在患者院后8小時內完成單項否決首次病程記錄52.將入院病史、體檢及輔檢查歸納提煉,寫出病例特點,要求重點出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔檢查,未歸納提煉23.擬診討論應緊扣病例特，寫出對診斷的分析思考過程,闡述診依據及鑒別診斷;必要時對治療中的難進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠44.針對病情制訂具體明確診治計劃，體現出對患者診治的整體思診療計劃用套話、無針對、不具體2上級醫師首次查房記錄51.*上級醫首次查房記在患者入院后48小時完成*上級醫師次查房記錄在患者入院后48小時完成單項否決上級醫師首次查房記錄52.記錄上級醫師查房對病有無補充、查體有無新發現未記錄上級醫師查房對病有無補充、查體有無新發現1上級醫師首次查房記錄53.記錄上級醫師對疾病的診討論（診斷依據與鑒別診斷的分析）診療計劃和具體醫囑無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠,或與首次病程記錄的內容相似4日常上級醫師查房記錄51.按規定書寫主治醫師查記錄（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情穩定每周至少二次）。對一般患者未按規定時間錄上級醫師查房記錄的2/次日常上級醫師查房記錄51.按規定書寫主治醫師查記錄（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情穩定每周至少二次）。危重患者未按規定時間記主治醫師查房記錄者3/次日常上級醫師查房記錄52.主治醫師日常查房記錄容應包括對病情演變的分析，明確診療施，評價診療效果主治醫師日常查房無內容無分析及處理意見2/次日常上級醫師查房記錄53.按規定書寫科主任或副任以上醫師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫師查房記錄應有對病情的一步分析以及對診療的意見*疑難或危病例一周無主任或主（副主）醫師查記錄單項否決日常上級醫師查房記錄53.按規定書寫科主任或副任以上醫師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫師查房記錄應有對病情的一步分析以及對診療的意見一般患者一周無科主任或主任以上醫師查房記錄2/次日常上級醫師查房記錄53.按規定書寫科主任或副任以上醫師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫師查房記錄應有對病情的一步分析以及對診療的意見副主任以上醫師查房無分及指導診療的意見3/次日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體等病情變化情況，分析其原因，并記錄采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化對新的陽性發現無分析及處理措施2/次日常病程記錄152.按規定書寫病程記錄（危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩定至少每三天一次）對一般患者未按規定時間錄病程記錄者2/次日常病程記錄152.按規定書寫病程記錄（危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩定至少每三天一次）對危重患者未按規定記錄程記錄3/次日常病程記錄153.記錄異常的輔助檢查結及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或分析、判斷、處理的記錄1/次日常病程記錄154.記錄所采取的重要診療施與重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療施；未對更改的藥物、治療方式進說明1/次日常病程記錄155.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項及他們的意愿，別是危重患者必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次日常病程記錄156.*普通會意見應在申發出后24時內完成*無會診意或未在發出請后24小時內完成單項否決日常病程記錄157.會診記錄單填寫應完整記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申理由及目的1/次日常病程記錄158.病程中應記錄會診意見執行情況未在病程中記錄會診意見執行情況1/次日常病程記錄159*有創檢(治療)操作記應由操作者在操作結束24小時內完*無有創檢(治療)操作記或未在操作結束后24小時內完成單項否決日常病程記錄1510.有創診療操作（介入胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有不良反應、注意事項及操作者姓名有創診療操作（介入、胸、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有不良反應、注意事項及操作者姓名2/次日常病程記錄1511.*已輸血病例中應有輸前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9檢查報告單或化驗結果記錄2/次日常病程記錄1512.輸血或使用血液制品天病程中應有記錄，內容包括輸血指征輸血種類及量有無輸血反應輸血或使用血液制品當天程無記錄或記錄有缺陷1/次日常病程記錄1513.*搶救記、搶救囑應在搶結束后6小時內完成*搶救記錄搶救醫囑未搶救結束后6小時內完成單項否決、、14.搶救記錄應記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫與搶救記錄內容相一致*無死亡搶記錄（放棄救除外）單項否決14.搶救記錄應記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫與搶救記錄內容相一致搶救記錄有缺陷1/項14.搶救記錄應記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫與搶救記錄內容相一致開具的搶救醫囑與搶救記內容不一致215*交、接記錄，轉記錄、階段小應在規定間內完*無交、接班記錄，科記錄、階段小結或未規定時內完成單項否決15*交、接記錄，轉記錄、階段小應在規定間內完*交班與接班記錄，出與轉入記錄雷同單項否決16.出院前一天應有上級師同意出院的病程記錄缺上級醫師同意出院的記217.其他病程書寫有其他欠缺、缺、漏項酌情扣分圍手術期記錄101.術前小結是手術前對患病情所作的總結。包括簡要病情、術前斷、手術指征擬施手術名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏等2圍手術期記錄102.*擇期中以上手術應手術者參加的術前討論錄*擇期中等上手術無術討論記錄單項否決圍手術期記錄103.應有手術者術前查看患的記錄無手術者術前查看患者的錄3圍手術期記錄104.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄2圍手術期記錄105.有麻醉師術前查看、術訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查患者的病程記錄2圍手術期記錄106.應有患者接入手術室后術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對者的核對記錄2圍手術期記錄107.*手術記錄在術后24小內由手術者完成，內容包括一般項目、術日期、術前診斷、術中診斷、手術名、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術過、術中出現的情況及處理，術中出血輸血、標本等情況*無手術記或未在患者后24小時內完成單項否決圍手術期記錄107.*手術記錄在術后24小內由手術者完成，內容包括一般項目、術日期、術前診斷、術中診斷、手術名、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術過、術中出現的情況及處理，術中出血輸血、標本等情況缺項或寫錯或不規范1/項圍手術期記錄107.*手術記錄在術后24小內由手術者完成，內容包括一般項目、術日期、術前診斷、術中診斷、手術名、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術過、術中出現的情況及處理，術中出血輸血、標本等情況無手術醫生簽字5圍手術期記錄108.麻醉記錄由麻醉醫師于后即刻完成*無麻醉記單項否決圍手術期記錄109.*術后病程記錄由參加術者在術后即刻書寫完成，內容包括手時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式手術簡要經過術后處理措施、術后應當別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不范3圍手術期記錄109.*術后病程記錄由參加術者在術后即刻書寫完成，內容包括手時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式手術簡要經過術后處理措施、術后應當別注意觀察的事項等缺項或寫錯或不規范1/項圍手術期記錄1010.應有術后連續3天，天至少一次的病程記錄；術后3天應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續3的病程記錄1/次圍手術期記錄1010.應有術后連續3天，天至少一次的病程記錄；術后3天應有手術者查看患者的記錄術后3天內無手術者或上醫師查看患者的記錄1出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內完成，出院記錄內容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經過、出院情、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容上述要求外，應記錄病情演變、搶救經、死亡時間具體到分鐘＊缺出院或死亡記錄或未患者出院（或亡）后24時內完成單項否決出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內完成，出院記錄內容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經過、出院情、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容上述要求外，應記錄病情演變、搶救經、死亡時間具體到分鐘缺某一部分內容或記錄有陷2/項出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內完成，出院記錄內容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經過、出院情、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容上述要求外，應記錄病情演變、搶救經、死亡時間具體到分鐘出院記錄缺醫師簽名5出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內完成，出院記錄內容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經過、出院情、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容上述要求外，應記錄病情演變、搶救經、死亡時間具體到分鐘死亡記錄無死亡原因和時2/項出院(死亡)記錄10死亡病例討論記錄內容符規范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病討論記錄單項否決出院(死亡)記錄10死亡病例討論記錄內容符規范，在患者死亡一周內完成死亡病例討論記錄不規范2知情同意書51.*手術、醉、輸血及創操作病例應有患者簽意見并名的知情意書*手術、麻、輸血及有操作病例無患者簽名知情同書單項否決2.*手術、麻醉、輸血及創操作知情同意記錄規范，內容包括項名稱、目的、可能出現的并發癥、風險患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規范2/項3.使用自費項目應有患者署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名知情同意書24.患者病危，應將病情告患者家屬并發“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發未55.選擇或放棄搶救措施應患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書*放棄搶救患者法定代人簽署意見并簽名的療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授委托書非患者簽名無授權委托書56.非患者簽名的應簽署授委托書非授權委托人簽署知情同書5醫囑單及輔助檢查51.每項醫囑應有明確的開或停止時間醫囑開具或停止時間不明1醫囑單及輔助檢查52.醫囑內容應當清楚、完、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或有非醫內容1醫囑單及輔助檢查53.每項醫囑開具或停止均有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名1醫囑單及輔助檢查54.住院48小時以上要有尿常規化驗結果住院48小時以上無血尿規化驗結果;也未轉抄門診化驗結果1醫囑單及輔助檢查55.*已輸血病例中應有輸前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9檢查報告單或化驗結果記錄5醫囑單及輔助檢查56.手術病例術前完成常規查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片)未完成術前常規檢查0.5/項醫囑單及輔助檢查57.所開具的輔助檢查醫囑與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致5醫囑單及輔助檢查58.輔助檢查報告單粘貼整規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，常結果無標記1醫囑單及輔助檢查59.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤2醫囑單及輔助檢查510.住院期間檢查報告單整無遺漏*缺對診斷、治療有重要值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.*嚴禁涂、偽造病歷錄有涂改或造行為單項否決書寫基本原則52.修改時，應在錯處用雙線標識，修改處注明修改日期及修改人名修改不規范1書寫基本原則53.*各種記錄應當有書寫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或替他人簽名*記錄缺醫生的親筆簽名非本人簽名2書寫基本原則54.病歷中各種記錄單眉欄寫齊全（姓名病案號等），患者一般信記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名病案號等）填寫不完整或信息記錄有1書寫基本原則55.*醫療記與護理記錄容相一致*醫療記錄護理記錄內不一致單項否決書寫基本原則56.醫囑所開具的診療措施與病程記錄內容相一致診療醫囑與病程記錄不一5書寫基本原則58.病歷中轉抄的輔助檢查果應與原報告單內容相一致病程中轉抄的輔助檢查結與原報告單內容不一致5書寫基本原則59.病歷內應客觀準確得互相矛盾病歷中記內容互矛盾單項否決評價結果說明：簽名與日期表2-3

手術專項檢查表100分）科室三級醫師患者姓名住院號手術名稱檢查內是否存在問得分是否嚴格執行手術醫師資格分級授權，杜絕越級手術或未經授權擅自開展手術（4分）術者是否于術前查看患者（分）是否按要求完成術前討論，將手術治療計劃記錄在病歷中并簽字（分）術前是否完成必要的輔助檢查（4分）是否進行了術前談話并簽署手術知情同意書（4分）術前談話是否由手術醫師進行（4分）醫療文書中是否體現可替代醫療方案（4分）是否按要求完成麻醉術前訪視（4分）是否簽署《麻醉協議書》（分）高值耗材、貴重藥品、自費藥品等是否簽署知情同意（4分）術前是否進行風險評估（分）是否嚴格進行手術前合血、備血（4分）是否下達病理標本送檢醫囑（4分）是否按要求進行手術部位標示（4分）是否按要求進行手術患者交接（4分）是否按要求進行手術安全核查（4分）是否按照規定使用圍手術期抗菌藥物（4分）是否在時限要求內完成術后首次病程記錄、手術記錄等醫療文書（分）是否按要求完成麻醉術后訪視（4分）術后鎮痛是否簽署知情同意書（4分）重大及新開展手術履行審批程序（4分）非計劃再次手術有無履行審批程序（4分）擇期手術術前是否完成術前小結（4分）術后三天是否均有病程記錄（4分）術者于術后72小時查看患者（4分）表2-4并按表2-4并按月向醫務科匯報臨、，。查床路徑和單病種開展情檢查者：

日期臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表檢查項目扣分及理由臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質量控制的執行文件與記錄的表單有無臨床路徑執行文件和相關制度臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質量控制的執行文件與記錄的表單有無臨床路徑記錄表單，有無運行病歷。臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質量控制的執行文件與記錄的表單對相關科室人員實施臨床路徑教育培訓考核記錄，是臨床路徑人人知曉。臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表有患者知情同意相關文件，臨床醫師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄有無患者知情同意的制度、程序和知情同意書臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表有患者知情同意相關文件，臨床醫師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄是否與患者簽署知情同意書、并保存在病歷中臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表有患者知情同意相關文件，臨床醫師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄在病歷中有無確認或評價意見的記錄臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預期再手術率、并發癥、合并癥、死亡率等指標的合并分析是否收集填寫“山東省臨床路徑管理病重指標評估表”臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預期再手術率、并發癥、合并癥、死亡率等指標的合并分析根據評估表的數據每季度進行匯總和分析，提出持續改進措施，持續改進有成效。根據實施效果及時調整病、修訂文本、優化路徑。臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預期再手術率、并發癥、合并癥、死亡率等指標的合并分析對符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%，入組完成率70%。臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表科室執行人員對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調查科室執行人員是否對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調查，調查有記錄。臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表科室臨床路徑和單病種質量控制有信息臺賬，確保信息準確、可追溯臨床路徑科室臨床路徑和單病種質量控制有無信息臺賬，并確保信息準確、可追溯。與單病種專項檢扣分表況臨床科室是否臨床科室是否有專人按月向醫務科匯報臨床路徑和單病種開展情況，信息是否及時、詳實。檢查者

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日表2-5抗菌藥物專項檢查表格檢查人趙志強王德友畢合檢查日期2012年11月19日抽查病歷10份不合格病例2份1、患者李紹學院號：38682，診：肝癌，行肝右部分切除術存在問題：Ⅱ類切術后預防用藥達天，未控制在72時內。2、患者賀圣蘭院號：380758，診斷大隱靜脈曲張，剝脫旋切術存在問題：Ⅰ類切術后預防用藥時過長或不用。3、其余8份病例生素應用規范、合理問題存在的原因分：1.考慮病人年齡大，手術較大，術后熱；2.病人術前肝功差，抵抗力下降；3.大隱靜脈曲張術屬Ⅰ類切口，但手范圍大，可行預用藥，但不應超過24時。糾正/預防措施：