隱源性腦卒中的診治商丘市第一人民醫院神經內科方巖缺血性卒中分型大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST分型無確定病因多病因檢查欠缺發現兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關未發現確定的病因，或有可疑病因但證據不夠強，除非再做更深入的檢查。常規血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。不穩定定義，隨著醫學診斷手段的更新和人們對卒中研究的深入而變化隱源性腦卒中（cryptogenicstroke，CS）

隱源性腦卒中（CS）的診斷-----從常見高危因素和病因的漏診開始！10%的中國人具有夜間高血壓...卒中急性期的血脂低估現象..吸煙的普遍性（女性，未成年人）..激發因素（如感染）的普遍性..陣發性房顫的漏診..兒童期就開始出現的粥樣硬化斑塊..病例患者男，47歲主訴：頭痛伴左側肢體無力2天。現病史：2天前出現兩側顳部疼痛，持續性，伴頭暈，視物模糊，無黑朦，左側肢體乏力，左上肢不能持物，行走跛行，無食物旋轉，無復視，無惡心嘔吐，無意識喪失。既往史：否認高血壓病、糖尿病及冠心病個人史：吸煙2年，每天3-5支，無飲酒習慣。家族史：父母均死于卒中。體查：BP140/104mmHg,雙側血壓無差異。神清，運動性失語，理解力及定向力正常。瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左側肢體肌力1級，肌張力低，右側肢體肌力肌張力正常。雙側深淺感覺對稱，共濟運動無異常。左側巴氏癥陽性。NIHSS評分9分。病例一輔助檢查血常規、血糖血脂、血沉、抗核抗體全套、抗中性粒細胞胞漿抗體均正常。彩色多普勒超聲心動圖：左室舒張功能減退、二三尖瓣輕度返流。頸動脈多普勒超聲：未見異常。顱腦MRI：左側額葉及右側頂葉急性多發腦梗死（見圖）。顱腦MRA：未見明顯異常。顱腦DSA：顱內外血管未見明顯異常。經食道心臟彩色超聲圖像：主動脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。心源性？經食道心臟彩色超聲圖像：主動脈弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回聲斑塊，合并血栓形成。心源性？ESUSCT或MRI證實并非腔隙灶；梗死區近端的供血動脈沒有超過50%的狹窄；沒有高危的心源性栓子來源排除其它已經確定的少見原因（如動脈炎，血管痙攣，藥物濫用等）隱源性腦卒中的診斷標準主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態06動脈夾層其他...040506030201主動脈粥樣硬化（AA）升主動脈和主動脈弓動脈粥樣硬化可引起腦栓塞。近段降主動脈偶可通過反向血流引起腦栓塞。

CerebrovacDis2009;27:22-28.Stroke2009;40:1505-1508理想的檢查技術應能夠準確評價近心端各段主動脈經食道超聲（TEE）或經胸骨超聲是目前評價AA的主要檢查技術AA-stroke的治療提示選擇抗凝治療與抗血小板聚集治療對AAS患者卒中復發無統計學差異主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態06動脈夾層其他...040506030201ESUS低危潛在的心源性栓子來源：二尖瓣伴二尖瓣脫垂的粘液瘤二尖瓣環鈣化主動脈瓣主動脈瓣狹窄主動脈瓣鈣化非房顫性的房性心律失常和淤滯心房無收縮和病竇綜合征房性心動過速伴流速下降的心房淤滯心房結構異常房間隔瘤Chiari網（先天變異或發育異常）ESUS左心室中度的收縮或舒張功能障礙心內膜纖維化隱匿的陣發性房顫卵圓孔未閉隱匿的非細菌性的血栓性心內膜炎臨床上30%的卒中為不明原因卒中，但是醫生不能止步于不明原因卒中的診斷不明原因不代表沒有原因!很多患者可能會有未診斷的房顫！在2014年國際卒中大會（ISC）上，美國西北大學范伯格醫學院的RichardA.Bernstein博士報告了CRYSTAL-AF研究結果。對于發生不明原因卒中的患者，使用植入式心臟監測器者房顫檢出率顯著高于標準監測。

卵圓孔未閉（PFO）是左右心房間先天沒有關閉的孔道，它可以使肺循環的栓子進入體循環。卵圓孔未閉（PFO）一般人群中PFO檢出率25%，隱源性腦卒中患者中PFO檢出率達40%有學者提出，小于55歲的隱源性腦梗死，TEE或TCD鹽水激發試驗是必要的！診斷：TEE（左）、TCD發泡試驗（右）PFO-stroke的治療抗血小板治療是基礎治療已有的幾項研究數據提示：

抗血小板治療和抗凝治療在PFO-stroke的患者中沒有顯示出差異；美國卒中協會/美國心臟學會指出：PFO患者給予抗血小板治療是合理的（Ⅱa，B），但沒有證據顯示抗凝治療等同或者優于阿司匹林（Ⅱa，B）

Circulation.2002;105:2625Stroke.2006;37:577-617PFO-stroke的治療手術治療PFO：安全！有效？尚無充分證據能夠建議對PFO-Stroke患者進行卵圓孔未閉封堵術。封堵術被認為是接受內科治療后缺血性卒中再發患者的合理選擇。主動脈粥樣硬化心源性偏頭痛05高凝狀態06動脈夾層其他...040506030201動脈夾層-病理生理壁內血腫彈性組織斷裂毛玻璃樣物質動脈中膜囊性壞死動脈夾層青年卒中的常見病因（外傷，自發），占6%-19%動脈夾層頸總動脈夾層的超聲影像--縱切面及橫斷面動脈夾層頸內動脈夾層的MRI及DSA（白色箭頭）于右側頸內動脈壁內見亞急性壁內血腫形成（黑色箭頭）于右側頸內動脈一處相當長的節段出現了嚴重狹窄，自頸動脈球遠端2cm處一直延伸至顱底軸位T1像矢狀位T1像前后位側位動脈夾層椎動脈夾層的DSADSA側位像見一表現復雜的右側椎動脈夾層：動脈雙腔形成（有柄箭頭）；椎動脈狹窄；椎動脈瘤樣擴張（無柄箭頭）動脈夾層的治療合并缺血性卒中或者TIA的顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，抗栓治療至少3-6個月（Ⅱa，B）合并缺血性卒中或TIA的顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，應該選擇抗血小板治療還是抗凝治療還不清楚（Ⅱa，B）

--Stroke，Jan2011；42：:27-2762011年AHA對于顱內頸動脈和椎動脈夾層的治療推薦動脈夾層的治療抗凝治療：常推薦使用肝素或低分子肝素，繼以華法林抗凝治療。多數病人3個月內恢復。①如果嚴重的管腔不規則持續存在，抗凝繼續；②輕度的管腔異常或閉塞，抗血小板治療；③血管表現正常，則視情況決定是否抗血小板治療。外科手術：病灶局限，手術容易接近部位

N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906

--N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906動脈夾層的治療抗栓治療的說明：對所有急性期頸動脈及椎動脈夾層患者，不管其癥狀的類型如何，為了預防血栓栓塞性并發癥，建議先靜脈給予肝素、隨后改為華法林口服行抗凝治療；但顱內延伸部位的動脈夾層或顱內動脈夾層有發生出血的傾向，是抗凝治療的禁忌癥。

TheNeurologist2008;14:66-73

--N.engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906動脈夾層的治療行抗凝治療將INR值控制到2-3之間，維持3-6個月。推薦方法：于抗凝治療3個月后行MRA檢查，如果發現動