鼻咽癌放療中營(yíng)養(yǎng)支持途徑的研究進(jìn)展

癌癥是中國(guó)最常見的腫瘤。治療方法主要是放療。同時(shí)，聯(lián)合化療可以提高患者的治療效果，但副作用的嚴(yán)重程度也在增加。放化療后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)鼻咽癌患者治療的順利進(jìn)行和康復(fù)有著不可低估的作用,而不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、免疫及應(yīng)激狀況均有不同的影響。鼻咽癌患者放療時(shí)需要行面罩固定頭顱,不適合留置鼻飼管,對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇造成了一定的困擾。本文回顧了近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)鼻咽癌患者放化療后營(yíng)養(yǎng)狀況的分析及干預(yù),對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的研究進(jìn)展作一綜述。1放療效果的改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在,其發(fā)生率依據(jù)腫瘤部位、腫瘤分期的不同有所不同。頭頸部腫瘤患者是公認(rèn)的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)最高的人群之一,而研究顯示,鼻咽癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的可能性較其他頭頸部腫瘤患者更高。陳紹萱等報(bào)道,放療后男女患者體重下降明顯,普遍存在能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、體重下降、貧血、低蛋白和免疫力下降等潛在性營(yíng)養(yǎng)不足問(wèn)題。Ng等對(duì)38例鼻咽癌患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在治療期間,有82%的患者出現(xiàn)了體重下降,并處于負(fù)能量平衡,直到放療結(jié)束后6個(gè)月才有改善;55%的患者體重下降超過(guò)10%。宮友陵等對(duì)89例接受同步三維適形放療聯(lián)合化療的局部晚期患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況分析后發(fā)現(xiàn),治療后所有患者均有體重下降,83.1%的患者體重下降明顯,血漿白蛋白濃度和血漿三酰甘油濃度明顯下降。浙江省腫瘤醫(yī)院吳婉英等2008年對(duì)34例同步放化療的晚期鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,結(jié)果顯示有6例在入院前3個(gè)月內(nèi)就出現(xiàn)體質(zhì)量下降,下降范圍在2～5kg,同步放化療后體質(zhì)量下降1.5～22kg,血紅蛋白、血清白蛋白指標(biāo)與放療前有顯著性差異。以上研究顯示,鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)在疾病和治療的不同階段,放化療后不同程度地出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題,不僅患者體重明顯下降,而且導(dǎo)致內(nèi)臟和機(jī)體蛋白耗竭,進(jìn)而損害酶、身體結(jié)構(gòu)及機(jī)械功能,還常發(fā)生免疫活性受損及對(duì)感染的易感性增加。以往的研究表明,鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)影響患者體質(zhì)與行為能力,限制患者對(duì)治療的依從性和耐受性,影響放療效果,復(fù)發(fā)率高。余意等研究認(rèn)為,營(yíng)養(yǎng)狀況是Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者總生存和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。2聯(lián)合放療和放療后不良反應(yīng)發(fā)生情況患者在獲知病情后,往往悲觀絕望,情緒低落,引起胃腸功能紊亂,食欲下降,攝取營(yíng)養(yǎng)減少;同時(shí),抗腫瘤治療及抗腫瘤治療后產(chǎn)生的不適癥狀,也是對(duì)進(jìn)食影響最大的問(wèn)題,使患者的負(fù)性心理加重,出現(xiàn)厭食、拒食等,經(jīng)口攝入的支持途徑出現(xiàn)障礙,使熱量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取量不能滿足機(jī)體需要。另外,放療聯(lián)合化療,不良反應(yīng)明顯增加。有研究報(bào)道鼻咽癌同步放化療組與單純放療組比較,3～4度不良反應(yīng)顯著提高,使進(jìn)食及吸收明顯減少,進(jìn)而發(fā)展為進(jìn)行性體重下降,造成營(yíng)養(yǎng)不良。為了確保治療連續(xù)性,對(duì)黏膜反應(yīng)嚴(yán)重、無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食量極少的患者給予鼻胃管置入,但由于口腔黏膜炎的影響,大多數(shù)患者留置胃管時(shí)疼痛較劇烈,使患者依從性差。而傳統(tǒng)的開腹胃造瘺術(shù)因其有創(chuàng)性,患者不易接受。因此,能量消耗增加和營(yíng)養(yǎng)支持途徑的低效利用,使得患者逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。3胃營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估為了選擇有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑改善鼻咽癌放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了一定的研究。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇主要有三個(gè)層次:(1)飲食宣教和管理;(2)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enternalnutrition,EN),包括鼻胃管飼及胃造瘺術(shù)管飼;(3)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。當(dāng)前,營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。3.1方差分析和營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)肺癌放化療患者的營(yíng)養(yǎng)作用經(jīng)口攝食強(qiáng)調(diào)充分使用喜愛(ài)的高營(yíng)養(yǎng)食物,含有濃縮的糖類、蛋白質(zhì)及脂肪,要素膳配方可取代正常飲食,也可作為輔助營(yíng)養(yǎng)品。方仕等對(duì)32例鼻咽癌患者應(yīng)用高能要素膳和黨參、杞子、茯苓、黃芪等8味健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰中藥制成的復(fù)方要素膳,結(jié)果顯示患者NK細(xì)胞活性穩(wěn)定,T細(xì)胞亞群中的CD8降低及CD4/CD8升高顯著,提示復(fù)方要素膳對(duì)鼻咽癌放化療患者起到了營(yíng)養(yǎng)支持和保護(hù)免疫調(diào)節(jié)功能的作用。李小蘭等將高膳食纖維用于放療中的鼻咽癌患者,以調(diào)整體內(nèi)多種抗氧化酶的活性,降低自由基的水平,增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,抑制腫瘤的繼續(xù)發(fā)展。劉海軍等對(duì)42例放療中的鼻咽癌患者實(shí)施膳食配方,評(píng)估患者的飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況,兼顧患者的飲食口味進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)種類的搭配,供給食療配方為:奶、肉、魚、動(dòng)物肝臟以及山楂汁、西瓜汁、紅棗湯,每日六餐,結(jié)果顯示此膳食方案有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。黃衛(wèi)紅等對(duì)鼻咽癌患者在放射治療期間實(shí)施個(gè)體化的飲食管理,不同的階段、不同的反應(yīng)狀況采取不同的食療原則,有效地減輕了患者的胃腸道反應(yīng),提高了患者營(yíng)養(yǎng)狀況。醫(yī)食同源,藥食同根,表明營(yíng)養(yǎng)飲食和藥物對(duì)于治療疾病有異曲同工之處,經(jīng)口攝食是有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。3.2腸營(yíng)養(yǎng)3.2.1鼻胃管常規(guī)治療一旦自主經(jīng)口攝食無(wú)法滿足要求,可進(jìn)一步采用管飼法,短期可經(jīng)鼻胃管進(jìn)行,長(zhǎng)期則需經(jīng)胃造瘺或空腸造瘺術(shù),采用要素飲食替代配方。據(jù)報(bào)道,在Intergroup0099臨床試驗(yàn)中,鼻飼管的應(yīng)用能夠使部分鼻咽癌患者完成聯(lián)合放化療,并有利于其體重的恢復(fù)。陳少明等對(duì)鼻咽癌放療出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)致無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食量極少的患者采用鼻胃管置入,并于置胃管前含服利多卡因膠漿,以減輕患者痛苦,結(jié)果表明,此方案改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況,確保了放射治療的連續(xù)性。但是留置胃管鼻飼法適用于短期營(yíng)養(yǎng)患者,長(zhǎng)期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛,并易引發(fā)吸人性肺炎。孔憲和等報(bào)道了16例接受了放射治療的鼻咽癌患者治療前置入鼻胃管,1例放置長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月,引起上消化道出血,胃鏡發(fā)現(xiàn)食管廣泛糜爛,伴有潰瘍形成。也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)1例鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者實(shí)施鼻飼勻漿膳1年,結(jié)果患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好,未出現(xiàn)胃腸功能紊亂,血紅蛋白指標(biāo)維持于正常水平。可見,通過(guò)留置鼻飼管灌注各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能保證入量,增強(qiáng)患者的抗病能力;同時(shí)也提示在留置鼻飼管過(guò)程中仍然有可能造成患者的損傷,需加強(qiáng)觀察和護(hù)理,避免并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.2保乳手術(shù)后生活質(zhì)量為預(yù)防體重過(guò)度減輕和營(yíng)養(yǎng)極度消耗,留置胃造口管進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,是許多患者必要的。有學(xué)者對(duì)14例鼻咽癌患者治療前后生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況的前瞻性評(píng)價(jià)中顯示,體重減輕主要發(fā)生在放射治療期間,盡管所有患者都通過(guò)腸道喂養(yǎng)給予營(yíng)養(yǎng)支持,但體重均仍有減輕,13例患者在治療期間必須通過(guò)胃造口管給予營(yíng)養(yǎng)支持,1例患者在治療后2年仍需要經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)灌食。林梅榕等對(duì)10例放療導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽困難而無(wú)法進(jìn)食的鼻咽癌患者采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月的喂養(yǎng)至放療結(jié)束,出院時(shí)體重與入院時(shí)體重?zé)o顯著性差異。江志偉等研究也同樣證明PEG是鼻咽癌放療后導(dǎo)致吞咽障礙的合理治療方法之一。另外,PEG可以使用價(jià)廉、自行制備的勻漿飲食,有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),維持和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。但由于PEG的有創(chuàng)性和可能對(duì)患者生活和形象有影響,導(dǎo)致患者不易接受。3.3放療期間蛋白補(bǔ)充情況在腫瘤治療的開始及過(guò)程中,除考慮盡早實(shí)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外,當(dāng)患者進(jìn)食困難且不能滿足日常需要時(shí)可適當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸外營(yíng)養(yǎng)可使消化道得到休息,從而減輕化療和放療引起的胃腸道癥狀和炎癥反應(yīng),是臨床常用和患者最易接受的一條途徑。高鳳莉等對(duì)45名頭頸部腫瘤(其中鼻咽癌19名,占42.2%)患者放療期間進(jìn)行由放療醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生及護(hù)士組成的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組的干預(yù),包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持,在放療2、4周及結(jié)束時(shí)對(duì)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況主觀綜合評(píng)估(subjectiveglobalassessment,SGA)分級(jí)、放療毒性反應(yīng)、24h膳食回顧以及歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問(wèn)卷(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,qualityoflifequestionnaires,EORTCQLQ-C30)進(jìn)行測(cè)定,結(jié)果顯示,患者放療期間蛋白攝入有所增加,生活質(zhì)量角色功能、社會(huì)功能、總體健康狀況維度雖有下降,但下降分值比觀察組患者各維度評(píng)分下降分值少。余意等對(duì)60例鼻咽癌患者前瞻性研究,對(duì)營(yíng)養(yǎng)組30例患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合,實(shí)施系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后比較兩組放化療計(jì)劃完成情況,結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、體重下降程度、生活質(zhì)量評(píng)分、血清白蛋白濃度、放射性損傷和血液性毒性均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4養(yǎng)支持的途徑綜上所述,鼻咽癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況受多種因素的交互影響,且常常導(dǎo)致不良的結(jié)局。因此,根據(jù)患者病