護(hù)理疾病查房患者床號312姓名陳國俊性別男年齡81住院號醫(yī)療診斷腦梗塞查房時間2010年中心發(fā)言人王素英參加人員____________________________________________________________________________________________________________________________查房內(nèi)容:林葉芬護(hù)士長:今天我們對304床腦梗塞患者進(jìn)行護(hù)理查房,由于我們科收住的患者大多數(shù)是腦梗塞病人，為了讓大家更好地了解本病的相關(guān)知識，更好地護(hù)理患者，故組織此病的護(hù)理查房，首先請主管護(hù)士介紹一下病情，存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施。王素英主管護(hù)師：患者男性，陳國俊，81歲，于2010年1月18日入院，診斷：腦梗塞，因突發(fā)左側(cè)肢體乏力1小時伴嘔吐一次入院，查T36.6℃，P20次/分，R20次/分,RP160/100mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，言語清楚，伸舌左偏，口角右歪，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率74次/分，律齊，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力增高，門診頭顱CT提示：右側(cè)小腦梗塞，入院第三天給予復(fù)查頭顱CT提示：=1\*GB3①大面積腦梗塞，=2\*GB3②出血性腦梗塞（少量出血），遵醫(yī)囑給予脫水降顱內(nèi)壓，護(hù)腦，疏通血管循環(huán)，吸氧，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，經(jīng)過6天的治療及護(hù)理，現(xiàn)患者神志清，無訴頭暈、和嘔吐情況，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級。根據(jù)患者入院情況所收集的資料，提出了如下護(hù)理問題：=1\*GB3①自理缺陷，與肢體無力有關(guān)；=2\*GB3②軀體移動障礙，與肢體活動障礙有關(guān)；=3\*GB3③感知改變：與感知覺障礙有關(guān)；=4\*GB3④有皮膚受損的危險：與長期/臥床有關(guān);=5\*GB3⑤潛在的并發(fā)癥;消化道出血;=6\*GB3⑥知識缺乏;與對病情治療不了解有關(guān);根據(jù)患者的病情,采取了如下護(hù)理措施:1)密切觀察病情變化及每小時測量生命體征情況,予每小時巡視病房一次,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2)保持呼吸道通暢,嘔吐時頭偏向一側(cè),及時吸出呼吸道分泌物。3)病人的一切生活護(hù)理由護(hù)士給予完成.4)準(zhǔn)確記錄24小時出入量.5)協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好患者患肢功能鍛煉。6)做好病人的皮膚護(hù)理,給予每2小時翻身防褥瘡護(hù)理.7)做好病人的心理護(hù)理,消除其緊張情緒,使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。林葉芬護(hù)士長：該病人使用了阿司匹林，速碧林抗凝劑，在使用抗凝劑中應(yīng)如何觀察及注意事項。張雪艷護(hù)士：1）我們應(yīng)觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便血情況；2）注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；3）注意觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。4)長期服用定期查腎功能；5）年老體弱老年病，盡量避免使用。周主任：腦梗塞可分為好幾種類型，請問有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位？徐建嫦：可分為四類型：1）大面積腦梗塞；2）分水嶺腦梗塞；3）出血性腦梗塞；4）多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、大腦中動脈。周主任：根據(jù)此病情是屬于小腦梗塞，請問小腦梗塞有什么特殊癥狀？陳祎：小腦是一個重要的運(yùn)動調(diào)節(jié)中樞，表現(xiàn)為：1）右小腦病變—患者平衡失調(diào)，站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚。2）舊小腦病變—肌張力降低。3）新小腦病變——共濟(jì)失調(diào)，指鼻試驗陽性，運(yùn)動性震顫。周主任：根據(jù)患者病情及輔助檢查，該病人合并有腦出血，應(yīng)如何做好腦梗塞合并腦出血的護(hù)理及病情觀察？護(hù)理疾病查房患者床號318姓名程定鋒性別男年齡84住院號醫(yī)療診斷左股骨粗隆骨折查房時間2010年中心發(fā)言人袁青蓉參加人員____________________________________________________________________________________________________________________________查房內(nèi)容:今天由護(hù)理部主任來我科主持護(hù)理疾病查房，首先由責(zé)任護(hù)士張曉曼匯報病人的有關(guān)情況?；举Y料：患者程定鋒，男性，84歲，因不慎摔傷致左髂部疼痛，功能障礙5小時而來院，門診擬“左股骨粗隆骨折”而收住院。入院是神志清，精神軟，痛苦貌，左腿功能障礙，首測體溫36.7℃，脈搏72次/分，血壓140/80mmHg入院后經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理后進(jìn)手術(shù)室在行“骨牽引術(shù)”，術(shù)程順利，左腿骨牽引，心電圖顯示生命體征穩(wěn)定于正常范圍，尾骶部及足跟部皮膚正常。既往史：心臟搭橋術(shù)后三年余，復(fù)發(fā)2次已治愈，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無外傷史，無藥物過敏史，無高血壓病史。功能健康管理形態(tài)健康認(rèn)知——健康管理形態(tài)；患者既往曾行心臟搭橋手術(shù)，平時健康狀況不太重視，無保健意識。營養(yǎng)——代謝形態(tài)；平時食欲一般，以米食為主，少量多餐，無夜霄習(xí)慣，病后胃納欠佳。排泄形態(tài)——平時大小便正常，病來有便秘情況。活動——運(yùn)動形態(tài)；平時以休息為主，精力疲倦，偶爾外出逛逛，現(xiàn)絕對臥床，一切日常生活均需幫助。睡眠——休息形態(tài)；一般晚上九時三十分入睡，早上五時三十分起床，無午休習(xí)慣。認(rèn)知——感知形態(tài)；患者文化程度不高，認(rèn)知力，記憶力正常，視力，聽力有所減退，右下肢肌力、肌張力、腱反射正常，左下肢功能障礙。自我感知——自我概念形態(tài)；目前感覺不好，希望能早日康復(fù)出院。應(yīng)對——應(yīng)激形態(tài)；平時遇較大問題與子女商量后決定，此次住院費用無壓力。由張曉曼提出一系列的護(hù)理診斷與護(hù)理措施。有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能。措施：A、隨時觀察肢端血液循環(huán)，觀察肢端有無疼痛、麻木感。B、隨時觀察包扎是否過緊、牽引重量是否過大等，需及時調(diào)整。有牽引無效的可能。措施:A保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，防止滑車抵住床頭或床尾，防止?fàn)恳N著地，防止?fàn)恳K斷裂或滑脫，牽引繩上下不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。B、滑車牽引者，要適當(dāng)墊高床尾，以保持牽引力與體重的平衡。有牽引不正確可能。措施：A、牽引時患者患肢放置的位置應(yīng)符合要求，患肢需保持外展中立位。B、牽引的重量應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可能隨意增減。C、告知病人及其噴嚏能擅自改變體位，不能自己增減重量。有呼吸道感染的危險，與長期臥床有關(guān)。措施：A、指導(dǎo)病人深呼吸，用力咳嗽，定時拍背翻身。B、保持病室通風(fēng)，空氣清新。有發(fā)生褥瘡的可能——與骨牽引、長期臥床有關(guān)。措施：A、在骨突起部位放置棉圈、氣墊。B、定時按摩，每日溫水擦浴。C、保持床鋪清潔、干燥。D、定時翻身、擦浴。缺乏功能鍛煉的知識。措施：A、向病人說明功能鍛煉的重要性，取得合作。B、早期主要進(jìn)行肌肉的長收縮，2周后開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動，增大活動強(qiáng)度，但是以活動后不感到疼痛、疲勞為度，逐步增加活動范圍。C、病情許可時練習(xí)全身性活動，如擴(kuò)胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。五、討論:林葉芬護(hù)士長對張曉曼匯報病史、護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行核對，總體較好，但也存在問題：A、基本資料不完善。例如心電監(jiān)護(hù)未反應(yīng)出來，沒有病人及家屬的社會心理情況。B、預(yù)防并發(fā)癥中只提出兩項。各位護(hù)士還有什么補(bǔ)充嗎？張雪艷：還可以防止便秘：1）鼓勵病人多飲水，多吃粗纖維食物。2）指導(dǎo)病人每月按摩腹部，先由右上腹，再由左上腹達(dá)恥骨聯(lián)合上方。3）如已有便秘可用開塞露塞肛，或肥皂水灌腸。徐建嫦還可以提針眼感染的可能，措施有：1）保持針眼清潔干燥。2）每日用酒精棉簽涂擦一次。3）注意針眼有無左右偏移，如有偏移，不可隨手將牽引針推回，應(yīng)用碘酒和酒精消毒后調(diào)至對稱。護(hù)士長：這點提得很好，也很重要，大家切記每日護(hù)理好。周主任總結(jié)：今天各位護(hù)士發(fā)言很積極，也比較全面，看來是做了比較充分的準(zhǔn)備，希望每位護(hù)士對每位病人都能做到比較好的護(hù)理，讓病人滿意，讓我們自己滿意，今天到此為止，感謝大家的配合。護(hù)理疾病查房患者床號616姓名劉英性別女年齡32住院號醫(yī)療診斷子宮肌瘤查房時間2010年中心發(fā)言人陳曉鷗參加人員____________________________________________________________________________________________________________________________查房內(nèi)容:首先由孫松媚護(hù)士長主持在婦產(chǎn)科病區(qū)的護(hù)理查房。由責(zé)任護(hù)士陳曉鷗介紹病人的有關(guān)情況：基本資料：患者劉英，女性，32歲，因經(jīng)量增多2年B超提示（子宮后壁見一9.2×7.6×8.2cm低回聲團(tuán)塊，門診擬“子宮肌瘤”收住，入院時一般情況好，測體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/70mmHg。腹軟，無壓痛，醫(yī)囑定于5月22日行“子宮次全切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后創(chuàng)口敷料干燥完整，無滲血，生命體征穩(wěn)定。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、性病及其他傳染病史，無食物、藥物過敏史。功能健康形態(tài)健康認(rèn)知——健康管理形態(tài)：平時以工作、家務(wù)為主，無嗜好及禁忌，無夜宵習(xí)慣。營養(yǎng)——代謝形態(tài)：平時食欲佳，以米食為主，無嗜好及禁忌，無夜宵習(xí)慣。排泄形態(tài)——平時大小便正常，手術(shù)后給予留置導(dǎo)尿，大便未解?；顒印\(yùn)動形態(tài)：平時精力充沛，積極工作，操持家務(wù)。現(xiàn)臥床休息，日常生活需要幫助。睡眠——休息形態(tài)；一般晚上十時三十分入睡，早上六時三十分起床，夜間睡眠質(zhì)量好，午休一小時。認(rèn)知——感知形態(tài)；患者大專文化，定向和記憶力正常，語言連貫，聲音協(xié)調(diào)，回答切題，能正確表達(dá)內(nèi)心感受。自我感知——自我概念形態(tài)：在家庭、工作中通過自己努力，能得到別人的尊重是最大的滿足。角色——關(guān)系形態(tài)：家庭和睦，在單位人際關(guān)系較好。性——生殖形態(tài)：27歲結(jié)婚，生有1子，體健。應(yīng)對——應(yīng)激形態(tài)；平時遇較大問題與子女商量后決定，此次住院無壓力。價值——信仰形態(tài)：無宗教信仰。由陳曉鷗提出一系列護(hù)理診斷與護(hù)理措施。知識缺乏：與缺乏相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備信息來源有關(guān)。措施：A、為病人提供吸水管，指導(dǎo)病人在床上半臥位時飲水與進(jìn)餐。B、指導(dǎo)病人練習(xí)床上使用便器和排尿方法。C、教會病人術(shù)后翻身技巧和有效咳嗽方法。D、囑咐病人注意保暖防止感冒。E、術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。F、向病人講解術(shù)后多翻身和早期下床活動的重要性及有關(guān)事項。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。措施：A、提供安靜舒適、光線柔和的休息環(huán)境，減少探視，避免過多刺激加重病人的疼痛感。B、治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免過多的打擾病人。C、協(xié)助病人翻身、變換舒適的體位。D、關(guān)心體貼病人，承認(rèn)疼痛的現(xiàn)實，使病人感覺到護(hù)理人員了解她的疼痛狀況，感到被接納而有所依靠。E、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑。生活自理缺陷：與手術(shù)后留置導(dǎo)尿和輸液管、傷口疼痛有關(guān)。措施：A、術(shù)后麻醉清醒后，囑病人床上翻身。B、給病人必要的生活護(hù)理。C、指導(dǎo)病人在允許的活動范圍內(nèi)自理活動。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜稍蒼白，鞏膜無黃疸，心肺無異常，腹軟、平坦，無壓痛，未觸及包快。討論：孫松媚護(hù)士長對陳曉鷗匯報的病史、體格檢查各項，包括護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行核對，總體較好，周勝葉護(hù)理部主任提出一些問題：A、基本資料還不完善，例如：留置導(dǎo)尿未反映出來，沒有病人及其家屬的社會心理情況。B、既然患者是留置導(dǎo)尿的，可以再提排尿形態(tài)的改變?，F(xiàn)在開始提問：A、子宮肌瘤分幾種？李妙：子宮肌