南充醫(yī)保參保人員

異地備案及社保卡申領(lǐng)表南充市人力資源和社會保障局

南充市商業(yè)銀行二○一四年九月

南充市醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備案（長期駐外）申請表編號參加險種

（必）城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民原單位名稱（可）姓名（必）性別（必）年齡（必）身份證號（必）參保地醫(yī)保局（必）社保卡號（可）聯(lián)系電話（必）申請原因（必）長期異地居住□，長期派駐外地工作□，探親旅游居住□，其它□異地安置(不填)省內(nèi)安置□省外安置□現(xiàn)居住市縣（必）郵政編碼（可）現(xiàn)居住地詳細(xì)地址（必）戶籍詳細(xì)地址（可）填表人：填表時間：年月日本表各項內(nèi)容請認(rèn)真填寫，如有變動，及時與參保地醫(yī)保局聯(lián)系。聯(lián)系電話0817-2801771

南充市社會保障卡申領(lǐng)登記表業(yè)務(wù)辦理點編碼：登記日期：年月日申領(lǐng)人資料單位編碼單位名稱姓名性別□男□女申領(lǐng)人須提供1寸近期、免冠、深色上衣、白底彩色證件相片，并粘貼于本粘貼區(qū)內(nèi)身份證號碼出生年月民族籍貫養(yǎng)老保險號醫(yī)保卡卡號參保類型□在職□退休開卡銀行名稱手機號碼固定電話通訊地址省市縣（區(qū)）業(yè)務(wù)類型□初次申請□卡片掛失□換卡□注銷□零星制卡代辦人資料姓名身份證號碼性別聯(lián)系電話簽字確認(rèn)欄請認(rèn)真填寫核對個人信息并簽字同意，用于辦理具有銀行卡功能的社會保障卡。申領(lǐng)人（或代辦人）簽名：業(yè)務(wù)辦理點經(jīng)辦人簽名（或蓋章）：辦理日期：年月日申領(lǐng)人身份證復(fù)印件背面粘貼處申領(lǐng)人身份證復(fù)印件背面粘貼處（必須粘貼）申領(lǐng)人身份證復(fù)印件正面粘貼處（必須粘貼）代辦人資料粘貼處（委托代辦時必須粘貼）委托他人代辦的，除按以上要求粘貼申領(lǐng)人資料處，還須于本框內(nèi)粘貼代辦人身份證復(fù)印件；未滿16周歲的申領(lǐng)人須由法定監(jiān)護(hù)人參照上述代辦要求辦理。《社會保障卡申領(lǐng)登記表》填寫指南首先請仔細(xì)閱讀《南充市社會保障卡申領(lǐng)登記表》上的填表說明，申領(lǐng)人必須按照要求填寫和核對，提供真實有效的資料以及符合要求的彩色照片。同時須注意以下說明：1、姓名：填寫與二代居民身份證上一致的姓名；2、身份證號碼：填寫二代居民身份證上的18位“公民身份號碼”，末尾是字母“X”的，一律用大寫字母。尚未辦理二代身份證的人員，可通過查看本人戶口簿或向戶籍所在派出所查出18位號碼，并提供戶口簿復(fù)印件；3、出生日期：要求與二代居民身份證上的日期一致；4、民族：填寫與二代居民身份證上一致的民族；5、固定電話：填寫相對固定、長期使用的電話號碼，固定電話號碼前添加區(qū)號，如南充地區(qū)寫“0817-”；6、通訊地址：填寫“能夠通過郵寄方式或方便找到申領(lǐng)人的地址”，按二代居民身份證住址格式詳細(xì)填寫；7、參保類型：填寫時必須注明本人在職或退休；8、代辦人代辦：如申領(lǐng)人因特殊原因不能由本人填寫本表時，可由代辦人代為辦理，代辦人需攜帶申領(lǐng)人和代辦人身份證原件，并將身份證復(fù)印件粘貼于本表指定區(qū)域；9、登記表中有“□”處劃“√”選擇唯一選項。