武漢普愛醫院心內科非二氫吡啶類CCB在冠脈的應用價值

顧曄冠脈無復流現象冠脈無復流:急診PCI術后機械性阻塞已消除，冠狀動脈造影無顯著殘余狹窄或夾層，但仍存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級)廣義無復流:包括三部分：1、PCI術后無復流2、非PCI術后前向血流障礙，或稱慢血流（Slow

Flow/NoFlow）3、微血管性心絞痛冠脈慢血流分類：原發和繼發

原發性慢血流：發病原因和機制不明

繼發性慢血流：急性冠脈綜合征時的血栓栓塞、腔內壓力突然增高、冠脈擴張或痙攣、氣體栓塞、結締組織病等微血管性心絞痛：臨床具有典型勞力性心絞痛癥狀伴有客觀

心肌缺血證據，但冠狀動脈造影無明顯冠脈狹窄，且有或無影像學前向血流障礙的一組臨床征候群

guidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease

------2013ESC

微循環是指直徑<200um的微動脈和微靜脈之間的血液循環

微血管無動脈粥樣硬化的形態學改變，其功能障礙與血管

運動、生長、滲透異常及炎癥發生密切相關

冠脈微血管病變的臨床特征

糖尿病合并冠心病女性冠心病PCI中的無復流現象

無復流/慢血流發生機制Circulation.2008;117:3152-3156冠脈無復流處理策略無復流的處理與急性心肌梗塞血運重建治療不同，任何機械性措施效果均不理想，其關鍵是迅速恢復冠狀動脈血流處理措施包括：冠狀動脈內給予血管擴張藥及抗栓藥物

主動脈內球囊反搏裝置升壓藥物的應用應用遠端保護裝置迄今缺乏大樣本的隨機雙盲多中心試驗，缺乏指南性文件！

處理彌漫性病變和大隱靜脈移植血管病變特別是退行性病變時，應用遠端保護裝置急性冠脈綜合征行PCI時使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑斑塊負荷較重的病變和大隱靜脈移植血管病變時，可采用小球囊擴張或直接置入支架，或置入自膨脹支架經皮冠狀動脈旋磨時應用硝酸甘油、維拉帕米和肝素混合沖洗液PCI術前可給予腺苷或維拉帕米無復流的預防

2003年美國心血管造影與介入協會關于導管室內無復流處理的建議無復流的治療I類：

腺苷(10-20μg)非二氫吡啶CCB(維拉帕米/地爾硫卓)(100-200μg或100μg/min臨時起搏)硝普鈉(50-200μg，總量不超過1000μg)Ⅱ類：

快速有力地注射生理鹽水或血液地爾硫卓(0.5-2.5mg>1分鐘緩慢注入，總量可達5mg)罌粟堿(10-20μg)尼可地爾(2μg)

2003年美國心血管造影與介入協會關于導管室內無復流處理的建議無復流的治療Ⅲ類：硝酸甘油冠脈內注射置入支架（原狹窄部位）溶栓治療（例如尿激酶、rt-PA）

2003年美國心血管造影與介入協會關于導管室內無復流處理的建議

2013ESC穩定性冠狀動脈疾病指南動物實驗A,D假手術組

B,E冠脈微栓塞組

C,F地爾硫卓組

普通光鏡紫外光照射下地爾硫卓對冠脈微栓塞后無復流治療的機制BaiY,HuL,WuJ,etal.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.實驗結果--病理學分析BaiY,HuL.Effectsofintravenousdiltiazeminaratmodelofexperimentalcoronarythromboticmicroembolism.ExpTherMed.2013Oct;6(4):873-882.Epub2013Aug16.動物實驗HEHBFPMOSSONCARSTAIRS假手術組

冠脈微栓塞組

地爾硫卓組

動物實驗啟示1自體微血栓顆粒冠脈微循環阻塞微動脈收縮痙攣微血管內皮損傷原位血小板纖維蛋白性血栓心肌血流灌注面積減少冠脈無復流地爾硫卓冠脈儲備動物實驗啟示2解剖學無復流儲備微血管床功能性無復流無復流時心肌血流灌注地爾硫卓部分血管網微栓塞后微循環強大儲備能力×√？IntracoronaryVerapamilforReversalofNo-ReflowDuringCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarctionGeraldSWerner.CathetCardiovascIntervent2002;57:444–451.鈣拮抗劑治療冠脈無復流的臨床研究臨床研究冠脈內維拉帕米逆轉AMI冠狀動脈成形術中無復流aconsecutiveseriesof212directorrescuePTCAsforAMI，aTIMIflowgrade<3wasobservedin23patients(10.8%)Tenofthe23patientshadreceivedGPIIb/IIIaantagonistsbeforePTCAVerapamilreducedTFCfrom5