第八章死亡的倫理問題倫理學基本規范原則教學目的掌握臨終關懷的含義及臨終關懷的倫理意義；了解安樂死的含義及安樂死的倫理爭論；熟悉死亡標準的演變；掌握腦死亡的倫理意義；倫理學基本規范原則教學內容死亡標準；腦死亡的倫理意義安樂死的含義及安樂死的倫理爭論；臨終關懷的含義及臨終關懷的倫理意義倫理學基本規范原則案例

1985年11月10日，星期天早晨，美國新澤西州，費城“飛行”球隊的明星守門員PelleLindbergh開車不幸撞到了水泥墻上。他的大腦廣泛受創，脊髓也受到嚴重損傷。第二天，《華盛頓郵報》以“飛行隊守門員PelleLindbergh被宣布為腦死亡”為標題刊登了一段消息。同一天《紐約時報》報道說，Lindbergh“腦已死亡并且恢復無望”。在接下來的兩天中對這一事情的報道繼續稱他在生命維持措施的支持下“活著”，說他“在死亡的上空盤旋”并且“毫無生還機會”。另有一條新聞報道說他已經在星期一被宣布為“臨床死亡”。最后，在事故發生兩天后的新聞報道中說：“在他家人的請求下”，外科醫生摘除了他的器官以供器官移植。不過，《時報》13日報道中說：PelleLinbergh“于昨天下午在歷時5個小時的器官摘除手術結束時死亡”。倫理學基本規范原則問題的提出：死亡的界定

死亡是人的生命的結束，是人的本質特征的消失。隨著人類認識的發展和醫學的進步，人類已認識到，人是一個多層次的生命物質系統，死亡是一個復雜的過程。死亡是一個由某些重要的細胞死亡的開始，逐步發展到組織子系統乃至整個生命系統喪失功能的過程，當這一變化不可逆轉時，整體死亡就不可避免。倫理學基本規范原則２０００多年前的《黃帝內經》就指出：“脈短，氣絕，死。”這便是傳統的以呼吸心跳停止來判斷死亡的標準。同樣，我們也接受世界上公認的死亡定義。世界上公認的１９５１年出版的法學大詞典《Ｂｌａｃｋ法律詞典》把死亡定義為“血液循環完全停止，呼吸、脈搏停止”倫理學基本規范原則現代死亡標準[1]不可逆的深度昏迷[2]自發呼吸停止[3]腦干反射消失[4]腦電波消失（EEG）凡符合以上標準，并在24小時或72小時內反復多次檢查，結果無變化，即可宣布死亡。除兩個例外：體溫低于〈32度或剛服用巴比妥類藥物等中樞神經系統抑制劑的病例。倫理學基本規范原則

傳統上，我國一直以心跳呼吸停止、反射消失作為判定死亡的標準，這是通常所說的“心死亡”。腦死亡指人腦受到不可逆的損傷，先于心跳呼吸停止而出現的死亡。腦死亡包括3個方面：大腦皮層死亡、腦干死亡、全腦死亡。

倫理學基本規范原則“腦死亡”與“植物人”是兩個不同的概念

植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應，少數病人還有可能蘇醒。但腦死亡的病人全腦呈現器質性的損傷，沒有自主呼吸，腦干反應消失，腦電波是一條平直的線。腦死亡是不可逆的。倫理學基本規范原則三、執行腦死亡的倫理意義

1、能夠及時搶救假死狀態的患者2、節約衛生資源，減輕家庭和社會負擔3、有利于器官移植的發展倫理學基本規范原則一、安樂死的含義

安樂死（enthanasia）來源于希臘文，原意是“快樂的死亡”或“尊嚴的死亡”。英文解釋為：無痛苦處死患不治之癥而又非常痛苦者和非常衰老者。倫理學基本規范原則在1985年出版的《美國百科全書》中，把安樂死稱為“一種為了使患不治之癥的病人從痛苦中解脫出來的終止生命的方式。”倫理學基本規范原則被動安樂死是指中止維持病人生命的措施，任病人自行死亡。也稱消極或間接安樂死。倫理學基本規范原則主動安樂死主動安樂死是指醫務人員或其他人采取某種措施加速病人的死亡。如采用藥物或其他辦法主動結束痛苦的生命。這也稱積極或直接安樂死。倫理學基本規范原則三、安樂死之爭

從安樂死出現在世界上開始，就一直存在著持對立意見的兩派，支持者和反對者都走向兩個極端，而不存在中間派。反對者說安樂死是無辜殺人、是謀殺；支持者則認為安樂死是人類調節和控制死亡狀態的高尚選擇。

倫理學基本規范原則我國第一例安樂死案例

醫生蒲連升因為他人實施安樂死手術，被病人一家屬以故意殺人罪告上法庭。陜西漢中，患者夏素文，女，自1984年以來便患有肝硬化腹水癥。于1986年6月23日神志不清，被子女送進陜西省漢中市傳染病醫院治療。倫理學基本規范原則其子王明在確認母親沒救之后，為避免母親的痛苦，要求醫生蒲連升為其母親實施安樂死。在其子女的再三懇求下，并表示一切后果均由自己承擔，醫生終于答應了他們的要求，并為夏素文開了"復方冬眠靈100毫克、肌注"的處方。處方有王明簽字，夏素文于1986年6月29日凌晨死亡。倫理學基本規范原則

1986年7月，夏素文的另外兩個女兒向檢察院提出控告，要求懲辦殺害其母的兇手。案發后，漢中市公安局于1986年7月3日立案偵察，1987年9月以"故意殺人罪"醫生蒲連，死者其子王明升予以逮捕。1986年7月3日立案1988年9月23日，漢中人民法院決定解除羈押，取保候審。1990年3月15日，漢中市人民法院依法對該案進行了三天公開審理。1991年5月17日，漢中市人民法院對此案作出了一審判決，認定被告人、成為身患絕癥的病人（王的母親）夏素文注射促進其死亡的藥物不構成犯罪。原告不服判決，又提起上訴。1992年6月25日，漢中市人民法院依法駁回抗訴，維持原判。至此，我國首例安樂死殺人案，經過了6年的漫長審理后終于有了結果。倫理學基本規范原則荷蘭執行安樂死的四大前提1.病人必須在意識清醒的狀態下自愿接受“安樂死”并多次提出相關請求，醫生則必須與病人建立密切的關系，以判斷病人的請求是否出于自愿或是否經過深思熟慮，這項規定實際上排除了“死亡旅行”，即非荷蘭病人到荷蘭尋求“安樂死”的可能性。倫理學基本規范原則2.根據目前通行的醫學經驗，病人所患疾病必須是無法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被認為是難以忍受的，醫生和病人必須就每一種可能的治療手段進行討論，只要存在某種醫療方案可供選擇，就說明存在著治愈的可能。倫理學基本規范原則3.主治醫生必須與另一名醫生進行磋商以獲取獨立的意見，而另一名醫生則應該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況寫出書面意見。4.醫生必須按照司法部規定的“醫學上合適的方式”對病人實施“安樂死”，在“安樂死”實施后必須向當地政府報告倫理學基本規范原則

臨終關懷一、臨終關懷的含義世界衛生組織（WHO）指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質；臨終關懷以控制疼痛、緩解患者其他相關生理癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點；倫理學基本規范原則

強調的是通過服務者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴地達致安詳的死亡。與此同時向患者家屬提供支持系統與哀傷輔導。倫理學基本規范原則二、臨終關懷的歷史臨終關懷概念起源西方宗教界，是指為朝圣者旅途中提供休息、飲食的地方，以幫助他們達到最后的目的地。后來被引伸為一套組織化的醫護方案，以幫助那些暫停人生旅途最后一站的人。這個方案的重點是對于死亡前患者痛苦的控制和情緒的支持，并對患者家屬的精神予以支持。倫理學基本規范原則1967年英國桑德斯博士（Dr.DameCicelySaunders）創辦的圣克里斯多福（St.Christopher’sHospice）臨終關懷醫院，被認為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。

倫理學基本規范原則桑德斯博士是一名護士和社會工作者，在工作中她發現醫院里許多瀕死的患者得不到恰當的護理；家屬們也不知道如何照顧家中瀕死的親人。桑德斯博士感到瀕死患者需要精心照料，而其家屬需心理輔導和精神支持，經過努力她終于建立起圣克里斯多福臨終關懷機構.倫理學基本規范原則她的話，即“有區別地用藥和親切的愛撫（tenderlovingcare）”，率先嘗試以醫療團隊全程陪伴癌癥晚期病人，并輔導家屬度過哀慟期的醫療照顧方式。這就是現代臨終關懷概念的起始，已經形成一種運動，在世界各國迅速發展，影響全球倫理學基本規范原則至桑德斯創辦的圣克里斯多福安寧院的20年里，英國臨終關懷機構已發展到273所，1987年美國此類機構發展到1700多家，同年日本也有8個臨終關懷組織5個研究團體和3個正在發展中的機構。倫理學基本規范原則臨終關懷先驅伊麗莎白·庫布勒·羅斯博士是美國芝加哥大學的一位精神病學家，也是全球著名的死亡和臨終關懷研究學家。她在1969年發現，臨終病人要經過以下5個階段走向死亡：拒絕，憤怒，哀求，沮喪，接受。這一發現轟動了全世界。倫理學基本規范原則在一向忌諱談論死亡的醫院中，只有她愿意對臨終病人付出愛、照顧、聆聽與安慰，幫助臨終病人發泄面臨死亡的失落與憤怒。她的舉動給當時強調專業權威的醫學界帶來了深深的震撼。“臨終前人們會感到孤獨，那是因為他們大多被迫離開家人，而被單獨推進急診室。”倫理學基本規范原則伊麗莎白最有名的著作《論死亡與瀕死》，向公眾敞開了一扇禁閉已久的門，號召公開討論死亡這個神秘而令人退避三舍的話題，該書入選美國“本世紀最有影響力的100本書”和“改變美國的20本書”之一。伊麗莎白的工作給許許多多將要離開人世的生命以最后的關愛。她的著作被翻譯成20多種語言。倫理學基本規范原則北京松堂關懷醫院創立于1987年，是國內第一家“臨終關懷醫院”，集醫院，福利院，敬老院職能為一體，其最大特色是“仁，德，慈，愛”，讓老人們在生命最后階段的所有需求都能得到滿足，不會讓任何一個老人帶著遺憾離去。

倫理學基本規范原則北京松堂臨終關懷醫院院長李偉說，松堂醫院創了幾項世界紀錄：一是他們80間病房，卻有119所大中專學校的學生在此建立起了各校的“愛心小屋”；二是他們對每位病人不光配有一名治療醫生，還另配有一名心理醫生.倫理學基本規范原則三、臨終關懷的目的：

①為臨終病人提供選擇死亡的地方，減少肉體的疼痛，給予最舒適的服務和照顧。②提供專門為姑息照顧而設計的結構，輔助末期病人和垂危病患接納臨終的事實，安祥地走完人生最后一程。③提供一種神圣的模式，給予患者身、心、靈的關懷，包括身體方面：增進舒適，減輕痛苦。倫理學基本規范原則臨終關懷就是對瀕臨死亡病人的照顧。其基本的思想和理念包括：幫助臨終病人了解死亡，坦然面對和接納死亡；以同情心對待瀕死病人；尊重瀕死病人的權利，滿足瀕死病人的意愿；重視瀕死病人生命品質，維護瀕死病人的生命尊嚴。倫理學基本規范原則臨終關懷的形式（1）晚期腫瘤病院（Hospice）。（2）醫院設立的支持療法病房。（3）醫院開展的家庭護理病床。（4）社區衛生保健組織的家庭訪視護士，可指導家屬護理病人，并進行必要的技術操作。倫理學基本規范原則四、臨終關懷的內容臨終關懷實施中，應繼續強調以臨終患者為中心的整體照護，用緩和醫學技術控制患者的臨終癥狀，借以減輕患者的身心痛苦，提高臨終患者的生命和生活質量。倫理學基本規范原則1、強調關懷、照護理念

一個患者處于不可逆轉的臨終狀態，一般觀念下的“治療”對其已經毫無意義，所以我們不稱之為“治療”而稱之為臨終“舒緩療護”，用“關懷”、“照護”(care)取代“治療”、“治愈”(cure)。就是說，在臨終關懷這門學科中，充分意識到了對臨終患者進行治療的無意義性。倫理學基本規范原則2、死亡教育

死亡教育就是向社會大眾傳達適切的死亡相關知識，并因此造成人們在態度和行為上有所轉變的一種發展過程。

——美國第一種死亡教育專業期刊《死亡教育》（1977）

倫理學基本規范原則了解恐懼死亡的原因，

有針對性進行教育(1)未知的恐懼：(2)失落及分離的恐懼：(3)死亡的形貌及死亡過程的恐懼：(4)未了心愿的遺憾及對人生過程的悔恨，來不及補救之恐懼：倫理學基本規范原則3、姑息治療我國現有癌癥患者700多萬,每年新增200萬以上,癌痛發生率50%以上,其中30%為重度疼痛“疼痛給患者帶來的痛苦不僅是軀體上的,更有對心理承受力的沖擊疼痛控制!重病姑息!晚期危重疾病的姑息關懷和善終醫療服務"姑息醫學治療是一種特殊的治療方式倫理學基本規范原則

推薦美國老年醫學協會雜志（JournaloftheAmericanGeriatricsSociety）2000年第48卷第10期上刊登的關于增加看護和關愛臨