胃痞與慢性萎縮性胃炎發病機制探討

慢性萎縮性胃炎是一種常見的胃疾病。萎縮性胃炎時,胃黏膜萎縮而被腸的上皮細胞取代即腸化生;炎癥繼續演變,則細胞生長不典型,即間變;甚至細胞增生而致癌變。臨床表現僅為上腹飽脹、噯氣、胃納減退等消化不良癥狀,內鏡檢查及活檢是確診本病的唯一手段。若本病伴有重度異型增生,有癌變趨向時,就考慮進行外科手術治療。中醫認為慢性萎縮性胃炎屬“胃痞”病范圍。胃痞,又稱痞滿,是指上腹部近心窩處痞滿、堵悶、食后加重,或兼見脹痛等癥狀為主的病證,其和慢性萎縮性胃炎的臨床表現極為接近。痞滿一證,首見于《內經》,如《素問·異法方宜論》說:“臟寒生滿病”。1胃不和則則則傷肝有學者提出,慢性萎縮性胃炎具有本虛標實、滯損交加的病機特點,筆者認為中醫有“內因、外因、不內外因”的三因之說,本病也不例外。1.1內因情志不舒,郁怒思慮?！案螢閷④娭?謀慮出焉”,同時肝屬木,喜條達,主疏泄,若謀慮不遂,情志郁怒,則傷肝,肝失去條達之性而橫逆犯胃,因胃屬土,五行中木克土,本屬于正克,而此時肝氣已經橫逆,致使胃氣失于和降之性,出現前述癥狀。脾為倉稟之官,藏意,胃與脾為表里之臟腑,以膜相連,脾為胃行其津液,換句話說是脾主運化。脾主升清,胃主降濁,使清氣上升,濁氣下降,氣血周流暢通,肌體健康無病。若過分思慮則傷脾,脾傷不能為胃行其津液,水谷氣血不能運行,清氣不升,濁氣不降而變生前述諸癥。稟賦不足也是重要的因素之一。1.2外因感受寒濕穢濁等六淫不正之氣,寒主收引凝滯,濕邪粘膩重濁,穢濁之氣礙胃,若感受寒濕穢濁則影響脾胃的運行,變生諸癥。1.3不內外因之飲食所傷,如暴飲暴食,饑飽無度,貪涼飲冷,過食辛辣煙酒、肥甘厚味,或食飲不潔之物等等,均可傷胃,而生諸癥。2辨證論治2.1肝郁氣陰病胸脅脘腹脹痛,口干口苦,善太息,煩燥易怒,常因情志不遂而加重,舌質淡苔薄黃脈弦細。病機:肝郁氣滯,肝胃不和。治法:疏肝解郁,健脾和胃。處方:柴胡舒肝散合加減。藥用陳皮,柴胡,川芎,枳殼,芍藥,甘草,香附,當歸,白芍,白術,茯苓,生姜,薄荷。2.2胃絡國家病胃脘脹滿,煩熱口干,貪涼喜冷,大便秘結,小便短赤,舌質紅,苔黃膩,脈數有力。病機:熱毒內陷,胃絡痞滿。治法:瀉熱除痞,散結和胃。處方:大黃黃連瀉心湯加減。藥用黃芩,大黃,干姜,人參,甘草,黃連,大棗,枳實,厚樸。2.3胃氣上逆模型胃脘脹滿,按之脹甚,不思飲食,時有嘔吐,大便不暢或便臭異常,舌質紅,苔白厚膩,脈滑數。病機:食滯中焦,胃氣上逆。治法:消食和胃。處方:保和丸加減。藥用山楂,神曲,半夏,茯苓,陳皮,連翹,萊菔子,枳實,枳殼,厚樸。2.4胃熱質及病機,瀉熱治胃食后胃脘刺痛,夜間尤甚,面色藜黑,大便秘結,舌質紫有瘀斑,舌苔黃,脈弦滑。病機:胃熱脾虛,氣滯血瘀。治法:活血化瘀,健脾理氣清胃。處方:丹參飲加減。藥用丹參,檀香,佛手,香櫞,白芍,五靈脂,白芷,延胡索,黨參,白術,防風。2.5益胃湯合生脈散加味劑胃脘脹滿,時輕時重,食欲不振,神疲乏力,少氣懶言,大便溏稀,舌質淡苔白,脈沉細弱。病機:中氣虛弱,脾胃升降失司。治法:補中益氣,溫中健脾。處方:補中益氣湯合理中丸加減。藥用黃芪,人參,黨參,白術,炙甘草,當歸,陳皮6,升麻,柴胡,生姜,大棗,白術2.6胃陰不足型:胃痛隱隱,喜按喜溫,食欲不振,口舌干燥,尿黃尿少,便干煩熱,舌質紅苔少或有裂紋,脈細數。病機:胃陰不足。治法:養陰益胃。處方:益胃湯合生脈散加減。藥用沙參,麥冬,生地,玉竹,冰糖,蘆根,五味子,人參。3胃痛案及胃陰不足案病案1:患者,男,45歲,因“胃脹痛伴返酸3年”于2011年2月就診,患者3年前因情志不遂又飲酒過度而出現胃脹痛伴返酸癥狀,后自行緩解,此后發怒或少量飲酒后也常出現以上癥狀,而且發作次數逐漸增多,發作時自覺胃痛胃脹,痛連兩脅,且?？诟煽诳?尿赤,大便時干時溏,曾在當地醫院行胃鏡檢查,診斷為“慢性萎縮性胃炎”。給予奧美拉唑,蘭益新口服治療。服藥期間上述癥狀可以緩解,緩解后患者常自行停藥,待病情復發時又自行服藥,反復持續2年多,就診時正值胃痛燒心較重,伴口苦口干,大便時干時溏,納呆腹脹,兩脅疼痛,舌質淡,苔薄黃脈弦。詢問病史,患者10年前曾化驗為慢性乙型肝炎病毒攜帶者,且又喜食辛辣熱食物,性情爆燥,經常飲酒,因熬夜工作而常進夜食。胃鏡示:胃體部有紅白相間花斑區,其他部位黏膜充血水腫,腺體無改變。提示:胃體萎縮性胃炎,其他部位表淺性胃炎。辨證屬肝郁氣滯,肝胃不和。治以疏肝解郁,健脾和胃。方用柴胡舒肝散合逍遙散加減。處方:柴胡15g,陳皮15g,枳殼10g,白芍15g炙甘草10g,香附10g,川芎10g,當歸15g,白術15g茯苓15g,砂仁10g,烏賊骨15g,30劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后分服。囑忌辛辣,調情志。10d后患者復診,自述胃痛腹脹癥狀明顯緩解,但返酸癥狀減輕不明顯,二便正常,上方加浙貝母10g,煅瓦楞子15g,繼服30劑,藥后自覺飲食良好,胃痛癥狀消失,偶覺腹脹,舌淡苔白脈弦緩。囑用柴胡舒肝散合香砂養胃丸調理,改變不良飲食習慣,3個月后復診,諸癥悉愈,復查胃鏡示胃體部有紅白相間花斑區消失而呈現黏膜充血水腫,腺體正常,提示為淺表性胃炎。隨訪至2012年2月未再復發。病案2:胃病已5年,近來食欲不振,口舌干燥,喜食檸檬及山楂,舌質紅,苔少,舌尖經常潰瘍,胃脘隱痛,尿黃尿少,便干煩熱,脈細數。在某醫院做胃鏡示:幽門部有紅白相間的花斑樣改變,胃體部黏膜充血水腫,腺體無改變。提示:幽門區萎縮性胃炎,胃體部表淺性胃炎。于2011年2月來診,癥狀如前述,中醫辨證:胃陰不足,處方:沙參10g,麥冬15g,生地15g,玉竹10g,砂仁10g,蘆根20g,五味子10g,人參10g,炒麥芽15g,蒲公英20g,生甘草15g,冰糖5g,15劑,水煎服,1劑/d,早晚飯后分服。患者即覺食欲明顯增加,舌潰瘍減輕,舌表面有薄苔,原方繼服25劑,患者全身病狀均改善,舌質紅潤,苔薄白,脈細數,二便正常,為胃陰已復征象,但上腹部仍稍有隱痛感,上方加白芍15g,海螵蛸10g,隔日一劑繼服40劑,2011年底復查胃鏡示幽門部有紅白相間花斑區消失而呈現黏膜充血水腫,提示為淺表性胃炎。病案3:患者,男,66歲,2010年曾因急性黃疸性肝炎住院治愈,出院后經常感覺胃脘脹滿刺痛,進食后明顯加重,因曾患過肝炎,經常服護肝片,但上述癥狀卻逐漸加重,2011年1月做胃鏡檢查:見胃體部有大片紅白相間的花斑樣改變,部分有腸化生現象。提示:萎縮性胃炎部分腸化,建議做病理切片,患者不同意,鏡檢后患者精神緊張,不思飲食,胃脘腹脹刺痛加重,大便秘結,舌質紫有瘀斑,舌苔黃,脈弦滑。中醫辨證屬于瘀血內阻型,處方:丹參15g,檀香6g,佛手15g,香櫞15g,白芍15g,五靈脂10g,白芷10g,延胡索15g,黨參15g,白術15g,防風15g,降香6g,沉香6g,川楝子10g,枳殼10g,生甘草6g,竹葉10g。40劑,水煎服,1劑/d,早晚飯后分服。服后患者癥狀均減輕,患者心情愉悅。共服90劑,期間加減:食欲不振加炒麥芽15g,雞內金10g,砂仁10g。至2011年8月復查胃鏡示花斑樣改變及腸化部分均消失,提示為淺表性胃炎,隨訪至今無復發。4精神因素因素萎縮性胃炎是一種早期沒有明顯癥狀慢性進行性疾病,很多時候都是由慢性淺表性胃炎失治或誤治轉化而成,不及時治療很可能會演變為胃癌前病變或胃癌。不良的飲食習慣和精神因素也是本病發病的重要原因,經研究發現,飲酒與消化道癌前病變有確切的關系,酒精在體內會致癌性的中間產