陳淑長教授從寒論治血栓性閉塞性脈管炎

陳書昌教授是著名的中醫(yī)周圍血管病專家、博士點帶頭人、中國中醫(yī)藥周圍血管委員會主任、第二和第三部分中醫(yī)理論專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗遺產(chǎn)。血栓性閉塞性脈管炎相當(dāng)于中醫(yī)的脫疽。所謂脫疽是指氣血周流受阻,脈絡(luò)痹塞不通,重則紫黑潰爛,日久趾節(jié)壞死脫落的疾病。有關(guān)本病最早記載始見《靈樞·癰疽第八十一》:“發(fā)于足指,名脫疽,其狀赤黑,死不治,不赤黑不死。治之不衰,急斬之,不則死矣”。古代文獻對其論述多言“膚色赤黑,傷筋爛骨”等癥狀較著的認識,對其病因多責(zé)以寒邪客脈,治以溫經(jīng)散寒通脈為多。陳淑長教授認為該病病因復(fù)雜,其病機血脈瘀阻貫穿疾病始終,只因階段不同而血瘀程度各異,治療當(dāng)立足活血化瘀,通脈止痛,兼用它法。1臨床表現(xiàn)及病機疾病的病因病機是從證候中研究得出的,故首先了解了本病發(fā)生發(fā)展的癥狀、體征和脈象,才能探究其病因病機,正是審證求因。血栓閉塞性脈管炎的主要局部癥狀:(1)疼痛;(2)感覺和膚色的改變(患肢麻木,發(fā)涼,怕冷,膚色蒼白或潮紅);(3)出現(xiàn)游走性淺靜脈炎;(4)營養(yǎng)缺乏性變化(皮膚干燥,無汗,趾甲增厚變形,小腿肌萎縮);(5)病變及遠側(cè)動脈搏動減弱或消失;(6)潰瘍和壞疽。其中疼痛出現(xiàn)較早而且始終伴隨該病病程,隨著病情發(fā)展而疼痛加重,并伴其余之癥。不難明了,疼痛的病機為該病的主要的病機。疼痛之由不外乎“不通則痛、不榮則痛”,根據(jù)臨床癥狀,不通為著,可致不榮,不榮則痛之理易明。故該病主要病機為血脈瘀阻。但其病因多樣,所致亦有不同,陳教授就其病因病機分述如下。1.1清濕襲虛,病則起于下患者多為青壯年,多有寒冷潮濕作業(yè)史,時積日久為疾,故該病人北方多于南方。馬培之認為“感嚴寒涉水,氣血冰凝……”所致。因寒為陰邪,“寒之客于經(jīng)絡(luò)之中則血澀,血澀則不通,不通則衛(wèi)氣歸之不得復(fù)反,故血瘀”。寒侵血脈則攣縮而痛,故“得炅則痛止,因重于寒則痛久矣”。久則血瘀不散,痛不止,外則皮膚失榮,色變?nèi)飧?內(nèi)則筋骨失榮已枯而脫。濕為陰邪,其性黏滯,阻氣機而使血行不暢;又其性下趨,內(nèi)應(yīng)于脾,脾主四肢,故發(fā)四肢而下肢為多。故曰:“清濕襲虛,病則起于下”。寒濕之邪常常相助為患,使病情漸重而纏綿。1.2味歸形,味傷形陳實功認為該病“……因平昔厚味膏粱,熏蒸臟腑,丹石補藥消爍腎水……”所致。《素問·陰陽應(yīng)象大問》曰:“味歸形……味傷形”,即藥食之味能滋養(yǎng)身體,同時藥食之味太過亦自傷。膏粱厚味多滋膩之品,過之則傷脾,脾陽不振則四肢清陽不升,溫煦無力,脈澀而血瘀;脾不運化,痰濁內(nèi)生,趨下隨脈而注,留于肢體,阻遏血脈,日久則閉塞而壞疽。1.3阻，瘀成瘀,市場房室不節(jié)則腎精虧虛,陽隨精瀉,溫煦無力則脈寒蜷縮,氣血受阻,血瘀成瘀;嗜煙過度,煙為火之余邪,其性火熱,隨氣出入,且肺為華蓋、腎主納氣,久則灼傷肺腎,肺氣虧虛,腎精虧耗,氣陰兩虛,經(jīng)脈不固,熱邪之毒流竄肢體,灼血為瘀。1.4《凝濁傳》云內(nèi)有諸邪,郁久化熱蘊毒,“血受濕熱,久必凝濁”,致脈絡(luò)閉阻,肢無血養(yǎng)而致紫黑壞死,甚則脫落。肢體外傷失治,則濕熱毒染,邪毒壅遏,瘀阻血脈,蝕肉化膿,傷筋脫骨。1.5緩，暢利三瘀氣為血帥,氣行血行,氣虛血緩,緩則易瘀,瘀壅脈絡(luò),久則成瘀,閉阻血脈。王清任認為“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留內(nèi)瘀”。1.6腎陽不足,腎陰虧虛同一天地,同一宿食,有發(fā)與不發(fā)病之不同,易發(fā)者乃先天之不足。腎者先天之本,腎陽不足則不能溫煦脾陽,脾為生痰之源,痰濕內(nèi)生而流于血脈,則痰阻血瘀;腎陰虧虛,骨無以充養(yǎng),故邪易傷骨致脫。脾為后天之本,氣血生化之源,并主運化津液,脾虛則推動無力,血停為瘀,津滯為痰,痰瘀阻絡(luò),甚則閉塞血脈,勞則加重。1.7體現(xiàn)精神刺激《馮氏錦囊》曰:“郁怒有傷肝脾……氣血難達,易致筋潰骨脫”,也就是說精神刺激,憂思過度,情志不舒,肝氣郁結(jié),氣機不暢則氣滯血瘀,瘀久則變證遂生。總之,本病的發(fā)生,由于內(nèi)外的綜合因素引起臟腑之間的失調(diào),經(jīng)絡(luò)發(fā)生痹塞,血行受阻所致的血脈瘀阻是發(fā)病的基本病機。2治則治之法根據(jù)病因病機,對其內(nèi)治應(yīng)分階段采取不同的治則治法。陳教授將其分為三期四階段:第一期為癥狀隱匿期,第二期為壞死前期,包括功能障礙和營養(yǎng)障礙兩個階段,第三期為壞死期。2.1注意處理目的了一般出現(xiàn)的凝血等狀況以通收入瘀血潛伏肢體經(jīng)脈,但外無形癥,內(nèi)無便溺之阻,如果不及早防治則發(fā)展為閉塞,此時依據(jù)舌象、脈象、全身狀況,參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,如甲皺微循環(huán)、血液流變學(xué)、肢體血流圖、動脈造影、多普勒超聲等,進行微觀與宏觀辨證相結(jié)合來施治。此期多見舌淡胖,脈微澀,及全身狀況的氣血陰陽之偏,或見微觀檢查異常或接近異常,如凝血狀態(tài)較前增高,或血液流變學(xué)異常等。在治法上應(yīng)采取“疏導(dǎo)暢流”的原則,即疏通經(jīng)道,使之流暢,以絕邪原。當(dāng)立活血化瘀,方用吾師陳淑長教授的“脫疽二號”(當(dāng)歸、赤芍、川芎、蘇木、桃仁、紅花、制乳香、制沒藥、地龍、絡(luò)石藤、黃芪)。氣虛者酌加黃芪用量,血虛者加當(dāng)歸、鹿角,陽虛者加附子、干姜,陰虛者加熟地、麥冬,氣陰兩虛者加生麥飲。2.2清除疾病惡化此期又分為功能障礙期和營養(yǎng)障礙期,在第二期內(nèi)治療應(yīng)遵“截斷扭轉(zhuǎn)”法則,即截斷病邪,扭轉(zhuǎn)病勢。“截斷”是指采取果斷措施和特效方藥,直搗病巢,迅速祛除病原,杜絕疾病的自然發(fā)展和惡化,如不能急速祛除病因,也要斷然截變,攔截病邪深入,盡可能阻止疾病惡化,為進一步治療創(chuàng)造條件。“扭轉(zhuǎn)”是指扭轉(zhuǎn)病勢,使之向好的方向發(fā)展,具體地說,是通過調(diào)整邪正比勢和病體動態(tài),使病情由危轉(zhuǎn)安,由重轉(zhuǎn)輕,由急轉(zhuǎn)緩,由逆轉(zhuǎn)順,進而邪退正復(fù),轉(zhuǎn)入坦途。2.2.1功能中斷時期此期多采用“截斷”法,因為“正氣尚強,則任受攻”,用藥以祛邪為主,以達“脈道以通,氣血乃行”,功能恢復(fù)的目的。(1)溫經(jīng)散氣,陰血清氣癥見患趾(指)喜暖怕冷,膚色蒼白冰冷,麻木疼痛,遇冷痛劇,步履不利,行久痛重,小腿酸脹,稍歇則痛緩。苔白膩,脈沉細,趺陽脈減弱。治以溫經(jīng)散寒,活血化瘀。方用陳氏“脫疽一號”(桂枝、當(dāng)歸、赤芍、川芎、制乳香、制沒藥、懷牛膝、雞血藤、黃芪、制川烏、干姜)。(2)治氣不全，通脈痛患趾酸脹,疼痛加重,步履沉重?zé)o力,活動艱難。患趾膚色由蒼白轉(zhuǎn)為黯紅,下垂時更甚,抬高則見蒼白,疼痛持續(xù)加重,徹夜不能入寐。舌質(zhì)黯紅或有瘀斑,脈弦或澀,趺陽脈消失。治以活血化瘀,通脈止痛。方用陳氏“脫疽二號”。(3)情感上的患者患肢酸脹、麻木、灼熱痛疼,遇熱痛甚,遇冷痛緩,夜間痛劇,小腿有游走型紅斑、結(jié)節(jié)和硬索,伴有發(fā)熱口干,便秘,小便黃赤。舌紅或絳,苔黃,脈沉澀或細澀。治以清熱涼血,活血化瘀。方用陳氏“脫疽三號”(金銀花藤、紫花地丁、連翹、當(dāng)歸、赤芍、紅花、牛膝、川楝子、赤小豆、玄參、生甘草)。(4)陽化氣、熱痛減瀉患肢沉重怕冷,麻木疼痛,久則間歇跛行,局部皮色蒼白,觸之發(fā)涼,遇寒痛甚,得熱痛減。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉弦,趺陽脈搏動減弱或消失。治以化痰除濕,活血化瘀。方用苓桂術(shù)甘湯合溫經(jīng)湯。2.2.2營養(yǎng)障礙此期多由上期失治發(fā)展而來,應(yīng)采用“扭轉(zhuǎn)”法,因為“受病較久,邪之較深,正氣減弱”,用藥應(yīng)“且攻且補”。(1)溫陽散氣,陰血清氣癥見畏寒怕冷,患趾(指)更甚,趾毛稀少,足不出汗,膚色蒼白冰冷,麻木冷痛,遇冷痛劇,步舉不利,稍行疼痛更甚,夜間痛重,不能入寐。舌質(zhì)淡紫,苔白潤,脈沉遲,趺陽脈消失。治以溫陽散寒,活血化瘀。方用陽和湯合桃紅四物。(2)皮膚型的皮膚患趾黯紅或青紫,下垂更甚,抬高蒼白,足背毫毛脫落,皮膚肌肉萎縮,趾甲變厚,肢痛夜間更甚,把抱膝而坐,不能入寐。舌淡白或紫黯,脈沉細澀,趺陽脈消失。治以養(yǎng)血活血,通絡(luò)止痛。方用桃紅四物湯加黃芪、制乳沒。(3)《清斑》患肢麻木、發(fā)涼,酸脹加重,夜間加劇,皮膚紫紺,或見褐斑,趾甲增厚、變形,生長緩慢,汗毛稀少,肌肉萎縮。伴有氣短乏力,少氣懶言,動則加重。舌質(zhì)青紫有瘀點或瘀斑,苔白潤,脈沉澀。治以益氣活血,通絡(luò)止痛。方用補陽還五湯。(4)時表、大作用患趾酸脹、麻木,燒灼疼痛,遇熱痛甚,遇冷痛緩,夜間加劇,局部皮膚成紫色,干燥、脫屑、光薄或皸裂,趾甲增厚,變形,生長緩慢,汗毛脫落,肌肉萎縮。伴有口干口渴,便干溲黃,午后熱重。舌質(zhì)絳,苔黃,脈細數(shù),趺陽脈消失。治以滋陰清熱,解毒化瘀。方用陳氏“脫疽四號”(玄參、當(dāng)歸、赤芍、紅花、牛膝、澤蘭、制乳香、制沒藥、石斛、金銀花、地丁、蜈蚣)。2.2.3邪之,兼驅(qū)邪此期當(dāng)采用“逆流挽舟”法,因為“病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘”,用藥“則且任受”,以遏邪氣,兼顧驅(qū)邪,以防閉門留寇。正如鄒岳所說:“大補氣血,益之瀉毒之品,自可奏響”。(1)肉芽色增血顆粒、帶酶、入胃患肢疼痛,伴有酸脹、麻木、沉重,喜暖惡寒,膚色蒼白,創(chuàng)面發(fā)黯,有少量清水樣分泌物,肉芽色黯。舌淡有瘀點,苔白或白膩,脈濡細,趺陽脈消失。治以益氣養(yǎng)血、祛寒除濕、溫陽化瘀。方用黃芪桂枝五物湯合桃紅四物湯加二陳湯。(2)養(yǎng)血氣陰,陰血肉臥患肢疼痛較劇,膚色黯紅青紫,創(chuàng)面多呈干性。伴有面色萎黃,倦怠嗜臥。舌苔白膩,質(zhì)黯紫或有瘀斑,脈沉澀,趺陽脈消失。治以益氣養(yǎng)血,活血化瘀。方用血逐瘀府湯。(3)主體以益氣養(yǎng)陰,健脾陰,陰消氣陰患肢腫脹重墜,疼痛發(fā)熱,創(chuàng)面有黃色膿性分泌物,質(zhì)稀量大。伴有全身發(fā)熱,口干不欲飲,大便或干或稀,小便色黃。舌質(zhì)黯紅,苔黃白而厚膩,脈濡數(shù),趺陽脈消失。治以益氣養(yǎng)陰,清熱利濕,健脾活血。方用顧步湯合四妙散。(4)益氣養(yǎng)陰、通利養(yǎng)陰面色潮紅,喜冷畏熱,心煩不安,大便干結(jié),小便短赤。患肢痛劇,創(chuàng)面膿液黃稠,氣味惡臭。舌苔黃厚,質(zhì)紅絳,脈弦數(shù),趺陽脈消失。治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀。方用顧步湯合四妙勇安湯。此期多因病久邪深,正虛較著,癥狀表現(xiàn)有的以氣血(陰)兩虛為主,如果大補氣血(陰)而不予祛邪,則有助邪為虐之嫌,如果一味祛邪,則有傷正之弊,應(yīng)邪正兼固,因勢利導(dǎo)。3治療通利小法因該病的主要病機為血脈瘀阻,預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵在于病因是否消除,血脈是否漸通,正氣是否漸復(fù)。除了對病人要改變不利的存在環(huán)境、糾正不良的生活習(xí)慣,如《劉涓子鬼遺方》所說:“當(dāng)須絕房勞,慎風(fēng)冷,勿自勞動,須筋脈復(fù)常,乃可自勞爾。不爾,新肉易傷,則重發(fā),便益潰爛,慎之又慎”外,在治療上應(yīng)重視血瘀,因為“既以成瘀,不論初起、已久,總宜散血,血散瘀去則寒熱風(fēng)濕均無遺留之跡點”(唐容川《血證論》)