1頸部疾病醫(yī)院普通外科甲狀腺頸部下方，左右葉+峽部（錐體葉），蝴蝶狀。

每葉4~6X1~2厘米，總重30克。分泌甲狀腺素，主控生長發(fā)育（長骨、腦）、新陳代謝。身體最大的碘池

。23舌扁桃腺甲狀舌管食管甲狀腺葉胸腺鼓膜外耳道

下甲狀旁腺上甲狀旁腺甲狀腺的發(fā)生4甲狀腺的解剖學（前面觀）567甲狀腺隨吞咽上下移動通過外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上8甲狀腺的解剖學（后面觀）9甲狀腺的解剖學（側(cè)面觀）10中國人的甲狀腺形態(tài)11合成貯存分泌甲狀腺的功能頸部疾病12甲狀腺的功能

甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。

T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。13促進蛋白質(zhì)分解促進脂肪的分解促進碳水化合物的分解加速一切細胞的氧化率甲狀腺激素的作用14甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)

一下丘腦-垂體-甲狀腺軸

1TSH促進甲狀腺的碘攝取酪氨酸碘化和甲狀腺激素的合成和釋放。

2TSH持續(xù)增強，可致甲狀腺明顯增生而腫大。

3TSH受到TRH的控制。

4血清FT3、FT4對垂體分泌TSH有負反饋作用，對下丘腦有正反饋作用。15甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)

二甲狀腺碘攝入自主調(diào)節(jié)

1飲食缺碘：甲狀腺加強碘攝取，并合成較多的T3（用碘少而活性高）。

2碘攝入量過多：甲狀腺攝碘降低（碘阻斷效應(yīng)）避免激素生成過多，同時抑制釋放。16正反饋副反饋垂體前葉下丘腦甲狀腺17181920甲狀腺疾病甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤21甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22單純性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫長期缺碘逐漸形成結(jié)節(jié)、囊腫、纖維化、鈣化巨大時產(chǎn)生壓迫癥狀生理性甲狀腺腫青春期、妊娠期、絕經(jīng)期輕度腫大，質(zhì)軟小劑量甲狀腺素制劑口服23結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管：呼吸困難食管：吞咽困難頸深部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)：聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進可發(fā)生惡變（10%）24結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26胸骨后甲狀腺腫27結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進懷疑惡變28293031甲狀腺功能亢進癥彌漫性甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性，Grave’s病）結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進癥（繼發(fā)性）高功能性腺瘤32甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)高代謝癥狀甲狀腺腫大甲狀腺外表現(xiàn)生化指標異常同位素吸碘功能異常33甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心跡、心動過速、房顫、脈壓大運動系統(tǒng)：甲亢肌病消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、性欲減低血液系統(tǒng)：貧血、白細胞減少3435甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺外表現(xiàn)白癜風脛前水腫杵狀指甲狀腺眼病36甲狀腺功能亢進癥37甲狀腺功能異常FT3↑,FT4↑,S-TSH↓長效甲狀腺刺激素↑甲狀腺刺激免疫球蛋白↑長效甲狀腺刺激素保護因子↑人甲狀腺刺激素↑促甲狀腺受體抗體↑38甲狀腺功能亢進癥的治療藥物（抗甲狀腺藥物）同位素（131I）手術(shù)（甲狀腺次全切除）39甲狀腺功能亢進癥的手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢巨大甲狀腺腫，伴壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫藥物或同位素治療后復(fù)發(fā)妊娠早中期不是手術(shù)反指征40甲狀腺功能亢進癥的術(shù)前準備藥物控制甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率正常服抗甲狀腺藥物至術(shù)前一周碘劑（Lugos液）， 用法：16滴，tid.X14天 抑制甲狀腺素釋放

3~4周后，脫逸現(xiàn)象?受體阻滯劑41甲狀腺危象臨床表現(xiàn)發(fā)生于甲亢術(shù)后12~36小時發(fā)熱、心率快神志障礙、脫水、低血壓預(yù)防術(shù)前甲狀腺功能正常充分準備42甲狀腺危象處理一般治療：鎮(zhèn)靜、降溫、充分供氧補充能量、維持水電解質(zhì)平衡抗甲狀腺藥物碘劑降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素43手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)44術(shù)后主要并發(fā)癥11．術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為

①切口內(nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。

②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。

③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。45術(shù)后主要并發(fā)癥2

術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進一步檢查處理。46術(shù)后主要并發(fā)癥32．喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。47甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎48急性化膿性甲狀腺炎局部紅腫熱痛，伴體溫升高、白細胞計數(shù)升高B超可發(fā)現(xiàn)局部液性暗區(qū)全身抗感染治療，局部濕敷膿腫形成切開引流49亞急性甲狀腺炎

（DeQuervain）多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯甲狀腺功能生化指標與吸碘功能分離FNAC可明確診斷強的松治療有效50慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

（橋本，Hashimoto）多見于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可發(fā)生甲狀腺功能減退可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，并惡變FNAC可明確診斷51慢性纖維性甲狀腺炎

（木樣甲狀腺炎，Riedel）甲狀腺質(zhì)硬FNAC可明確診斷壓迫氣管時切除峽部52甲狀腺腫瘤腺瘤Hürthle’s瘤甲狀腺癌53甲狀腺腺瘤單發(fā)，包膜完整實質(zhì)性，可囊性變生長緩慢可引起甲狀腺功能亢進（20%）可發(fā)生惡變（10%）患側(cè)甲狀腺葉大部切除54甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌55甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和體征早期無明顯癥狀腫塊質(zhì)硬、高低不平、較固定可壓迫/浸潤神經(jīng)喉返神經(jīng)：聲嘶頸交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征頸叢淺支：耳、枕、肩疼痛可伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移多見骨、肺髓樣癌可出現(xiàn)腹瀉、心悸、潮紅56乳頭狀癌的特點多見于青年女性分化好，惡性程度低淋巴轉(zhuǎn)移5758濾泡狀癌的特點多見于中年女性中度惡性侵犯血管5960髓樣癌的特點發(fā)生于濾泡旁細胞，分泌降鈣素中等惡性淋巴和血運轉(zhuǎn)移可能有家族史61甲狀腺癌的預(yù)后因素年齡（45歲）性別侵犯范圍大小（1cm、4cm）包膜侵犯、多中心性侵犯甲狀腺周圍組織局部和遠處轉(zhuǎn)移病理學類型62甲狀腺癌的治療手術(shù)治療分化型甲狀腺癌、髓樣癌患側(cè)全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除如有頸淋巴轉(zhuǎn)移，改良頸淋巴清掃內(nèi)分泌治療甲狀腺素制劑放射性核素治療外照射治療未分化癌63甲狀腺疾病的輔助檢查甲狀腺功能及相關(guān)抗體測定影像學檢查（B超、CT）同位素掃描細胞學檢查（FNAC）64同位素掃描65冷結(jié)節(jié)66熱結(jié)節(jié)67甲狀腺腫68胸骨后甲狀腺腫69舌根部異位甲狀腺70B超71甲狀腺癌甲亢—火海征7273CT74細針穿刺細胞學檢查75甲狀腺手術(shù)腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開放式手術(shù)7677787980手術(shù)并發(fā)癥呼吸困難:出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷

單側(cè)—聲嘶，雙側(cè)—窒息喉上神經(jīng)損傷

外支—音低，內(nèi)支—嗆咳甲狀旁腺功能減低手足麻木、抽搐甲亢危象81喉返神經(jīng)82

甲亢手術(shù)、巨大甲狀腺腫術(shù)后，放置皮管引流。83第二節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

甲狀旁腺分上下兩對共四個腺體。上甲狀旁腺由第四對腮囊發(fā)育而成；而第三對腮囊隨胸腺下降發(fā)育成下甲狀旁腺。甲狀旁腺通常位于甲狀腺的外科囊內(nèi)，緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓開、質(zhì)軟。每個甲狀旁腺的體積長5～6㎜，寬3～4㎜，厚約2㎜，重30～45㎎，總重量約150～200㎎。甲狀旁腺的血液供應(yīng)80%來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。84

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺對血鈣的調(diào)節(jié)主要是通過骨骼和腎，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣（磷酸鈣）溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當它們在血中的濃度超過腎閾時，便經(jīng)尿排出，導(dǎo)致高尿鈣和高尿磷。PTH能通過加強遠端腎小管對鈣的回吸收但抑制近端腎小管對磷的回吸收，致尿磷排出增多，血磷降低，因此當發(fā)生甲狀旁腺功能亢進時，臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。相反，在動物或人體切除甲狀旁腺后，血鈣即降低，血磷隨之增高；同時，尿鈣和尿磷的排出量都降低。甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）產(chǎn)生一種拮抗甲狀旁腺素的“降鈣素”，能抑制破骨細胞活動和骨質(zhì)溶解，同時作用于腎，增加尿中鈣、磷排出量，而使血鈣降低。85

PTH和降鈣素都為受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系。血鈣過低可刺激甲狀旁腺素釋放和抑制降鈣素合成，使血鈣增高、血磷降低；反之，血鈣過高，則抑制甲狀旁腺素釋放和刺激降鈣素合成，血鈣轉(zhuǎn)向骨骼，從而調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的動態(tài)平衡。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（primaryhyperparathyroidism）中，約80%由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，約12%由于多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺增生，約1%由于腺癌。約30%病例是Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MENS-I）的表現(xiàn)之一。當甲狀旁腺分泌過多PTH，骨鈣溶解入血，引起血鈣增高時，因腎小管對磷的回吸收減少，使尿磷增加、血磷降低。由于腺瘤的自主性，使血鈣對PTH釋放的反饋調(diào)節(jié)喪失，致血鈣持續(xù)增高（圖）。86圖原發(fā)性甲狀旁腺功能

亢進的病理生理甲狀旁腺腺瘤尿路87甲狀旁腺功能亢進在臨床上，可分為三種類型1、腎型：約占70%，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與甲狀旁腺功能亢進時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強、有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石病的患者中，約4%發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺腺瘤。

2、骨型：約占10%，表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴重者稱為全身性纖維性骨炎（vonRecklinghausen病）。X線片顯示骨質(zhì)稀疏、變薄、變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨如股骨、脛骨、盆骨、腰椎常感疼痛，呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；容易發(fā)生病理性骨折。

3、腎骨型：約20%，為二者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。88

病人中，約10%因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分病人可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。診斷：上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97

mmol/L，血中堿性磷酸酶增高；尿鈣排出量增高。作低鈣試驗，限制鈣入量3.75mmol/d，3～5天，尿鈣排出量高于5mmol/24h便可確診。還可行PTH測定幫助診斷。治療：早期病例及時手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤，療效良好；對晚期病例，由于鈣鹽沉積引起腎嚴重損害，療效較差。術(shù)中B型超聲檢查有助于定位。89第三節(jié)頸淋巴結(jié)結(jié)核

多見于兒童和青年人。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。但只有在人體抗病能力低下時，才能引起發(fā)病。病期常為1～3月或更長。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動。隨疾病發(fā)展可融合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結(jié)核病灶。90結(jié)核性腫塊為原發(fā)或繼發(fā)的結(jié)核病灶病程較長淋巴結(jié)常呈串狀腫大，質(zhì)中，可活動，無壓痛重時可粘連，壞死，甚至形成瘺管91臨床表現(xiàn)

頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛，可推動。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連；各個淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團，形成不易推動的結(jié)節(jié)性腫塊。92

晚期，淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后，流出豆渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成一經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍；潰瘍邊緣皮膚暗紅、潛行，肉芽組織蒼白、水腫。上述不同階段的病變，可同時出現(xiàn)于同一病人的各個淋巴結(jié)。病人抗病能力增強和經(jīng)過恰當治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。93

少部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀。94診斷

根據(jù)結(jié)核病接觸史局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時，多可作出明確診斷。必要時可作胸部透視，明確有無肺結(jié)構(gòu)。對小兒病人，結(jié)核菌素試驗?zāi)軒椭\斷。如僅有頸淋巴結(jié)腫大，而無寒性膿腫或潰瘍形成。95治療措施1、全身治療：加強營養(yǎng)，休息及用藥。口服異煙肼半年至1年；合并全身癥狀或肺結(jié)核者，加服乙胺丁醇或利福平或阿米卡星肌肉注射。

2、局部治療：

①對少數(shù)較大且能推動的淋巴結(jié)，結(jié)合用藥可考慮手術(shù)切除。注意勿損傷副神經(jīng)。

②寒性膿腫尚未穿破者，可從膿腫周圍的正常皮膚處進針穿刺抽膿，然后向腔內(nèi)注入5%異煙肼液作沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。

③對慢性潰瘍或竇道，如無明顯感染，可行刮除術(shù)，傷口開放引流、不予縫合。

④寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者，先行切開引流，感染控制后，必要時再行刮除術(shù)。

96第四節(jié)頸部腫塊

頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。引起頸部腫塊常見的疾病有以下幾種：97（一）腫瘤

原發(fā)性：良性：甲狀腺腺瘤、舌下囊腫、血管瘤惡性：甲狀腺癌、惡性淋巴瘤（霍杰金、非霍杰金氏淋巴瘤）轉(zhuǎn)移性：繼發(fā)于口腔、鼻咽部、甲狀腺、乳腺、肺、縱隔、胃腸、胰腺的惡性腫瘤。98（二）炎性和先天性畸形炎性：急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核涎腺炎軟組織化膿性感染等先天性畸形：甲狀舌骨囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺腮裂囊腫或瘺、囊性淋巴管瘤、

皮樣囊腫99診斷

診斷：應(yīng)根據(jù)腫塊的部位（表1、下圖），結(jié)合病史和檢查發(fā)現(xiàn)，再選擇有關(guān)的實驗室及影像學的診斷手段進一步查清病變、確定診斷。遇到困難時，還應(yīng)設(shè)法通過穿刺、切除或切開行活組織病理檢查以確診。診斷過程中應(yīng)注意以下幾點：100表1頸部各區(qū)常見腫塊部位單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下頦下區(qū)頜下腺炎、頦下皮樣囊腫急、慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)甲狀腺舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤或癌101102頸部腫塊特征4個80%:

80％是腫瘤，其中80％是惡性，惡性中80%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌中80％來自鎖骨以上。3個7:

7天者多為炎癥，7個月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊103頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104（一）病史要詳細詢問腫塊發(fā)現(xiàn)時病人的年齡、腫塊發(fā)生的部位、發(fā)展速度和全身癥狀等。先天性畸形常見于10歲以下小兒，病程較長，可多年無明顯變化；而惡性腫瘤則病程較短，常僅數(shù)周或數(shù)月，除腫塊生長較快外，還可能出現(xiàn)體重減輕、發(fā)熱、厭食、乏力等體質(zhì)消耗表現(xiàn)。急性炎性腫塊則病程更短，常僅數(shù)天并可合并全身感染的癥狀。105（二）體格檢查

腫塊檢查：應(yīng)在光線充足的環(huán)境中讓病人端坐在無靠背的凳子上，敞開衣領(lǐng)檢查。

①視診：注意頸部外形是否雙側(cè)對稱、有無腫物隆起、腫塊部位、形狀、大小、表面皮膚顏色、腫塊周圍血管充盈情況，活動頸部、吞咽及伸舌時對腫塊的影響等

106（二）體格檢查②觸診：檢查者可站在病人前面及后面，用平坦的手指掌面進一步檢查腫塊的部位、大小、形狀以及硬度、表面光滑度、活動度，注意發(fā)現(xiàn)有無壓痛、搏動或震顫及腫塊與頸總動脈位置的關(guān)系等。惡性腫瘤一般質(zhì)硬，固定，表面多不光滑而呈結(jié)節(jié)狀，無壓痛。炎性腫塊可有不同程度的紅、腫、痛、熱。動脈瘤有擴張性搏動和震顫。血管瘤質(zhì)軟，加壓后體積縮小，減壓后又能恢復(fù)原來大小。囊腫質(zhì)軟而表面光滑，加壓后不能使體積縮小。來自甲狀腺的腫塊多可隨吞咽上下移動。107（二）體格檢查

頭頸部其他器官檢查：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，特別是懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤時，應(yīng)細查其原發(fā)灶如甲狀腺、鼻咽部、口腔，并注意有無氣管、食管、喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)節(jié)受壓表現(xiàn)。108（二）體格檢查

全身檢查：很多頸部腫塊是全身性疾病在頸部的表現(xiàn)，故應(yīng)進行必要的系統(tǒng)檢查。如發(fā)現(xiàn)頸部寒性膿腫，應(yīng)檢查頸椎有無結(jié)核性病變。發(fā)現(xiàn)頸部多個淋巴結(jié)腫大，應(yīng)檢查周身淋巴結(jié)以及肝、脾，以排除惡性淋巴瘤的可能。發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩堅硬淋巴結(jié)，應(yīng)警惕肺、乳房或胃腸道、胰腺癌腫的轉(zhuǎn)移。而有發(fā)熱、脈率增快等全身癥狀時則是急性炎性腫塊的特點。109（三）化驗及影像學檢查

常規(guī)血象檢查及腫瘤標志物測定，有助于惡性腫瘤和炎性腫塊的診斷。胸部X線檢查對肺結(jié)核、肺癌、縱隔腫瘤診斷有價值，B超，CT，動脈造影及MRI檢查對胸、腹腔腫瘤的發(fā)現(xiàn)能提供直接的證據(jù)；各種纖維內(nèi)鏡如胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡則不但能早期發(fā)現(xiàn)各臟器的腫瘤，還可同時獲取組織標本進行細胞學和組織學檢查以確診。110（四）病理檢查

若診斷不明，特別當疑為惡性腫瘤時，應(yīng)作細針穿刺或切開活組織病理檢查，在切取活組織時，如遇質(zhì)地較韌的腫塊，應(yīng)先作診斷性穿刺，觀察有無血液抽出，以免誤切血管性腫瘤而導(dǎo)致嚴重出血。111二、幾種常見的頸部腫塊

慢性淋巴結(jié)炎：多繼發(fā)于頭、面、頸部的炎癥病灶。淋巴結(jié)不同程度的腫大，散見于頸側(cè)區(qū)或頜下、頦下區(qū)。可略硬但表面光滑，能活動，可有輕度壓痛或不適。慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，檢查時應(yīng)注意尋找原發(fā)炎癥灶。除頸部各區(qū)外，還應(yīng)仔細檢查頭皮、外耳及口腔、扁桃體、牙齦等隱藏部位。還可按腫大淋巴結(jié)的淋巴接納區(qū)找尋原發(fā)病灶。如頦下淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)檢查舌尖和下頜切牙；頜下淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)檢查扁桃體等。若仍未找到原發(fā)灶，是需要隨訪，觀察。此外，慢性淋巴結(jié)炎常須與頸淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤及腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移灶等進行鑒別，為了避免延誤治療，必要時應(yīng)切除腫大的淋巴結(jié)進行病理檢查。112

轉(zhuǎn)移性腫瘤：約占頸部惡性腫瘤的3/4；在頸部腫塊中，發(fā)病率僅次于慢性淋巴結(jié)炎和甲狀腺疾病。原發(fā)癌灶絕大部分（85%）在頭頸部，尤以鼻咽部和甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移最為多見。鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)癌灶，多在胸腹部（肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等）；胃腸道、胰腺癌腫的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)胸導(dǎo)管多發(fā)生在左鎖骨上窩。這種腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，初起常為單發(fā)、無痛，尚可被推動；以后迅速增多，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、固定，并可出現(xiàn)局部或放射性疼痛。晚期，腫塊可發(fā)生壞死、破潰、感染、出血，外觀呈菜花樣，分泌帶有惡臭的分泌物等。此外，不少頭頸部惡性腫瘤（如鼻咽癌、甲狀腺癌）是以頸部的轉(zhuǎn)移灶作為最初就醫(yī)的原因，而其原發(fā)癌灶往