《傷寒論》大黃湯方證辨析

關于“傷寒論”中的大柴湯綜合征，歷代醫家主要認為是少陽病、陽明病或少陽病的結合。特別是建國以后,大柴胡湯在急腹癥治療中的卓越療效更是讓這一說法似乎找到了根據。也間有不同說法,如少陽腑證說和少陽重證說等等。執大柴胡湯證是少陽陽明合病的主要原因,在于條文論述里的“下”字和方藥里的大黃與枳實,而下法是陽明病治法,大黃又是陽明病主藥,法藥相合。少陽陽明合病之說看似無懈可擊,但實際上與仲景原文多有相左之處,下面詳析之。1《發熱治療》中大柴湯的起源1.1治“高度”204條“傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。”205條“陽明病,心下硬滿者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。”明言嘔癥病位在心下當禁用攻下。而大柴胡湯證103條是“嘔不止”及“心下急”,165條是“心中痞硬,嘔吐而下利”,于是執大柴胡湯證屬少陽陽明合病者言此處之下利是“熱結旁流”,用大黃為“通因通用”。若果真為熱結旁流,小承氣湯尚嫌力弱,大柴胡湯又如何勝任?于是又有“利而不爽,腸中結滯未去”說法,將病位由“心下”轉到腸中,顯然已與原文不符。1.2不同大胡湯的ud3不同大黃攻下的習慣用量為四兩,且要與芒硝、枳實、厚樸相伍應用。如三個承氣湯及大陷胸湯均如此。大黃不作攻下而用于瀉熱破結、活血化瘀等,則用量均是二兩,如大黃黃連瀉心湯、桂枝加大黃湯等,當然亦包括大柴胡湯。所以從仲景用大黃藥量指征推斷,大柴胡湯既然大黃用量為二兩,其意顯然不在攻下,而在瀉熱破結。從煎服法來看,三承氣湯與大柴胡湯均為清瀉之劑,其煎煮火力可視為相同,故而大黃的煎煮時間可以用煎煮大黃的耗水量來估算。在大承氣湯中煎煮大黃是由五升煎至二升,耗掉水三升;小承氣湯中煎煮大黃是由四升至一升二合,用掉水二升八合;調胃承氣湯中煎煮大黃是由三升至一升,耗掉水二升。所以,若用大黃“下”,煎煮耗水量約二升至三升之間。而大柴胡湯的煎法是“以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服”,雖未出具體煎至多少,但從該書中有“去滓再煎”要求的半夏瀉心湯、小柴胡湯、旋覆代赭湯等方的方后注來看,當為由六升再煎至三升,即大黃在大柴胡湯中的煎煮約耗掉水九升,則大黃在大柴胡湯中的煎煮時間至少為三承氣湯中大黃煎煮時間的三倍,是含有大黃諸方中煎煮時間最長者。從大黃“后入”取其生者“氣銳而先行”通利大便的角度看,大柴胡湯中的大黃久煮性熟醇和,恐其意不在瀉下?，F代用大柴胡湯治療急腹癥時,方中大黃多為后下,用量大,且多與厚樸、枳實、芒硝等配伍,即使是用大柴胡湯之藥,但并未用大柴胡湯之法。1.3多陽并施,性證為多陽103條“二三下之”后再與小柴胡湯,不解者再以大柴胡湯“下”之。既然是二三下之,再下是下什么呢,單以“下”的力量來講,不管是古代所用的丸藥,還是三承氣湯都要比大柴胡湯中大黃的“下”力要大的多,所以不會是下陽明里實。況且原文中強調“柴胡證仍在”,其輕者用小柴胡湯,可見兩者病性相同,只有輕重之分,那么其證應屬少陽,并無合并陽明里實證。136條“熱結在里,復往來寒熱”,許多醫家認為“熱結在里”提示病在陽明,“往來寒熱”為少陽病,故屬陽明少陽合病,并以“大便難”為陽明病“熱結在里”的代表癥,“熱結在里”是病理,大便難是癥狀。但此處是與大陷胸湯證相鑒別,其證當以“胸脅”部位癥狀為主,大便難未必有。即便此證存在“大便難”,也未必是合并陽明。少陽的條達疏泄對陽明腑氣的通降有著重要的調節作用,其樞機不利常引起陽明的通降失常。正如230條“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔”,也有不大便一癥,但與陽明病無涉,只與小柴胡湯,因為“上焦得通,津液得下,胃氣因和”,腸腑自然通降,大便也自然而下。真正的少陽兼陽明證是柴胡加芒硝湯證,如104條“胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱”,既有少陽樞機不利之癥,又有兼陽明里實燥結之癥,其治是“先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯”,治有先后之序,而方藥反不用大黃而用小柴胡湯加瀉熱軟堅散結之芒硝。165條“心中痞硬,嘔吐而下利”,嘔吐與下利并見,仲景書中兩癥并見者還有三瀉心湯證及葛根湯證,病在氣分,為脾胃升降失司所致。只不過大柴胡湯證的心下痞硬,嘔吐下利,病標在脾胃,病本卻在少陽,是膽氣犯胃(脾),升降失司所致,故必須用大柴胡湯疏利少陽膽氣,所以雖有“下利”,仍可用大黃瀉熱疏邪。2枳實、制備大胡湯證,從病機上看,不同大柴胡湯在小柴胡湯的基礎上去人參、甘草、生姜,加枳實、芍藥和大黃。傳統認為其中大黃與枳實配伍與大承氣湯相同,有通泄陽明腸腑之意。如果我們換種角度來看待所加的三味藥,很明顯有四逆散與枳實芍藥散方義。枳實芍藥散證為“產后腹痛,煩滿不得臥”。四逆散證為“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”。大柴胡湯證是“心下急,郁郁微煩”。三證都有腹痛或拘急,枳實芍藥散證與大柴胡湯證都有煩,四逆散證與大柴胡湯證都有下利。就病機而言,枳實芍藥散以血瘀為主,四逆散以氣滯為主,大柴胡湯為氣滯熱郁血瘀。枳實行氣破結,“利五臟”,為氣分郁滯之良藥;芍藥“除血痹,破堅積,寒熱疒徵瘕”,入血分善通利,為血分滯瘀之良藥。兩者配伍,一行氣分,一活血分,祛郁通滯,調和氣血。枳實與芍藥,柴胡與枳實,柴胡與芍藥的配伍從氣血的郁滯,氣機的升降,氣血的條達方面,既體現了肝(膽)體陰用陽的生理特性,也體現出大柴胡湯證較小柴胡湯證已由氣及血的病理層次變化。而方中的大黃,《神農本草經》首言“主下瘀血”。與大柴胡湯中大黃用量同為二兩的桂枝加大黃湯證,可為佐證。桂枝加大黃湯主治太陰大實痛,也是因為用大黃,故歷代醫家認為大實痛是胃家實,用大黃是瀉陽明。其實此證從“下”而來,且原文明確講明“屬太陰”,不應再有陽明病證。其后280條強調“設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也”。一者強調太陰脾陽不足大便溏者應用大黃芍藥時,應注意其寒涼之性,防其傷陽可稍稍減量,從而說明大黃不為瀉下而設;二者將大黃與芍藥并提,明示此處大黃取其活血之功,與大柴胡湯中用大黃同法。所不同者,大柴胡湯中大黃逐瘀兼瀉熱,正與熱郁血瘀的病理絲絲入扣。3小柴胡湯本病機所據:氣郁熱結,氣營轉氣小柴胡湯可治熱入血室證,與之相關的四條原文中,143條言“熱除而脈遲”,144條言“其血必結”,145條言“無犯胃氣及上兩焦”,216條言“氵戢然汗出而愈”,一言癥狀,一言病理,一言治禁或提示治法,一言治后取效反應,可謂前后相貫,寓有深意。“熱除”不是說明表熱消退,旨在提示表熱內陷,所以脈象亦由表熱之浮數,而轉為“其熱必結”熱入血室的“脈遲”。熱與血結,熱勢不揚,所以熱除而脈遲。其病已涉及營血分,用小柴胡湯之所以能氵戢然汗出而愈,正說明了此病病本在于氣郁熱結,影響血分,導致血結。治用小柴胡湯疏氣清熱,散結解郁,使氣行血散,氣機流通,正氣驅邪于外,則汗出而愈。可視為后世“透營轉氣”學說的雛形。小柴胡湯雖從本而治熱入血室,但此方究屬氣分病之治劑,故后世醫家多在小柴胡湯基礎上酌加丹皮、赤芍等活血之品。《血證論》就稱小柴胡湯為治血證之妙方。《太平圣惠方》中,有一名小柴胡湯而藥與《傷寒論》小柴胡湯稍異者,為“其病深結在臟,是三陰三陽俱受病,若五臟六腑榮衛皆不通,其人難治,宜服小柴胡湯方。柴胡(二兩去苗);黃芩(一兩);赤芍藥(一兩);半夏(半兩湯洗七遍去滑);枳實(半兩麩炒微黃);人參[一(二)兩去蘆頭];甘草(半兩炙微赤銼);上件藥,搗篩為散,每服四錢,以水一中盞,入生姜半分,煎至六分,去滓,不計時候溫服?！憋@然此小柴胡湯是在《傷寒論》小柴胡湯的基礎上加枳實、赤芍藥,言“病深結在臟”,且加枳實、赤芍藥,充分說