-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1診療規范及程序瀘州市納溪區護國鎮衛生院診療工作規范及程序一、醫師基本規范1、主管醫師必須明確告知患者自己的姓名，患者入院后及時查看，理解病史，完畢體格檢查，開醫囑并于8小時之內完畢初次病程統計，向上級醫師報告病情請示診治意見。2、按規定及時完畢住院病歷。病歷統計文字規定清晰、整潔、無涂改，需要更改時應劃線、簽字并將改寫內容注在旁邊。病歷內容精確、屬實、完整。診療、手術應按照統一的疾病和手術分類名稱填寫。3、公費醫療、合作醫療等醫保性質患者，如需特殊檢查、治療及應用貴重藥品者，必須事先經上級醫師同意后，按醫保規定與家眷談話簽字并審批表審批后執行。4、認真及時書寫病程統計，必須明確體現三級醫師查房，并具體、精確統計。5、盡快完善術前各項檢查，術前由術者或主管上級醫師向病員或家眷具體介紹手術及其并發癥，并完畢手術簽字；還應按醫院規定完畢委托書、有創檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。6、較大手術者（急診手術除外）需提交科內進行術前討論，并請上級醫師審核，規定全部手術寫“術前小結”。7、對全科查房及術前討論，各級醫師應做好準備，如：病歷、術前討論統計單、多個檢查報告、影像學檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。8、術后主管醫師應向主班護士交代手術通過，并盡快完畢術后統計的書寫，上級醫師向家眷交待病情。9、術后患者合理用藥，嚴格按各科室規定或各專業組規定使用，合理規范使用抗生素；操作及一次性用品精確、嚴格記賬，做到不多記、不漏賬。10、患者出院，主管醫師應在48小時內完畢病歷首頁的填寫及診療證明（因報銷需要部分資料在患者出院時應立刻完畢），出院帶藥必須嚴格按規定開具處方。11、全體醫師準時上下班，不得遲到或早退，有病、有事須向科主任請假。每日上午8:00準時參加早交班，各級醫師各盡其責，恪守崗位責任制，完畢查房、手術等醫療工作。12、值班醫師堅守崗位，若因會診、出診等需離開病房應告知科主任及當班護士；負責會診患者的會診工作，完畢急診病歷統計。13各級醫師認真出好門診（急診），執行“首診負責制”，對于非本科患者亦應當做好會診、轉診工作，急診患者應親自護送到對應科室，不能推諉患者，做到認真負責。14、醫師及醫護間應團結合作，杜絕醫療事故及醫療差錯，本著對患者認真負責的態度，一切從患者出發，愛崗敬業，以病人為中心，全心全意為病人服務。二、臨床住院醫師工作規范住院醫師階段是臨床醫師培養中十分重要的一種階級，訓練應從難從嚴，著重于練好基本功，養成良好的醫療作風和科學態度，實施臨床醫師24小時負責制。1、在科主任領導、主治醫師和總住院醫師的共同指導下，擔任門診、急診和病房的醫療工作。2、負責實習醫師的帶教工作，負責實習醫師的醫療作風培養、病歷修改、操作示范、查房和醫療常規的訓練。3、在病房工作期間，全方面負責分管患者的醫療工作，參加患者診療、治療的全過程，堅守崗位，做到隨叫隨到。每日最少早、晚2次對全部患者做巡視查房，對危重患者及新入院患者要重點查看。除理解患者的病情外，還應關注患者的起居及思想狀態，多做心理治療。提出進一步的診療意見和修改醫囑的建議并寫好病程統計。4、對新入院的患者，特別是有急診狀況的患者盡快做出初步的診療安排。緊急檢查和治療必須立刻進行。5、要加強對所分管患者的巡視和檢查。要參加所分管患者的多個檢查和手術，及時理解分管患者的病情，根據病情變化提出診療和治療方案，重要事項及時向主治醫師報告。6、做好交接班工作，對危重患者必須床頭交接班。科主任和主治醫師查房時要具體報告病情和診療意見。上級醫師和他科會診時，應陪伴診視，做好統計。7、對自己主管的危重患者要守候急救，離開病房前應巡視患者，對可能發生的狀況做好安排，嚴防差錯事故。8、及時檢查診療計劃的貫徹狀況，檢查各項化驗及檢查報告的回報及成果，指導實習醫師做好報告單標記，根據報告成果進行對應的解決。9、住院病歷在患者入院24小時內完畢，病歷書寫規定筆跡清晰、條理清晰、格式對的、重點突出、完整精確。病程統計要及時，應能精確反映病情變化、治療效果、上級醫師的查房意見。對長久住院患者，要定時書寫病情小結和重整醫囑。對死亡、轉科、會診、交接班和出院的患者，都要有完整的病歷手續。負責檢查修改和補充實習醫師所寫的病程統計。10、住院醫師通過門診和急診轉診，能較全方面系統地掌握本科基礎和專業理論知識，純熟掌握物理診療，做到檢查操作正規，病歷描述精確扼要，能掌握本科的基本操作和治療常規，能獨立解決本科的普通疾病和操作，初步掌握本科普通危重患者的急救原則。11、高年資住院醫師肩負帶教低年資住院醫師的責任，全部住院醫師都有帶教實習醫師的責任。住院醫師要結合實際病例主動進行文獻復習，提高對問題的分析和綜合能力，培養清晰的思路和體現能力，主動參加科內外的業務學習和學術活動。12、自覺恪守醫院各項規章制度，尊重上級醫師，執行上級醫師的醫囑，服從上級醫師的指導，做好醫護配合，加強醫德醫風教育。13、全部住院醫師都應當接受醫院和科室考核，并通過總住院醫師階段的訓練為晉升主治醫師打下堅實的基礎。三、臨床診療規范1、門診病人診療規范（1）在門診各科工作的醫師須具5年以上臨床工作經歷；（2）門診設立導醫服務臺，有護士進行專科分診；（3）保障病人就診時間，原則上門診各科病人就診時間符合衛生部規定；（4）門診執行首診負責制，專科會診制；（5）三日內未確診應報上級醫師或組織會診（特殊狀況除外）；（6）門診醫師須規范書寫門診病歷、處方及申請單；（7）門診治療須填寫治療單；（8）傳染科病人須有全程隔離方法；（9）門診病人有登記，孕產婦有建卡；（10）掛號、收費、取藥排隊時的人數不超出十人。（11）擔任專科門診醫師須含有主治醫師以上職稱；2、急診病人診療規范（1）在急診各科工作的醫師須具5年以上臨床工作經歷。急診輪科時間不少于六個月，有50%的人員固定在急診科；（2）急診設立有獨立的分診、候診、診療、急救空間；（3）綜合醫院急診應設內、外、婦、兒基本分科（我院因人力資源局限性現在只設內、外科）；（4）急診接診時間＜5分鐘，危重病人立刻接診；（5）急診設立二線值班，最少1名高級職稱醫師；（6）危重病人檢查有專人陪送，等待時間＜5分鐘；（7）急救室有多個急危重癥新版急救規范（上墻）；（8）急診急救室有生命體征監護設施；（9）急診病人有登記，留觀病人有交班，急救病人床旁交班；（10）急診留觀病人有留觀病歷；（11）急診留觀時間不超出3天，留觀24小時以上應有上級醫師查房或會診；（12）危重病人住院前有維護生命體征解決；（13）設立對外公開的急救電話，24小時開通；（14）急救在5分鐘內出車，出診人員與急救傷病情相適應、藥械完備；3、住院病人診療規范（1）住院傳染科病人有消毒隔離；（2）普通病人完畢檢診時間＜2小時，危重病人立刻檢診；（3）普通病人由值班醫師解決并報告上級醫師，危重急救病人由二值班醫師檢診；（4）普通病人實施診療方法時間＜2小時，危重急救病人立刻實施；（5）普通會診24小時內到位，緊急會診30分鐘內到位，急救病人會診20分鐘內到位；（6）住院醫師查房2次/日，主治醫師查房1次/日，副主任醫師查房1次/周；（7）每位病人最少1次科主任查房（入院24小時內出院或死亡除外）；（8）7日內未明確診療或實施重大診療方法前應組織科內或全院會診討論；（9）出院病人須有主治醫師以上的上級醫師審批；（10）轉科或轉院病人需科主任或醫務科審批；（11）死亡病人2小時內送出病房，1周內完畢死亡討論；（12）準時完畢住院病歷和病程統計。24小時內完畢——普通病人的入院統計；手術統計；病例討論統計；交接班統計；各項特檢和檢查成果分析統計。12小時內完畢——查房統計；術前討論統計；更改治療方案及重要醫囑統計；診療操作統計；病情變化統計。8小時內完畢——普通病人的初次病程統計。立刻完畢——死亡統計；危、急、重病例的各項醫療活動統計。4、診療規范（1）工作人員純熟掌握本專科疾病診療常規和診療原則；（2）診療根據須符合診療原則；（3）普通病例由主治醫師確診，疑難病例由副主任醫師確診；（4）重大疾病或特殊病人須會診討論確診；（5）死亡病例應全科討論確立最后診療和死亡因素；（6）非本科疾病診療不明時，須由專科醫師會診擬定；（7）特殊或有創檢查須副主任以上醫師同意，診療性治療由科主任審批；（8）普通病例3日內確診，疑難病例原則上7日內確診；（9）嚴禁濫用檢查手段和過分檢查行為；（10）準時完畢入院常規檢查：必須做的常規檢查入院后三天內完畢，必須的特檢五天內完畢，危急重病人的必要檢查急診完畢。5、治療規范（1）工作人員熟悉本科疾病治療常規和療效原則；（2）普通病例治療方案由主治醫師制訂，疑難危重病例由副主任制訂；（3）非本科疾病治療效果不佳時，須由專科醫師會診擬定治療方案；（4）重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定；（5）治療方案和重要治療方法有明確統計；（6）有創性治療方法應由上級醫師審批；（7）新技術或新藥品治療須經衛生行政主管部門審批；（8）造成器官功效損害的治療方法須經科主任和醫務科審批；（9）修改治療方案應有上級醫師批示；（10）因治療出現的副作用應明確統計并報上級醫師；（11）重要治療方法應在確診后及時實施；（12）嚴禁濫用藥品或過分操作；6、急救規范（1）各科室有本專科危重病急癥急救常規；（2）急救室監護、急救設備及藥品完備；（3）有急救任務時，值班醫師應立刻達成現場開展工作并報告上級醫師；（4）有急救任務時，二線醫師15分鐘內達成現場，需要會診討論的應于1小時內實施；（5）維持生命體征的急救方法1分種內實施；（6）急診檢查標本應立刻檢測并及時報告成果；（7）需用血時，血液30分鐘內到位；（8）急救手術在診療確立后1小時內實施；（9）重大災害解決或群體急救應由醫院成立專門急救組織；（10）對病人生命體征的監護3分鐘內實施；（11）急救病例須經上級醫師指導，重大急救由科主任直接指導，多科急救由院醫務科協調；（12）急救統計應于急救完畢后6小時內完畢；（13）急救成功病例轉出急救室應報上級醫師同意。7、手術規范（1）認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；（2）應有本專科常見疾病手術的圍術期控制方案；（3）擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；（4）重大手術須經會診討論決定手術方案和時機；（5）致殘手術須報請院主管部門同意和備案；（6）嚴格執行術前談話和簽字制度；（7）當天術前術后病人應有書面交班；（8）術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備狀況；（9）中、大型手術必須實施術中監護；（10）術中更改手術方案或出現緊急狀況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家眷簽字承認；（11）擇期手術住院5日內實施（特殊病例除外），急診手術當天實施；（12）傳染病病人手術應嚴格實施隔離方法；（13）手術后生命體征不穩定者，必須在手術室或外科ICU穩定生命體征后方可送回病房；（14）準時完畢手術統計、麻醉統計及術后統計；（15）嚴禁私自實施非本專科手術；8、圍手術期管理規范（1）術前診療明確；（2）術前完畢下列檢查；血常規、血型、交叉配血、凝血功效、電解質酸堿平衡、肝腎功效、心電圖、胸片、專科特殊檢查。（3）術前手術醫生查房；（4）術前術后麻醉師訪視病人；（5）手術方案合理；（6）麻醉合理滿意；（7）術中對的解決意外狀況；（8）術中術后進行生命指征監測；（9）無菌手術術后切口沒有感染；（10）術后引流管解決符合規范；（11）術后復查下列各項常規：血、尿常規、電解質酸堿平衡、專科特殊檢查。（12）有術后并發癥解決預案；（13）術前術后診療符合率達95%以上；注：①術前查房特指上級醫師查房或術前討論。②四、科室診療流程規范為切實保障患者權益，減輕患者負擔，理順診療環節，減輕病房壓力，保持醫療秩序穩定，特制訂下列科室流程規范。1、急診與病房流程規范急診科首診醫師在接診患者后，經初步診療，認為可在觀察室接受治療的，不應收入病房，但觀察時間普通不能超出3天；對于需要住院的患者，應按照“專病專治”原則收入對應專業病房，如患者病情復雜，接診醫師一時難以界定收治，須立刻請示急診科主任或對應專業主任指定收治病房。對于危重患者，應待病情平穩后再轉入病房治療。對于患有高危疾病或立刻手術的患者，應快速啟動“綠色通道”，直接送入對應病房或手術室進行治療或手術，以盡最大可能急救患者生命，各有關部門應親密配合，協同工作。2、門診和病房流程規范門診醫師接診患者后，經診療認為屬本科專業疾病，留本專業繼續診治，若發現患者為非本專業患者，應及時轉有關專業，并與患者交待有關注意事項。需要住院的，按照“專病專治”原則，將患者收到對應專業病房，若有必要可與門診辦公室或醫務處聯系，組織有關專業進行門診疑難病會診。3、臨床科室與醫技科室流程規范醫技科室和臨床科室要加強臨床和科研協作，親密配合，對需要進行DR及X線、化驗等各項檢查的患者，醫技科室應優先安排危重患者、住院患者進行檢查，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；病房經治醫師及時追蹤檢查報告，做到早診療、早治療。醫技科室對診療或報告有疑問者，應及時與臨床醫師進行溝通并加強臨床隨訪，必要時可請臨床醫師會診，協助檢查及診療。4、患者專科流程規范患者住院期間出現他科病情或確診為其它專業疾病或合并其它專業疾病且比本專業疾病更為緊急時，經轉入科醫師會診并同意接受后，由轉出科護理人員告知住院處辦理轉科手續（危重患者優先辦理），經治醫師寫好轉科統計，按聯系時間轉科。轉出科需派人陪伴到轉入科，并向值班醫師交待病情；轉入科醫師及時檢查解決患者，書寫轉入統計。患者及其家眷規定轉科時，要全方面權衡并盡量滿足其規定，如確因病情危重不能轉科，要向家眷具體解釋并獲得同意和簽字。如家眷堅持轉科，應向上級醫師或主任報告，并在病歷統計中及時記載，經家眷簽字后再轉出，不得以任何理由強留或收治非本專業范疇的患者。五、科室普通患者診治方案確認流程1、對普痛入院患者24小時內指定主管住院醫師，并由住院醫師24小時內完畢住院統計，制訂診療方案，如常規檢查，常規治療，每天2次查房；2、主治醫師24小時內對新入院患者查房，并擬定診療和進一部診治方案，對重要檢查、特殊藥品治療、手術方案等。主管住院醫師有責任做好病歷統計。主治醫師每日查房1次，手術患者術前必須有主治醫師以上醫師查房。3、急診入院患者2天內（急危重患者入院后須立刻請示科主任或副主任醫師），門診患者3天內有副主任醫師查房，進一部確認、補充、修改診治方案。副主任醫師每七天查房1-2次。4、住院期間小手術可由主治醫師以上醫師決定實施，大中型手術必須通過術前討論（急診、急救手術除外）最后確認手術方案，病歷中應具體統計，須有副主任以上醫師參加，術者必須參加討論。六、科室疑難患者診治方案確認流程1、疑難患者入院24小時內應盡快指定住院醫師，并由該住院醫師24小時內完畢住院統計，制訂診療方案，如常規檢查，常規治療，每日2次查房，并做好病歷統計。主管住院醫師有責任提示主治醫師對新住院疑難患者查房。2、主治醫師及時對新入院疑難患者查房，并批示診療和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥品治療、手術方案等。主治醫師每日查房1次。并盡快向科主任或副主任醫師報告。3、疑難患者入院1天內有副主任醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副主任醫師每七天查房1-2次。4、對疑難病例必須通過全科病例討論（急診、急救手術除外），以最后確診，并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，有關醫師參加，病歷中應具體統計。討論前經治醫師應準備好有關資料，必要時檢索文獻。對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務處及分管院長，以組織全院或有關科室聯合會診，或邀請院外專家會診。七、住院患者診療方案臨時變化時決定程序1、診療方案涉及：治療方案、手術、術前檢查、術后解決、重要會診、轉入轉出患者等，當診治方案臨時變化時應按照一定的程序請示上級醫師，并經集體討論后決定。2、治療方案的變化：某些重要治療方案的擬定和變化，如：化療方案、抗生素的變更、與否進行腸道準備、吻合器的應用等，經本組上級醫師或本病區主任或副主任同意后方能進行。3、手術中臨時變化術式：若手術探查中發現與術前討論的術式有明顯變化，由手術主持醫師即刻向上級醫師報告，若上級醫師不能決定時，則逐級上報至科主任、分管院長；經討論決定新的手術方案后，由術者或上級醫師向患者和（或）家眷交待病情，得到患者和（或）家眷的書面同意后，方能繼續手術。4、重要檢查的變化：變化某些重要檢查項目，如：CT及血管造影等均需請示上級醫師，經本組上級醫師或科主任同意后方能進行。5、診療過程的變化：患者診療過程發生變化，如：需要其它科室會診或院外會診、患者須轉入其它科室治療、其它科室患者須轉入我科手術等，均須向上級醫師報告，經科主任同意后方能進行。6、其它：對于危重、疑難患者的重要診療方案變化或重要患者（干部、外賓等）診療方案的變化，必須報告科主任，上報醫務處備案及分管院長。變化診療方案時，應及時向患者及家眷交待，并將變化狀況及討論成果統計在病歷中。八、臨時變化治療方案或變化手術方式報告授權程序若臨時治療或手術過程中發現與原定方案有明顯變化，則由現場經治醫師即刻向上級醫師報告，若上級醫師解決不了時，則上報科主任、醫務處或院領導；得到批示后，還應向患者或家眷告知狀況，征得患者或家眷的同意并訂立知情同意書后，方能繼續進行治療或手術。九、質量核心過程流程（一）危重患者質量核心過程流程1、危重患者入院時，門急診護士應提前告知有關病區做好準備，并安排人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪伴前往，以防不測，并與病區值班醫師進行病情及解決狀況交班。2、病區護士接到危重患者住院告知后，應立刻告知值班醫師準備接診。3、危重患者入院時，護士應準備出適合急救的環境和儀器、物品。4、護士長協調、安排人員，必要時組織專人特護小組。5、入院時護士要理解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、黏膜、口腔、肢體等狀況。6、氧氣吸入保持鼻導管暢通，開放人工氣道，護士應及時有效去除患者分泌物，保持患者氣道暢通，患者行機械通氣時，護士應親密注意臨床觀察指標。7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無發紺等。8、留置導尿、胃管者觀察引流物色、量、性質。認真統計出入量。9、護士醫囑嚴格執行多個操作及治療，用藥注意三查十對，嚴防差錯發事故生。10、及時精確采集多個血、尿、便，痰及引流物標本并及時送檢。11、護士應予以患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清晰患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應使用文字或其它方式與患者進行交流、溝通。12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或主任，協助指導診治工作，病區推行危重患者報告制。13、醫師、護士對危重患者病情變化，應及時做好統計交接班采用書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。（二）圍手術期質量核心過程流程1、嚴格執行圍手術期管理制度及流程規范，手術患者術前必須完善各項檢查，并做好充足準備方可手術。被指定的談話醫師完畢術前談話及知情同意書簽字工作。2、護理人員接到醫囑后，按醫囑規定為患者做術前常規準備，涉及皮膚準備、配血、腸道準備、藥品過敏實驗等。3、主管護士接到醫囑后，對患者進行有關知識的健康教育，涉及臥位練習、術前準備、術中的配合、術后的注意事項等。4、術前按醫囑給藥，精確統計護理病歷。5、術晨囑患者排空膀胱、取下義齒、發卡、手飾等。6、手術室護士負責核對患者，協助麻醉科醫師對的安排臥位，清點手術用物并簽字，完畢手術配合工作。7、術后由手術室護士或麻醉科醫師與病房護理人員交接患者，病房護理人員向手術醫師理解術中狀況，對的解決術后醫囑，按醫囑規定對的給藥。8、護理人員按醫囑及麻醉規定對患者進行分級護理。9、根據患者狀況，對的連接多個引流管并確保其暢通