危重病人搶救流程危重病人搶救流程.呼吸心跳驟停搶救【適用范圍】各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者。【目的】盡快實施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)..保證患者得到有效救治【搶救步驟】1、 病情評估。護(hù)士雙手拍打患者雙肩并呼喚患者..判斷有無反應(yīng)..以耳聽、面感、眼觀法評估患者呼吸情況..若無反應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2、 立即通知醫(yī)生..推急救車..備吸引器。3、 去掉床頭擋..解開患者衣扣及腰帶..置患者于平臥位..墊胸外按壓板。4、 采用仰頭抬頦法開放氣道..清除氣道內(nèi)分泌物..有舌后墜時使用口咽通氣管..用簡易呼吸器加壓給氧2次..評估患者呼吸、心跳。5、 進(jìn)行胸外心臟按壓..心臟按壓與人工呼吸之比為30:2。6、 配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管..使用呼吸機(jī)輔助呼吸。7、 心電監(jiān)護(hù)..如有室顫..給予非同步電復(fù)律。8、 建立靜脈通道..遵醫(yī)囑給藥。9、 嚴(yán)密觀察病情..評價復(fù)蘇效果。10、心肺復(fù)蘇成功后..將心跳驟停時間和心肺復(fù)蘇時間準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄和病歷中。【注意事項】1、 同心肺復(fù)蘇規(guī)范。2、 應(yīng)先做5周期的心肺復(fù)蘇..cardiopulmonaryresuscitation..CPR.....然后檢查心律并考慮除顫。3、如果是心室纖維性顫動..ventricularfibrillation..VF.或無脈室性心動過速..ventriculartachycardia..VT. 施救者除顫1次后應(yīng)立即開始CPR..即開始胸外心臟按壓。施救者不應(yīng)花時間去檢查脈搏或心律..而應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。做了5個周期..約2min..的CPR后..用自動體外除顫..automaticexternaldefibrillation..AED.分析心律..如果條件適合可進(jìn)行再除顫。【搶救流程】評估..意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸停止、面色口唇發(fā)紺I立即通知醫(yī)生..推急救車..備吸引器I去掉床頭擋..置患者于平臥位..墊胸外按壓板I簡易呼吸器輔助呼吸2次I評估頸動脈搏動消失、呼吸停止I簡易呼吸器輔助呼吸(8~10/min)..持續(xù)胸外心臟按壓..每分鐘100次左右.I配合氣管插管..呼麻醉科.....呼吸機(jī)輔助呼吸I心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測I有室顫者..立即予200~300J電除顫I建立靜脈通道..配合醫(yī)生給予搶救藥物I復(fù)蘇成功I密切觀察病情I整理搶救記錄、清點急救車.猝死搶救【適用范圍】“出乎意料”和“突然”死亡的患者【目的】盡快實施有效搶救..爭取搶救時間..提高搶救成功率。【搶救步驟】1、 患者病情發(fā)生變化時..護(hù)士首先要判斷和證實是否發(fā)生心臟停搏..其最主要的特征為意識突然的喪失..大動脈搏動消失。2、 緊急呼叫醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。3、 若患者為室顫造成心臟驟停時..首先給予心前區(qū)叩擊..其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行除顫..若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。4、若患者非室顫造成心臟驟停時..應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸、加壓給氧、氣插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施..直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。5、 開放靜脈輸液通道..遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。6、 及時采取腦復(fù)蘇..頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。7、 搶救時間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化.及時報告醫(yī)生采取措施并有其他護(hù)士隨時做好搶救記錄。8、 若患者心肺復(fù)蘇成功..神志清楚..生命體征逐漸平穩(wěn)后..護(hù)士要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理..保持口腔清潔、皮膚清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬..做好心理護(hù)理。9、搶救結(jié)束后..由醫(yī)生補(bǔ)開口頭醫(yī)囑。【注意事項】1、 搶救患者時..拉好隔簾..建立獨立搶救區(qū)域。2、 搶救要及時、準(zhǔn)確..執(zhí)行口頭醫(yī)囑時..護(hù)士須清晰復(fù)述一遍..由醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行..并保留安瓿。【搶救流程】室顫非室顫心臟驟停II立即心前區(qū)叩擊胸外心臟按壓、人工呼吸II呼叫醫(yī)生、麻醉科呼叫醫(yī)生、麻醉科、配合氣管插管II電復(fù)律I建立靜脈輸液通道..遵醫(yī)囑用藥I頭部置冰袋或戴冰帽I觀察病情變化、心電示波I做好搶救記錄.急性心肌梗死搶救【適用范圍】發(fā)生典型或不典型的急性心肌梗死.acutemyocardialinfarction..AMI..的患者【目的】維持心臟功能..改善心肌供血..防止梗死范圍擴(kuò)大。【搶救步驟】1、對確診或可疑的AMI患者..應(yīng)就地處理。典型AMI為..O1胸骨后持久而劇烈的疼痛..呈壓榨性、窒息或瀕死感..O2特征性的心電圖改變..即異常Q波及持續(xù)、進(jìn)行性的ST段弓背向上抬高..o3血清心肌酶顯著增高。上述3條中具備2條即可認(rèn)為患者已發(fā)生AMI。2、 患者平臥..絕對臥床休息..用最短時間檢測患者的生命體征..包括血壓、脈搏、呼吸..初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克。通知醫(yī)生。3、 吸氧。4、 切實迅速止痛..遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡5~10mg..或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg..必要時2~4h重復(fù)1次。5、 再灌注治療..如遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶100萬~150萬U..30min滴完。或用鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓。6、 抗凝治療。肝素每小時750~1000U靜滴..共用2d..保持凝血時間在正常值的1.5~2倍。7、 防治心律失常。如心率超過70次/min..有室性期前收縮或短陣室速..則立即用利多卡因50~100mg加葡萄糖液20ml靜脈注射..然后按1~4mg/min靜脈滴注。8、 控制休克與心力衰竭。準(zhǔn)確記錄24h出入量..嚴(yán)格控制輸液速度..限制入量。9、 防止梗死面積擴(kuò)大..縮小缺血范圍。靜滴改良極化液..以10%葡萄糖液500ml加10%氯化鉀10~15ml和胰島素8U及25%硫酸鎂5~10mg靜脈滴注。10、 嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄。【搶救流程】患者平臥I接好并打開監(jiān)護(hù)儀..測生命體征..通知醫(yī)生I吸氧2L/min了解胸痛情況、止痛I建立靜脈通道I靜滴尿激酶..再灌注治療I靜滴肝素抗凝治療I評估患者臨床癥狀I(lǐng)III無并發(fā)癥心律失常心衰心源性休克IIII測血壓1次/30min遵醫(yī)囑應(yīng)用抬高床頭、吸氧3~4L/min遵抗心律失常醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物III遵醫(yī)囑應(yīng)用除顫儀、臨時起搏器遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、血壓利尿、擴(kuò)血管藥物低..準(zhǔn)備主動脈內(nèi)球囊反搏.intra-aorticballoncounterpulsation..IABP.漂浮導(dǎo)管術(shù)I監(jiān)測氧飽和度低..準(zhǔn)備氣管插管術(shù)IIII嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄.快速性心律失常搶救【適用范圍】發(fā)生室上性心動過速、房顫或房撲及室顫的患者。【目的】盡快搶救心律失常..維持心臟射血功能..改善心律失常對循環(huán)功能的影響【搶救步驟】1、 嚴(yán)密觀察病情..評估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。2、 根據(jù)心律失常不同類型..采取相應(yīng)搶救措施..1..室上性心動過速、房顫或房撲O1立即給患者吸氧..建立靜脈輸液通路。02遵醫(yī)囑靜滴抗心律失常藥物..觀察用藥效果。03墊心臟按壓板..行胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。3、 迅速建立靜脈通道..遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。4、 嚴(yán)密觀察患者生命體征..準(zhǔn)確做好搶救記錄。【搶救流程】評估..心律失常類型、血壓、癥狀、既往有效治療措施III室上性心動過速、室速、室顫發(fā)作時快速房顫性心律失常發(fā)作間隙期房撲發(fā)作時III吸氧..開放靜脈通道準(zhǔn)確判斷心電示波抗心律失常藥物治療的護(hù)理進(jìn)行非同步電除顫心理護(hù)理III觀察用藥反應(yīng)持續(xù)性室顫、室速按射頻消融術(shù)..安裝埋藏式需要除顫3次心臟復(fù)律除器.implantablecardioverter-defibrillator..ICD.III應(yīng)急準(zhǔn)備..除顫器藥物重新檢查心律病情監(jiān)護(hù)臨時起搏器III藥物終止持續(xù)性室速、室顫恢復(fù)自主心律電轉(zhuǎn)復(fù)II持續(xù)心肺復(fù)蘇病情監(jiān)護(hù)I維持靜脈通道..遵醫(yī)囑用藥II嚴(yán)密觀察患者生命體征..準(zhǔn)確做好搶救記錄.急性左心衰竭搶救【適用范圍】繼發(fā)于心臟功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)左心衰癥狀和體征的患者【目的】減輕心臟前、后負(fù)荷..減少血容量..增加心排血量..減輕肺淤血..改善肺通氣【搶救步驟】1、病情評估。。1癥狀..突然呼吸困難..端坐呼吸..咳大量泡沫樣或血性泡沫痰。02體征..表情恐懼..煩躁不安..面色蒼白..口唇發(fā)紺..大汗淋漓..四肢濕冷..兩肺布滿濕啰音..可有心臟擴(kuò)大..心動過速..舒張期奔馬律。2、 取坐位或半臥位..兩腿下垂。3、 給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測..通知醫(yī)生..同時準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等4、 吸氧..面罩給氧.4~6L/min..氧氣流經(jīng)20%~30%乙醇或1%二甲硅油..去除肺內(nèi)泡沫5、 鎮(zhèn)靜..遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5~10mg或哌替啶..度冷丁.50~100mg肌注..嚴(yán)重發(fā)紺、COPD、老年、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用或禁用。6、 利尿..遵醫(yī)囑靜注呋塞米..速尿.20~40mg..注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。7、 擴(kuò)血管..遵醫(yī)囑應(yīng)用O1硝酸甘油或異山梨酯..消心痛..舌下含化..也可用硝酸甘油靜滴。O2酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200靜滴..由0.1mg/min漸增至1.0mg/min..或硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴..從15~20ug/min漸增..直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。8、 加強(qiáng)心肌收縮力..根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注多巴酚丁胺2~20ug/..kg..min..或多巴胺5ug/..kg..min..。9、 癥狀不緩解..氧飽和度持續(xù)低..配合進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。10、 必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg靜注或靜滴。11、 配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病..消除誘因..糾正心律失常。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。12、嚴(yán)密觀察病情變化..做好搶救記錄。【搶救流程】評估癥狀..心率快、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀I(lǐng)抬高床頭..半臥位或坐位..立即減慢液體輸入速度I給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測I通知醫(yī)生..同時準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等I吸氧.4~6L/min..。有粉紅色泡沫痰者..予20%~30%的乙醇濕化吸氧I安慰患者..保持情緒穩(wěn)定..必要時..根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜I根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療.急性呼吸窘迫綜合征搶救【適用范圍】各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。【目的】迅速改善缺氧癥狀..保護(hù)外周臟器功能..提高搶救成功率..降低病死率。【搶救步驟】1、 評估患者臨床癥狀。咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難..持續(xù)性低氧血癥..口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度。2、 患者取舒適臥位..半臥位.....高濃度甚至純氧給氧..使PaO2較快提高到安全水平..60~70mmHg..。3、備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。4、 接監(jiān)護(hù)儀..進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。5、 建立靜脈通路..遵醫(yī)囑用藥..急查動脈血氣..注意保暖、防止受涼。6、 扣背、協(xié)助排痰..必要時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。7、 嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄。【搶救流程】評估患者呼吸困難及缺氧程度I患者取舒適臥位..半臥位. 高濃度給氧I通知醫(yī)生..備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、插管用物及呼吸機(jī)I接監(jiān)護(hù)儀..進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度I急查動脈血氣I遵醫(yī)囑建立靜脈通路..用藥I必要時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管I嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄七）大咯血搶救【適用范圍】肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。【目的】減輕患者焦慮、恐懼..迅速救治..減少窒息發(fā)生【搶救步驟】1、 評估患者咯血量及誘因..安慰患者減輕患者焦慮、恐懼2、 患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位3、 迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊..暢通氣道..必要時應(yīng)用金屬吸引管進(jìn)行負(fù)壓吸引..防止窒息。囑患者不要屏氣..輕拍患者背部以利血塊排出。4、 迅速建立靜脈通道..遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥..如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片。5、 建立心電監(jiān)護(hù)..觀察心率、血壓..皮膚溫度、濕度、顏色..意識..咯血顏色、量、性質(zhì)。6、 咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥..發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止..立即行氣管插管..建立人工氣道..必要時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。7、 及時清除嘔吐物..避免不良刺激。8、 嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄。【搶救流程】評估病情..安慰患者保持情緒穩(wěn)定..減輕患者焦慮、恐懼I患側(cè)臥位或平臥..頭偏向一側(cè)..頭低足高位I打開口腔、清除口腔、咽喉部血塊I輕拍背部以利血塊咯出..負(fù)壓吸引及時清除氣道內(nèi)積血I建立靜脈通道、吸氧I觀察心率..血壓..皮膚溫度、濕度、顏色..意識..咯血顏色、量、性質(zhì)II遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止升壓藥、鎮(zhèn)咳藥I建立人工氣道..呼吸機(jī)輔助呼吸II及時清除嘔吐物..避免不良刺激I嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄八..重度哮喘搶救【適用范圍】哮喘持續(xù)狀態(tài)患者【目的】盡早解除喘憋狀態(tài)..恢復(fù)正常呼吸【搶救步驟】1、 嚴(yán)密觀察病情..評估患者的喘憋癥狀。2、 患者取坐位或半臥位..持續(xù)吸氧。3、 遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑或高流量氧氣霧化治療..靜脈應(yīng)用解痙平喘藥及激素類藥。4、 監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化..觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度..聽診肺部音是否對稱、哮鳴音是否減輕。5、 觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。6、 遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣變化。7、 評估哮喘發(fā)作原因..喘憋癥狀。遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染..遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物..氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等。8、 有指征時..配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療。9、 補(bǔ)液..使談液易于排出..維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。10、 查找并去除過敏原。11、 做好搶救記錄。【搶救流程】嚴(yán)密觀察病情..評估患者的喘憋癥狀I(lǐng)吸氧..半臥位I遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑..靜脈應(yīng)用解痙平喘藥I監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化I觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)I遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣變化I評估哮喘發(fā)作原因..喘憋癥狀I(lǐng)I內(nèi)源性哮喘外源性哮喘II解痙..平喘..抗感染去除過敏原II遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等類、激素等藥物II補(bǔ)液..使痰液易于排出..維持水電解質(zhì)和酸堿平衡I配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療I做好搶救記錄九..肺栓塞搶救【適用范圍】脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死的患者。【目的】抗凝治療..必要時溶栓..防止栓子移位、脫落..及早救治【搶救步驟】1、 嚴(yán)密觀察病情..及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。2、 使患者安靜..絕對臥床休息..防止活動促使靜脈血栓脫落..發(fā)生再次肺栓塞。3、 吸氧。必要時配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。4、 止痛。胸痛癥狀輕..能夠耐受..可不處理..但對胸痛較重、影響呼吸的患者..遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療..以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5、 監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血氣等。6、 遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。7、 遵醫(yī)囑用藥..觀察用藥反應(yīng)..復(fù)查凝血功能..觀察皮膚黏膜是否有出血點。8、 定期復(fù)查動脈血氣及心電圖。9、 保持大便通暢..避免增加腹壓動作。10、 做好搶救記錄。【搶救流程】嚴(yán)密觀察病情..及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀I(lǐng)吸氧..絕對臥床休息..限制活動I評估患者生命體征、胸痛、咯血、呼吸困難癥狀I(lǐng)I明確栓子來源輕拍背部以將血塊咯出..必要時給予吸痰II對癥治療遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥II監(jiān)測生命體征..定期復(fù)查動脈血氣及心電圖I遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療I定期復(fù)查凝血功能..觀察用藥反應(yīng)I做好搶救記錄十..上消化道大出血搶救【適用范圍】各種原因引起的上消化道大出血患者。【目的】盡快止血并控制失血的相關(guān)并發(fā)癥【搶救步驟】1、 嚴(yán)密觀察病情..及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上消化道大出血癥狀。2、 囑嘔血患者頭偏向一側(cè)..立即報告醫(yī)生..建立靜脈通道..酌情建立兩條以上靜脈通道.....配血。3、 準(zhǔn)備好搶救器材及藥物..如吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管等。4、 嚴(yán)密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等..準(zhǔn)確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量..判斷患者出血量..以確定靜脈補(bǔ)液的速度和量。5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物..應(yīng)用生長抑素或垂體后葉素時用輸液泵維持速度均衡.....根據(jù)失血量采用多條靜脈通道或三通加壓快速補(bǔ)充血容量6、 吸氧..保暖。7、 心理護(hù)理。出血的患者情緒十分緊張與恐懼..護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者..并及時通知家屬。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理。及時清理排泄物..給患者漱口..脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服..臀下墊橡皮中單和尿布。9、 行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應(yīng)的護(hù)理程序提供護(hù)理。10、 飲食護(hù)理。出血期間禁食..出血停止24h后遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食。11、 嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)病情I患者頭偏向一側(cè)..報告醫(yī)生..建立靜脈通道..配血I被吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管I根據(jù)病情判斷出血量I遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、快速補(bǔ)充血容量I吸氧、保暖、心理護(hù)理、通知患者家屬I配合雙囊三腔管壓迫或內(nèi)鏡止血治療I基礎(chǔ)護(hù)理..暫禁食I嚴(yán)密觀察病情..做好搶救記錄十一）肝性腦病搶救【適用范圍】急慢性肝臟疾病誘發(fā)的肝性腦病患者。【目的】減輕毒性物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害【搶救步驟】1、嚴(yán)密觀察病情..及時判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期2、加床擋..清理患者身旁有可能導(dǎo)致自傷或傷人的一切物品。3、報告醫(yī)生..通知患者家屬。4、躁動不安者給予約束上肢或四肢..遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。5、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸..食醋+生理鹽水.1:5的比例..。7、嚴(yán)密觀察生命體征。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理。呼吸道、口腔、會陰、肛周和受壓皮膚護(hù)理..床旁備吸引裝置..注意防止靜脈輸液外滲..抗肝昏迷藥物刺激性強(qiáng)..一旦藥液外滲要及時處理....防止約束肢體受傷。9、昏迷期間暫禁食..病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。10、做好搶救記錄【搶救流程】評估病情I加床檔..清理危險物品I報告醫(yī)生..通知患者家屬I躁動不安者給予靜脈用藥I遵醫(yī)囑給予靜脈用藥I食醋灌腸I嚴(yán)密觀察生命體征I做好呼吸道、口腔、會陰、皮膚護(hù)理I昏迷期間暫禁食I做好搶救記錄十二）腦疝搶救【適用范圍】顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導(dǎo)致的腦疝【目的】盡快降低顱內(nèi)壓..解除危及生命的危險情況【搶救步驟】1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時..立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有..劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力..伴有不同程度的意識障礙..健側(cè)肢體活動障礙等。2、 迅速開放靜脈通道..遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125~250ml..嚴(yán)重者同時靜推呋塞米20~40mg..以脫水利尿..遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5~10mg靜滴。3、 抬高床頭20°~30°。4、 迅速給予充足的氧氣吸入..保持呼吸道通暢..有嘔吐時..吸凈口腔內(nèi)嘔吐物及痰液..防止誤吸。5、 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細(xì)記錄。6、 緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準(zhǔn)備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊?.協(xié)助醫(yī)生及時行側(cè)腦室穿刺..緩慢放出腦脊液..必要時行持續(xù)腦室引流。7、 患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時..即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、連接呼吸機(jī)..遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。8、 頭部放置冰袋或冰帽..以防止腦水腫。9、 做好基礎(chǔ)護(hù)理。10、 做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時..立即通知醫(yī)生I迅速開放靜脈通道..遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、呋塞米I抬高床頭20°~30°。吸氧..保持呼吸道通暢..防止誤吸I觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化I配合醫(yī)生緊急進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù)I出現(xiàn)呼吸、心跳停止時立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)I頭部放置冰袋或冰帽..防止腦水腫I做好基礎(chǔ)護(hù)理I做好搶救記錄十三..腦出血的搶救【適用范圍】各種原因所致急性腦出血患者【目的】控制腦出血..降低顱內(nèi)壓..解除對生命的威脅【搶救步驟】1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀時..立即通知醫(yī)生2、 保持呼吸道通暢..頭偏向一側(cè)..抬高床頭20°~30°。3、 給氧..必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量。5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓藥物..如20%甘露醇.125~250ml靜脈滴注。呋塞米（速尿）..20~40mg靜脈注射或滴入。6、 適度減低血壓。原則...1..腦出血急性期.1~3d內(nèi)..根據(jù)病情可7d內(nèi)..不急于降低血壓。..2..血壓.180/100mmHg或平均動脈壓.130mmHg時..應(yīng)采取降壓措施。..3..應(yīng)選降壓作用肯定、對腦血管影響小、作用緩和而平穩(wěn)降壓藥物..如烏拉地爾..壓寧定..硝普鈉等泵控輸入。..4..血壓控制在140~150/90~100mmHg左右為宜..不宜降壓過低。7、 止血藥物。腦內(nèi)出血原則上不需應(yīng)用止血劑..如為腦室出血可酌情應(yīng)用止血藥。8、 對癥、支持治療。9、 防止繼發(fā)感染..尤其是吸入性肺炎..及各種并發(fā)癥。保證足夠水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。11、 進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備。木上腦出血出血量M5ml時應(yīng)考慮手術(shù)..小腦出血M15ml時應(yīng)考慮手術(shù)治療..但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮..如年齡、全身狀況、有無并發(fā)癥等..。12、 做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀..立即通知醫(yī)生I頭偏向一側(cè)..抬高床頭20°~30°給氧..必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量I遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓、降血壓、止血藥物I觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化I靜脈輸液..保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡I必要時進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備I做好搶救記錄十四..癲癇大發(fā)作搶救【適用范圍】癲癇大發(fā)作的患者【目的】盡快控制癲癇發(fā)作..解除威脅生命的危急情況【搶救步驟】1、 患者發(fā)現(xiàn)癲癇大發(fā)作時..護(hù)士應(yīng)立即掐住患者人中..用手托住患者下頜..防止下頜關(guān)節(jié)脫臼..放置牙墊在患者的上、下臼齒部..防止舌咬傷。2、 解開患者衣領(lǐng)..將患者頭部偏向一側(cè)..用吸引器吸除口腔分泌物..保持呼吸道通暢。立即呼叫醫(yī)生。3、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量。4、 立即給予充足的氧流量..必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5、 開放靜脈通道..遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑..地西泮0.2~0.3mg/kg..直接靜注..速度1mg/min..用后1~2min發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次1~2mg/kg。6、 加強(qiáng)安全防護(hù)..防止墜床和碰傷..避免用力按壓患者肢體..以防發(fā)生骨折。7、 保持環(huán)境安靜..避免聲、光等刺激。8、 癥狀緩解后患者進(jìn)入深睡狀態(tài)..應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。清潔口腔..對尿失禁患者給予更換衣褲、保持會陰部清潔干燥、更換床單位等。9、 準(zhǔn)確記錄發(fā)作形式..持續(xù)時間..有無呼吸暫停、瞳孔散大、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過程。【注意事項】】】1、 注意動作不可過猛..患者抽搐時不可用力按壓患者肢體..防止骨折。2、 牙關(guān)緊閉時不可用銳利器械撬開牙齒。3、 及時清除口腔分泌物..防止誤吸。【搶救流程】出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時..護(hù)士立即掐住患者人中I用手托住患者下頜..防止下頜關(guān)節(jié)脫臼I放置牙墊在患者的上、下臼齒..防止舌咬傷I解開患者衣領(lǐng)..將患者頭部偏向一側(cè)I吸出口腔分泌物..保持呼吸道通暢I監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量I給氧..必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I開放靜脈通道..遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥I加強(qiáng)安全防護(hù)..防止墜床和碰傷I保持環(huán)境安靜..避免聲、光等刺激I做好基礎(chǔ)護(hù)理I做好搶救記錄十五..癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救【適用范圍】癲癇發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)的患者【目的】盡快控制癲癇發(fā)作..解除對生命體征的威脅..減少并發(fā)癥【搶救步驟】1、 護(hù)士嚴(yán)密觀察病情..發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作時..立即通知醫(yī)生。2、 保持呼吸道通暢及防止外傷..連續(xù)發(fā)作時應(yīng)用壓舌板或開口器..以防呼吸道阻塞和舌咬傷3、 吸氧。必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量。5、 立即控制發(fā)作..遵醫(yī)囑用藥。..1..安定..10~20mg以2mg/min速度緩慢靜注..必要時30min后重復(fù)1次..發(fā)作終止后以40mg稀釋于500ml液體中..靜滴。..2..丙戊酸鈉..德巴金..15mg/kg緩慢靜注..3min以上.....1~2mg/(kg.h)持續(xù)靜滴。..3..苯巴比妥鈉..0.1~0.2g肌內(nèi)注射。..4..10%水合氯醛20~30ml保留灌腸。抽搐停止后..可給苯巴比妥鈉0.2g肌注..每8~12h1次。6、 加強(qiáng)安全防護(hù)..防止墜床和碰傷..避免用力按壓患者肢體..以防發(fā)生骨折。7、 遵醫(yī)囑用藥..維持呼吸、循環(huán)功能。8、 減輕腦水腫..遵醫(yī)囑靜滴甘露醇..頭部冰袋冷敷進(jìn)行腦保護(hù)。9、 對癥治療。抗生素..降溫..補(bǔ)液。10、 保持環(huán)境安靜..避免聲、光等刺激。11、 做好搶救記錄。【搶救流程】發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作..立即通知醫(yī)生I應(yīng)用壓舌板、開口器..防止呼吸道阻塞和舌咬傷I吸氧..必要時配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸I監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動和出入量I遵醫(yī)囑靜滴安定..以水合氯醛灌腸I做好安全..防護(hù)防止墜床和碰傷I遵醫(yī)囑靜滴甘露醇..減輕腦水腫I頭部冰袋冷敷..進(jìn)行腦保護(hù)I對癥治療..抗生素..降溫..補(bǔ)液I保持環(huán)境安靜..避免聲、光等刺激I做好搶救記錄十六..溶血反應(yīng)搶救【適用范圍】輸血過程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的患者。【目的】減輕溶血反應(yīng)對循環(huán)功能及腎功能的危害。【搶救步驟】1、 嚴(yán)密觀察病情..及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生溶血反應(yīng)。一般輸入10~20ml后即可出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有..面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇痛..血紅蛋白尿..醬油色.....伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降..伴急性腎功能衰竭..嚴(yán)重者甚至死亡。2、 立即關(guān)閉輸血通道..報告醫(yī)生..更換輸液器..用生理鹽水維持靜脈通道。3、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物..并給予氧氣吸入。4、 遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液..堿化尿液。5、 保留未輸完的血袋和輸液管道..以備檢驗。6、 病情緊急時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品..配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。7、 寒戰(zhàn)時注意保暖..高熱時給予物理降溫..及時更換汗?jié)竦囊卤弧?、 監(jiān)測尿液..做血紅蛋白測定。9、 填寫溶血反應(yīng)報告卡..上報輸血科。10、 做好搶救記錄。【搶救流程】嚴(yán)密觀察病情..發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象I立即關(guān)閉輸血通道..更換輸液器.用生理鹽水維持靜脈通道I報告醫(yī)生I給氧..遵醫(yī)囑用藥I保留未輸完的血袋和輸液管道I配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治I寒顫時注意保暖..高熱時給予物理降溫I監(jiān)測尿量..做血紅蛋白測定I填寫溶血反應(yīng)報告卡..上報輸血科I做好搶救記錄十七..過敏性休克搶救【適用范圍】各種原因引起的過敏性休克者。【目的】及時有效救治..提高搶救成功率。【搶救步驟】1、嚴(yán)密觀察病情..及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀。患者在接觸過敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)..O1呼呼吸道阻塞癥狀。胸悶、氣促、呼吸困難..發(fā)紺、窒息、伴瀕死感。O2循環(huán)衰竭癥狀..面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。O3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。意識喪失、抽搐、大小便失禁等。2、 立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。3、 立即使患者平臥..報告醫(yī)生..遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素0.5~1.0ml。4、 遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松10~20mg。5、 吸氧..保持呼吸道通暢..必要時緊急氣管插管。6、 建立靜脈通道..補(bǔ)充血容量..以平衡鹽水500~1000ml..靜滴。7、 保暖..監(jiān)測生命體征及末梢循