醫院感染監測計劃為了保護住院患者和醫務人員的健康，減少醫院感染的發生、避免醫院感染暴發事件的發生，根據《醫院感染監測規范》 、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院感染管理辦法》的有關規定，結合本院工作實際，制定2018年醫院感染監測工作計劃。一、監測內容與項目（一） 醫院感染病例監測管理醫院感染病例發現、登記報告的監控管理。加強醫務人員對醫院感染防控相關知識培訓和督查執行。病歷監測（1） 開展前瞻性監測定期下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況。（2） 回顧性調查定期到病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報。漏報率W20%；出院病歷調查率^10%。（二） 現患率調查：在本年度根據醫院感染發病情況，計劃在11月份進行全院住院患者醫院感染現患率調查。由感染管理科主持，各科共同參與，規定統一時間，制定統一表格，按照統一標準進行全院住院患者醫院感染現患率調查，了解在同一個時間點全院各科現患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫院感染基本狀況和醫院感染高發科室、高發部位，對高發科室和高發部位查找危險因素，制定和采取預防控制措施。實查率^96%。（三）.消毒滅菌效果監測使用中消毒液（臨床科室等）。壓力蒸汽滅菌：生物監測。紫外線燈：紫外線強度監測。監測項目：染菌量及有效濃度。（四） 環境衛生學監測空氣監測（手術室、、婦產科門診人流室、五官科、口腔科、換藥室、治療室、急診。監測項目：細菌菌落總數。物體表面，監測項目：細菌菌落總數。醫護人員手衛生監測。（五） 目標性監測留置導尿管相關泌尿道感染目標性監測對留置導尿管2天以上的患者進行泌尿道感染目標性監測。以評估和了解患者病情和感染情況，應對留置尿管病人每日評估，及時拔管，盡量縮短留置尿管天數，減少感染的發生。手術部位感染目標性監測為了進一步了解手術患者的手術部位感染率;及時發現危險因素，積極進行干預；有效地評價控制效果，降低手術部位感染，進行了（闌尾切除術）手術部位感染監測：對每個手術患者監測數據進行統計分析，計算手術部位感染率，與醫師、科室感控護士共同分析原因以便進行改進，預防并降低手術切口感染。二、監測頻次和時間（一） 對醫院感染病例的發現、登記、報告工作不定時監督檢查。（二） 環境衛生學監測每月一次。（三） 對使用中的消毒液染菌量監測每月一次；對使用中的消毒液有效濃度監測每月一次和不定時監測。（四） 紫外線燈的輻射強度監測每半年一次。（五） 壓力蒸汽滅菌生物監測每月一次。對以上監測結果進行反饋，提出

整改措施。感染監測計劃監測類型監測內容監測方法監測對象監測時間監測人員全院綜合性監測醫院感染病例監測利用監測系統搜集卡片所有住院病人每天醫院感染漏報率監測利用監測系統篩查所有住院病人每天篩查、每月匯總醫院感染流行爆發不良時間監測利用信息系統結合微生物室監測結果所有住院病人隨時環境衛生學、手表、物表、使用中消毒液微生物的監測細菌培養醫院各類環境每季度使用中的消毒劑、滅菌劑濃度監測測試卡或試紙臨床科室每天消毒后醫療用品監測細菌培養抽檢每季度職業暴露監測主動上報醫務人員隨時紫外線消毒燈管監測檢測儀使用科室每半年一、醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定醫院設置標準。（一） 根據衛生部《臨床技術操作規范》《臨床診療指南》《臨床路徑管理指導原則（試\行）》和衛生部各病種臨床路徑，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。（二） 根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。（三） 醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。（四） 根據衛生部下發的《臨床護理實踐指南》及相關規范、標準制定本院護理工作規范、標準。并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。二、醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。（一） 醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。（二） 有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。（三）