怎樣正確書寫護理統計單

護理部

什么是護理文書？

護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及處理患者問題而執行醫囑或實施護理行為過程的統計。

護理文書的意義

●是患者診療、急救、治療、康復的主要根據。●是醫療文件的主要構成部分。●是護患糾紛鑒定法律責任的主要佐證。●是護理質量的主要內容。●是教學、科研的主要資料。提供醫療護理行為的法律憑證。2023年國務院頒布的《醫療事故處理條例》及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的《病歷書寫基本規范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用

護理文書的作用

1.刑事或者民事傷害案件中的證據

2.商業保險理賠的根據

3.醫保付費憑據

4.醫療鑒定根據

5.醫療損害補償訴訟醫療舉證的主要證

護理文書的作用

根據《醫療事故處理條例》要求，體溫單、醫囑單、護理統計單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍體現護理工作關鍵制度（《護理工作管理規范》），護理文書管理有關制度（《臨床護理文書規范》第二章）和《臨床護理技術規范》的詳細實施。護理文書的作用評價臨床醫療護理質量的根據，評價病房護理管理質量的根據，評價護士專業能力的根據。反應患者病情發展和動態變化反應患者住院期間的醫療護理過程護理文書的作用在醫療護理團隊內部各組員之間傳達、傳遞患者的主要信息，是醫療護理診療，判斷病情變化、制定醫療護理方案的主要根據。反應護士的依法執業行為，護士及有關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實施某種患者安全管理的護理行為。國外護理界盛行一句話假如某事沒有被統計即視作沒有發生。提醒了護理文書的主要性。基本原則明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責掌握做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”客觀、真實、精確、及時、完整怎樣書寫好護理文書一、轉變觀念提升認識伴隨人們法律意識的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提升，護理統計已成為醫療訴訟中最主要的根據之一，也就意味護理統計中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可能作為法律根據。同步護理統計又是一把雙刃劍，一方面規范護理統計能夠舉不出證據的局面，對護士起到了保護作用，但是假如工作不到位或不能及時發覺病情變化，耽擱了治療或急救時機，造成患者人身損害，一樣客觀的護理統計也是保護患者正當權益的根據。所以，護士不要總覺得，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天反復的護理統計。一定要把書寫護理統計提升到法律的高度來認識。二、概念：護理統計單涉及：一般患者護理統計單和危重患者護理統計單。一般患者護理統計單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀統計。（二級如下涉及二級護理）危重患者護理統計單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀統計。（一級、病危、病重）客觀性：指精確地統計病人的情況，不加主觀分析和判斷。及時性：指有問題及時統計，病情變化時隨時統計，特殊檢驗、特殊用藥及時統計。完整性：指一般護理統計的內容應完整，涉及病情觀察、護理措施和效果等三、明確護理工作范圍護理工作范圍按功能劃分為3種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，采用增進病人舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:予以的臥位、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。（2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診療及治療等。如:氣管切開、心肺復蘇、換藥等。（3）依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用多種藥物等。

危重護理統計單書寫要求

一、危重患者護理統計單的概念及針對人群

護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的統計，稱為危重患者統計。危重患者統計針正確人群為：第一，重癥監護的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病危或病重醫囑的患者。（ICU、新生兒都有專用的護理統計單）一、危重患者統計單的書寫原則：危重護理統計單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，統計時間應該詳細到分鐘。假如因為急救沒能及時統計，必須在6小時內據實補記，不可編造。

二、危重患者護理統計涉及的內容和層次

危重患者護理統計涉及的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診療、住院號、生命體征、治療、執行醫囑和給藥情況、多種管道的情況、癥狀、體征及護理措施和效果、護士的署名、頁碼等。危重患者護理統計書寫的層次應該和一般護理統計單是一樣的。

三、危重患者護理統計單書寫要求、內容及格式（一）書寫要求1．統計內容真實、精確、完整，使用醫學術語。2．文字書寫清楚、簡潔、無錯別字。3．統計及時、不得涂改（發覺統計錯誤時，在錯字上劃雙線并署名）。4．數字一律用阿拉伯數字書寫。5．依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間）。

6．時間的限制也就是必須在6小時內據實完畢。危重患者護理統計應根據病情變化隨時統計，假如因急救未能及時統計，應在本班次內或是處置完病人后立即完畢，不得超出6小時。二）書寫的內容及格式書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通順、筆跡應工整；書寫的內容應該客觀、精確，突出護理內容；治療、急救和護理措施及表格中所列的各個項目應該詳細的統計，而且要注明時間并有署名。1．用黑筆填寫眉欄各項。2．生命體征統計：詳細統計生命體征，統計時間應詳細，統計頻次應根據患者病情變化而定。3．病情統計內容：患者或家眷主訴（不適、感覺），護理人員所觀察到病情變化、臨床體現、心理及行為的變化以及試驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應要點統計：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。急救統計應詳細描述病情變化經過，精確統計急救過程、時間及停止急救時間，要與病歷一致。如不能及時完畢統計，應在急救結束后六小時內補全統計。（三）統計的頻次1.病危患者、尤其護理患者應該至少每2小時統計1次；病重患者、一級護理患者能夠根據患者病情情況適時統計；（接班時須有1次統計；交班前須有1次統計；病情有變化時隨時統計；特殊的護理、治療、陽性檢驗成果要有統計；病人外出檢驗一定要有統計。）2.手術當日要有術后護理情況的統計；（指病人從手術室轉出來,根據專科特點和麻醉方式的不同,觀察數小時）.（1）部位麻醉（涉及局部麻醉、表面麻醉、局部浸潤麻醉、頸叢麻醉、臂叢麻醉等）：術后回病房時觀察統計1次，2小時后再統計1次，如無特殊，可停寫統計。(2）椎管內麻醉（腰麻、硬膜外阻滯、骶管阻滯、腰硬復合硬膜外阻滯）、靜脈全麻、基礎麻醉：術后回病房時觀察統計1次，2-3小時后統計1次，如無特殊，6小時后可停寫統計。（3）全身麻醉（吸入麻醉）：如為一級護理按一級護理要求統計，如醫囑未下一級護理則統計至第二日晨間交班為止。四）危重患者護理統計單質量原則與質量控制首先應該筆跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，統計應該及時、精確、客觀、詳細。語言描述、數據統計等，都應該非常精確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反應病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時統計，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采用了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地統計。護士長怎樣對危重患者護理統計單進行質量控制？護士長應在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及護士工作完畢情況。而且每日檢驗護理統計的質量，假如發覺問題應該及時指導護士進行修正。但是，護士長的檢驗和指導不要統計在護士書寫的護理統計中，而應該書寫在護理質量檢驗的統計中。（五）危重患者病情平穩時怎樣統計患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩定的，這種情況我們應該怎樣統計呢？我們應該按醫囑的要求進行監測統計。醫囑要求多長時間監測一次，我們就應該多長時間統計一次。對于某些非時限性的客觀資料，例如一般狀態、飲食、排便情況等，能夠作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的統計，就不必隨時描述這些情況了。（六）護理統計中是否應該統計理化檢驗的成果一般的情況下，理化檢驗假如不是陽性的成果，就不能夠在護理統計中統計，但是假如是陽性的成果，尤其是與護理措施親密有關的陽性成果就要統計。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這么的某些陽性的檢驗成果是必須要統計的，因為這些陽性檢驗成果與護理措施和護理的健康指導是親密有關的。（七）急救的護理統計內容首先，應該涉及危重患者統計的各項內容；第二，急救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該統計；第三，急救開始的時間、死亡的時間應該統計；第四，補寫統計時應該寫明統計的時間和執行醫囑的時間，雖然執行醫囑的時間不是統計的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。（八）書寫特護統計和死亡統計的注意事項第一：要注意特護統計和死亡統計的連續性和完整性；第二：一切治療、急救、護理措施均應按時間順序統計；第三：允許6小時內補寫急救統計；第四：死亡時間的統計應該以醫師宣告和統計的時間為準，不可聽別人傳達而填寫死亡時間，以防止同一病案中出現了醫生和護士的統計死亡的時間不一致的情況；第五：死亡原因和最終的診療不明時，要保持醫護統計的一致性。一般護理統計單

一、書寫的措施及詳細要求

（一）全部住院病人均要建立護理統計單（一般或危重）。（二）護理統計單必須由有執業證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習護士、無證人員書寫的護理統計單必須由有執業證護理人員審閱、修改后畫斜線署名，無證人員以分母署名，有證人員以分子署名。（三）時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內只寫一次日期即可，其他只寫詳細時間。（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字，后來書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、署名后應留有兩個字的空隙。（五）統一使用簽字筆，統一顏色（黑色）。保持書面美觀。應該文字工整，字體大小盡量保持一致，筆跡清楚，不能龍飛鳳舞，不易辨認，雖然是署名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新謄錄。一頁內涂改三處應重新書寫，不得用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡，尤其是關鍵數據有涂改或不清，如急救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。（六）護理統計單應寄存在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七）統計頻次原則上隨病情變化及時統計。一般情況下一級護理每天至少統計一次，二級護理至少三天統計一次，三級護理每七天至少統計一次。（八）護理統計中的診療盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一要求的，用符號書寫也能夠，但是必須與醫療一致。（九）在護理統計單頁數排序方面，危重與護理統計單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。（十）首次病程、每頁病程及出院統計護士長要在二十四小時檢驗審閱。（十一）數字一律用阿拉伯數字書寫。二、統計的內容首次護理統計是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的統計,要求在患者入院后4小時內完畢。首次護理統計的內容涉及：1、入院時間、入院方式、診療；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與此次發病有關的過去史；4、生命體征；5、護理查體取得的陽性體征；6、生活自理情況（涉及異常情況或殘疾）；7、護理級別；8、醫囑飲食要求；9、治療、護理措施實施情況及效果；10、主要的告知項目、效果。護理統計規范樣例的學習患者男40歲于下午15：30平車推入病房，診療冠心病。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢驗，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，講解應用硝普鈉有關知識，患者及家眷表達了解樣例1孕婦，32歲，于9：00由家眷陪同步入病房，診療足月待產，自訴：腹下墜不適半天。查體溫：36.6℃

脈搏：80次/分

呼吸：20次/分

血壓：90/60mmHg

腹圍110厘米，見神志清，精神好，面色微黃，舌淡、苔薄白、脈滑，預產期2023年5月7日，既有不規律宮縮，入院后予以Ⅱ級護理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左側臥位，給吸氧2.5L/分鐘，一日兩次，每次半小時。指導孕婦每天用溫水擦洗乳頭，并教會自數胎動的措施，入科宣傳教育已做，講解母乳喂養的有關知識，孕婦表達了解。樣例2首次統計中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯絡的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心梗患者經急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。二、住院過程統計住院過程統計的內容涉及病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體取得的陽性體征，針對病情變化采用的治療、護理措施及效果，主要的健康教育內容、效果等。住院過程統計樣例10月30日23:0020:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。予以5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，撫慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，幫助叩背排痰，咳出黃痰5ml。現自訴無心慌、氣短。輸液結束，予以霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表達了解。（四）住院過程統計中特殊情況的書寫每日均要進行的護理觀察項目首次護理統計正常，后來無變化則不需描述；首次統計有異常情況，則需統計，直至正常或穩定，隨時變化隨時統計。如：瞳孔等大等圓3mm，后來不必寫，但要觀察，不正常了立即統計。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需統計，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須統計。時間性的護理操作如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前統計日間幫助患者每2小時更換體位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術前統計應要點統計患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發燒、月經來潮）等，應予以統計。術前健康教育涉及：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出現的情況：新出現的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人緊張明天的手術，病人訴切口疼痛。手術前統計樣例1.患者經應用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢驗已完善，醫囑定于明日上午8時在硬腰聯合麻醉下行腹式子宮切除術，向患者及家眷進行術前健康教育，交代術前、術后注意事項，并予以術前各項準備，效果好。2.患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。撫慰患者，消除不良心理，予以麻醉前藥物應用，于上午7時40分送入手術室。手術患者護理統計的內容內容涉及幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；手術后護理統計樣例12月12日13:30產婦在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中產一女嬰，嬰兒發育好，哭聲洪亮，于X時X分返回病房，左手有一留置針為手術室帶入，更換術后帶回液體。麻醉已醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，給一級護理、禁食水、縮宮素10單位肌注6小時一次，共四次，心點監護三小時，切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，敷料固定完好無滲出，尿管在位通暢，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。幫助產婦更換臥位及母乳喂養，告知產婦及家眷術后注意事項，產婦及家眷表達了解。三、轉入護理統計內容由何科轉入、入院方式、診療、來時帶液體情況、余量、患者自訴、醫囑處理情況。轉入護理統計樣例轉入護理統計樣例111月1日13:15于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診療為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，撫慰不要緊張，已了解。

轉入護理統計樣例21月11日14：00病人于14：00由**科轉入我科，擔架抬入病房，由**科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmH四、轉出護理統計內容涉及患者轉出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧），將轉入的科室名稱。轉出護理統計樣例

9月20日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力*級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。五、出院護理統計出院護理統計書寫應注明：預約出院，對于出院指導的主要內容應統計；特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予統計。出院護理統計樣例5月11日10:00產婦XXX足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中產一女嬰，嬰兒發育好，哭聲洪亮，術后切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時，留置尿管4小時，會陰護理一日兩次，惡露量每日約30毫升。指導產婦注意個人衛生，合理飲食，掌握母乳喂養有關技巧。今日出院，指導產婦出院后注意休息，加強營養，堅持母乳喂養。術后三年避孕，術后42天來院復查，產婦表達了解。

六、需要明確的問題(一)患者自述的統計。患者自述的統計屬于醫療統計中的客觀資料，是必須要統計的。在書寫時，原則上要記患者的原話，而且加雙引號。假如已經整頓了，就不要加雙引號。因為病人有諸多的方言，口頭語或者俗話，諸多時候是不可能把患者的原話全文寫到你統計當中的，所以護理統計患者自述時大多不加雙引號。但是假如統計確實為患者自述語言，則應加上引號。（二）病情的觀察和統計護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那么常規觀察和護理項目應該怎樣統計呢？假如首次統計中，患者病情穩定，無不適癥狀，而且在后來的觀察中，病情也比較平穩，那么統計的間隔時間能夠合適延長，能夠不統計觀察的內容，但要統計按時進行了觀察與護理。

假如首次統計中，患者有某些異常情況，后邊的統計應伴隨病情變化隨時統計。例如，什么時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采用了什么樣的相應措施，效果怎樣，這些都是必須統計的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容涉及：第一，患者和家眷的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢驗到的患者病情的變化；第三，多種疾病的早期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統功能障礙體現的癥狀（三）連續的護理統計護理統計應統計患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做統計。體溫升高予以物理降溫后來要統計體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，假如拔除尿管后來，要統計患者排尿的情況。（四）護理措施統計護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如增進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（五）效果統計效果是指患者接受治療或護理后的反應成果，主要針對患者的健康問題采用措施后的效果觀察，統計應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。（六）健康教育統計對常規的宣傳教育，能夠不統計詳細內容，只寫宣傳教育的項目；對有不安全原因的患者進行的教育指導應統計；對特殊檢驗、手術、特殊治療、護理措施、用藥統計“進行告知”；特殊宣傳教育項目需統計宣傳教育對象及患者或家眷對所宣傳教育的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家眷復述、演示，了解患者和家眷已掌握的情況并統計。（七）轉床的統計因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然后護士應將病人轉床的情況統計在護理統計單上。轉床的病人應該將護理統計單楣欄的原床號用括號括上，然后在背面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理統計中應該注明轉床時間。若再更換護理統計單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。（八）轉護單的統計一般患者出現病危要轉記危重統計單，病危終止后要轉記一般護理統計單，并在特護單或一般護理統計單上書寫。如：1、患者病情危重，醫囑已下病危告知，護理統計單轉至特護統計單。（書寫在一般護理統計單上）。2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危告知，特護統計單轉至一般護理統計單。3、入院后即為危重患者，直接統計在危重單上，病情平穩后再根據醫囑轉記。（九）醫囑的統計長久醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把全部的常規內容都寫在醫囑上，但護理統計單上應統計護理常規中的主要內容。如1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求巡視患者一次。2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術后護理常規，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，預防呼吸道感染及口腔并發癥的發生等內容如實統計下來。3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須統計觀察成果。4、特殊用藥應統計藥物的名稱、時間、劑量、使用方法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細統計用藥情況。5、特殊檢驗前的準備、注意事項應詳細統計。6、患者有癥狀時醫生未予以處理意見，囑“觀察”，“觀察”一樣也是醫囑，護士要統計醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理統計單時要查看醫囑及上一班護理統計單，以便于繼續觀察病情和及時處理。（十一）突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢驗等意外情況，應詳細統計，必要時患者或家眷簽字。（十二）異常的輔助檢驗陽性成果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家眷，并統計。（十三）基礎護理方面患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常變化，以及采用的護理措施及效果評價。（十四）專科護理方面導尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術后護理、會陰護理和嬰兒臍帶護理等各專科的護理措施及效果評價。

七、書寫護理統計單存在的共性問題

（一）統計缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上統計的意識也不強，搜集病歷不仔細，不進一步病房問詢病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢驗等，迫于完畢任務，只好馬虎從事，而出現編造、添加統計、主觀臆斷。（二）主觀臆斷護士對主觀與客觀的判斷混同。對病人主訴資料描述不確切，假如是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的統計，護士應把患者異常體現真實統計，如“患者體溫偏高”為主觀統計，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房問詢患者夜間睡眠情況再做統計，并以“患者自述等”形式書寫。但在統計時應盡量防止使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參照價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（三）

囑托性語言較多如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整齊干燥、加強患肢功能鍛煉等。好像沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家眷下護囑。統計簡樸，千篇一律。沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反應不出詳細病情變化和個體差別，模式化套話多，反應不出詳細問題，失去統計意義。護士怎樣為病人處理問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理統計相雷同。（四）連續性差，無動態觀察統計。如生命體征平穩，血壓平穩，詞語模糊。前一班次出現的病

情變化、存在的護理問題、采用的護理措施在下一種班次無統計和反應。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采用措施未做連續交待。

（五）護理統計不能體現護理動態過程

護理統計是住院病歷的一部分，但護理統計為階段性護理統計，總結性少。多數護士只統計某一天、某一時的病情統計及護理措施，這種護理統計不能完全體現護理動態過程。

（六）護理統計不能體現護理行為

護理統計內容沒有突出護理專業特點，多數護士統計的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容反復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理統計中又未體現，護理統計不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理統計中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士統計，因為護士并未參加手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等統計常出現不完整現象。

（七）

護理統計不全

部分護士隨時統計的意識不強，臨時性護理統計不全，護士只是機械地按照要求中頻次統計，對于臨時性的病情觀察、采用的護理措施及護理效果統計少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理統計，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況闡明了護理統計的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能體現出實事統計。

（八）護理統計連續性差

護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理統計少記甚至沒記，致使護理統計不完善。要體現出護理的連續性，尤其是上一種班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現成果的，下一班要精確地統計患者的反應過程和變化成果，有時需要連續幾種班次統計。而部分護士只遵照要求的護理頻率統計，沒有按照詳細的情況連續統計。

（九）護理統計沒有體現因人施護和因病施護

相同專科的護理統計內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的要點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵照疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理統計基本上一致，體現不出病種差別和個體差別。

（十）書寫不規范，筆跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化體現，隨意性大。