一例白血病患者的護理定義：白血病：一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受克制。病因：1.放射2.化學3.生物4.遺傳5.其他血液病

分類：[7]急性慢性急性髓系白血病（AML）急性淋巴細胞白血病（ALL）慢性粒細胞性白血病（CML）慢性淋巴細胞性白血病（CLL）按白血病細胞的成熟程度和自然病程也叫急性淋巴細胞白血病（ANLL）急性非淋巴細胞白血病

按細胞形態和分化分：(FAB分類法）法美英白血病協作組

M0型：急性髓細胞白血病微分化型M1型：急性粒細胞白血病未分化型M2型：急性粒細胞白血病部分分化型M3型：急性早幼粒細胞白血病M4型：急性粒-單核細胞白血病M5型：急性單核細胞白血病M6型：紅白血病M7型：急性巨核細胞白血病臨床體現1、貧血為首發癥狀，呈進行性加重2、發燒連續發燒是最常見的癥狀3、出血全部的病人在整個病程中都有不同程度的出血（皮膚瘀點瘀斑、鼻腔牙齦出血、月經過多較常見）繼發感染:造成急性白血病病人死亡的最常見原因之一腫瘤性發燒:體現為連續低至中度發燒，可有高熱4、白血病細胞增殖浸潤①肝、脾和淋巴結腫大②骨骼和關節：骨骼、關節疼痛，胸骨下段局部壓痛對診療有一定價值③口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹，皮膚出現藍灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈藍紫色結節狀),多見于M4M5④中樞神經系統白血病：輕者體現為頭痛、頭暈，重度可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、頸項強直、抽搐、昏迷⑤睪丸：無痛性腫大，多為一側⑥侵潤其他組織器官，如肺、心、消化道化療患者的護理化學治療是白血病最主要和常用的治療手段，分為兩個階段。第二階段為緩解后治療，主要是經過進一步的鞏固與強化治療，徹底殺滅體內殘余的白血病細胞，預防復發，延長緩解和無病生存期，爭取治愈。第一階段為誘導緩解治療，其目的是聯合應用化療藥物迅速殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血功能，使患者癥狀和體征消失，血常規和骨髓象基本正常，達成完全緩解（CR）常用化療藥物:種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝氟達拉濱FLU阻礙DNA合成神經毒性、骨骼抑制、自身免疫現象抗嘧啶代謝阿糖胞苷Ara-C阻礙DNA合成消化道反應，肝功能異常，骨髓抑制，巨幼變烷化劑環磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發，血性膀胱炎激素類潑尼松P破壞淋巴細胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細胞蛋白質肝損害，過敏反應，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質血癥常用化療藥物:種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應生物堿類長春新堿VCR抑制有絲分裂末梢神經炎，腹痛，脫發高三尖杉酯堿HHT抑制有絲分裂骨髓抑制，心臟損害，消化道反應依托泊苷VP-16干擾DNA、RNA合成骨髓抑制，脫發，消化道反應抗生素類柔紅霉素DNR抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心臟損害，消化道反應抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲HU阻礙DNA合成消化道反應，骨髓抑制常用化療方案:ALL（急性淋巴細胞白血病）誘導緩解治療DVLP方案：DNR（柔紅霉素）+VCR(長春新堿）+L-ASP（左旋門冬酰胺酶）+P（潑尼松）ALL緩解后治療

HDAra-C（阿糖胞苷）或HDMTX（甲氨蝶呤）

AML（急性髓性白血病）誘導緩解

DA（標準方案）：DNR（柔紅霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

HA方案H(高三尖杉酯堿)+Ara-C（阿糖胞苷）IA方案IDA（去甲柔紅霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

AML緩解后治療

HDAra-C（阿糖胞苷）；可單用或與DNR（柔紅霉素）、IDR(去甲柔紅霉素）聯合使用02有受傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關目標：病人能積極配合，采取正確、有效的預防措施，減少或避免出血01護理診療及目的：有感染的危險：與正常粒細胞降低、化療有關目的：能說出預防感染的主要性，主動配合，降低或防止感染的發生潛在并發癥：化療藥物的不良反應目的：能說出化療可出現的不良反應，并能主動應對0403悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關目的：能正確看待疾病，悲觀情緒減輕或消除

活動無耐力：與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關目標：能認識到化療期間合理的休息與活動的重要性，體力逐漸恢復，生活自理05護理措施:（一）有受傷的危險：1、注意觀察病人出血的發生部位，發展和消退情況，及時發覺新的出血、重癥出血及其先兆，尤其是內臟和顱內出血。2、血小板計數＜50x109/L，應降低活動增長臥床休息的時間，嚴重出血和血小板＜20x109/L，必須絕對臥床休息，幫助做好多種生活護理。3、鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質，禁食過硬、粗糙的食物，保持排便通暢，排便時不可用力，以免腹壓增長而誘發內臟出血，便秘者可使用開塞露或緩瀉劑。4、保持床單平整，被褥輕軟，防止肢體的碰撞或外傷，勤剪指甲，以免抓傷皮膚，盡量降低注射次數，靜脈穿刺時防止用力拍打和揉擦局部，止血帶不宜過緊或時間過長，拔針后延長按壓時間，必要時局部加壓包扎。護理措施:（二）有感染的危險：1、病情監測：親密觀察病人體溫，如出現咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等常提醒感染發生。2、保護性隔離：對于粒細胞缺乏（成熟粒細胞絕對值≤0.5x109/L）的病人，應采用保護性隔離，條件允許宜住無菌層流病房或消毒隔離病房。盡量降低探視以防止交叉感染。3、呼吸道預防：保持病室空氣新鮮，物品清潔，定時使用消毒液擦拭，并用紫外線和臭氧照射消毒，每七天兩到三次，每次20-30分鐘，注意保暖，預防受涼，嚴格執行無菌操作。4、口腔預防：養成進食前后睡前晨起漱口的習慣，真菌感染時，用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉漱口。5、肛周預防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15到20分鐘，防止用力排便誘發肛裂，增長局部感染的幾率。護理措施:（三)

潛在并發癥：1、靜脈防護：化療時選擇合適的靜脈，首選中心靜脈，輸注藥物前確保在血管內，，輸注后用10-20ml生理鹽水沖洗后拔針，以減輕藥物對局部的刺激。聯合化療時先輸注刺激性小的，再輸發皰劑。2、骨髓克制防護：化療期間定時復查血象，出現骨髓克制，需加強貧血、感染和出血的預防、觀察和護理，遵醫囑用藥。3、消化道反應防護：向患者提供良好的就餐環境，選擇合適的進餐時間，防止在化療前后2小時內進食，出現惡心嘔吐時，暫緩或停止進食，及時清理嘔吐物，保持口腔清潔。予以高熱量、富含蛋白質和維生素、清淡易消化的飲食，少許多餐，防止高糖、高脂、產氣食物，宜取坐位或半臥位進食，防止飯后立即平臥。護理措施:(四）悲哀：1、評估病人的心理反應，了解不同步期的心理反應，并進行針對性護理。2、護士應耐心傾聽病人訴說，了解其苦惱，鼓勵病人體現內心的悲哀情感。3、向患者簡介已緩解的經典案例，增強戰勝病魔的信心，做些有意義的事，使病人感受到生命的價值。4、建立良好的生活方式，化療間歇期間堅持每天合適運動，散步，打太極拳，飲食起居規律，確保充分的休息睡眠和營養。護理措施:(五）活動無耐力：1、指導病人合理休息與活動，降低機體的耗氧量，與病人一起制定活動與休息計劃，逐漸提升病人的活動耐受水平，輕度貧血者無需太多限制，防止過分勞累，中度貧血者在病情允許下鼓勵其生活自理，活動量以不增長癥狀為度，并指導病人在活動中進行自我監控，測脈搏＞100或出現明顯心悸氣促應停止活動，重度貧血者應臥床休息，以降低回心血量緩解病人的呼吸困難和缺氧的癥狀，待病情好轉后可逐漸增長活動量，嚴重貧血病人應予以常規氧氣吸入，以改善組織缺氧。2、遵醫囑予以紅細胞懸液輸注，輸注前做好核對，控制輸血速度，及時發覺和處理輸血反應。評價：1.病人能描述引起或加重出血的危險原因，主動采用預防措施，降低或防止出血。2.能說出預防感染的主要性，主動配合治療與護理，未發生感染。3.能列舉化療的不良反應，主動采用應對措施，主動配合治療。4.正確看待疾病，悲觀情緒減輕并漸消除。5.能說出活動耐力下降的原因，合理安排休息和飲食。健康指導：1、疾病預防指導：防止接觸對造血系統有損害的理化原因如電離輻射，亞硝胺類物質，染發劑、油漆等含苯物質，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應用某些細胞毒藥物如氮芥、環磷酰胺、依托泊苷等，應定時查血象及骨髓象。2、疾病知識指導：指導病人飲食宜富含高蛋白、高熱量、高維生素，清淡、易消化少渣軟食，防止辛辣刺激，預防口腔黏膜損傷。多飲水，多食蔬菜、水果，以保持大便通暢。確保充分的休息和睡眠，合適加強健身活動，如散步、打太極拳、練劍等，以提升機體的抵抗力。防止損傷皮膚，沐浴時水溫以37-40℃為宜，以防水溫過高增進血管擴張，加重皮膚出血。3、用藥指導：向病人闡明急性白血病緩解后仍應堅持定時鞏固強化治療，以延長疾病的緩解期和生存期。健康指導：4、預防感染和出血指導：注意保暖，防止受涼；講究個人衛生，少去人群擁擠的地方；經常檢驗口腔、咽部有無感染，學會自測體溫。勿用牙簽剔牙，刷牙用軟毛牙刷；勿用手挖鼻孔，天氣干燥可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；防止創傷。定時門診復查血象，發覺出血、發燒及骨、關節疼痛應及時就醫。5、心理指導：向病人及其家眷闡明白血病是造血系統腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進展快、效果好，應樹立信心。家眷應為病人發明一種安全、平靜、舒適和愉悅寬松的環境，使病人保持良好的情緒狀態，有利于疾病的康復。化療間歇期，病人可做力所能及的家務，以增強自信心。預后：

急性白血病未經特殊治療者平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診療數天內死亡。伴隨治療的進展，急性白血病的緩解率和生存率大大提升。急淋年齡在1-9歲且白細胞<50×109/L的病人預后最佳，完全緩解后經過鞏固與維持治療，50%-70%的病人能夠長久存活至治愈。女性急淋的預后好于男性。年齡較大與自細胞計數較高的急性白血病病人，預后不良。急非淋亞型M3，若能防止早期死亡則預后良好，多可治愈。鞘內注射化療藥【8】化學藥物治療（簡稱化療）是白血病、淋巴瘤主要治療措施之一，但因為化療藥物難于經過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞、淋巴細胞不能被有效殺滅，因而引起中樞神經系統白血病和中樞神經淋巴瘤，常發生在緩解期。鞘注化療藥能避開血腦屏障，高濃度到達腦部各中樞神經系統部位，是預防和治療中樞神經系統白血病、腦淋巴瘤的有效措施。禁忌癥1.可疑顱內高壓、腦疝。2.可疑顱內占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。5.有嚴重的凝血功能障礙患者,如血友病患者等不宜穿刺。措施

患者清洗腰背部皮膚后，換清潔寬松衣服，取去枕側臥，背齊床沿，屈勁抱膝。取第3—4或第4—5腰椎棘突間隙為穿刺點，嚴格消毒鋪孔巾，以2%利多卡因1—2ml在穿刺點作皮內、皮下至韌帶的浸潤麻醉，然后用7—9號腰穿針沿腰椎間隙垂直進針（針頭斜面對上），推動7—8厘米深度或感到阻力忽然降低時，進入蛛網膜下腔，緩慢拔出針芯，見腦脊液流出后，進行測壓。搜集腦脊液3ml行常規及生化檢驗。并緩慢分次注入注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg或注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg+阿糖胞苷30—50mg，邊注入藥物邊回抽腦脊液，使每次注入量不小于回抽量，經過5-6次后全部注入。無菌粘貼外敷，按壓數分鐘，操作結束囑患者去枕平臥6h，穿刺點避水3d。不良反應【9】1、惡心、嘔吐2、頭痛、頭暈3、下肢疼痛、麻木4、發燒5、腰痛心理護理術前心理干預著重對病人進行主動溝通,告知病人操作的必要性及整個操作過程,作為責任護士會全程陪同,疼痛程度明顯低于骨髓穿刺,勿緊張,疼痛時能夠講出來或喊一聲,采用現身說法讓屢次做腰椎穿刺病人把自己的親身感受告給病人,減輕病人緊張、恐驚的心理。術中親密配合與護理干預操作前病室播放某些輕音樂,配合醫生擺好穿刺體位,消毒,提醒醫生消毒劑一定要待干,穿刺過程中一手扶著病人的肩膀予以支持,一邊與病人交流以分散其注意力,緩解疼痛,同步嚴密觀察病人的面色、表情、脈搏,告知病人如有不適及異常感覺及時告知。心理護理【10】術后護理干預在病人去枕平臥6h~8h時用手機幫助病人播放喜歡的音樂、幽默、笑話。指導病人去枕平臥,不要一種姿勢,四肢能夠活動,頭部、軀干能夠在水平位平移,以減輕身體酸困不適,同步加強巡視,監測生命體征,病人出現不適及時告知主管醫生處理。飲食護理操作后1h內禁食、禁水,1h后飲食宜清淡,指導病人治療后24h飲水2023mL,防止油膩的食物,以免引起惡心、嘔吐。對低顱壓者要延長平臥時間至12h,幫助病人進食、進水、補液,以增長腦脊液的循環。下肢疼痛、麻木：告知一般在注射后2h內下肢疼痛、麻木會自行消失，鞘內注射結束后予周林頻譜儀照射下肢，嚴重者遵醫囑予以口服止痛藥。發燒：按醫囑予藥物退熱處理，并予以冰袋物理降溫。囑患者多飲水，親密觀察體溫變化，及時更換汗濕衣物。經對癥處理后體溫降至正常。腰痛：屢次穿刺損傷所致。后來我們根據病人體重、年齡及性別，盡量選用小號針，并更換腰椎棘突間隙穿刺，防止副反應的發生。對癥護理總結因為化療藥物難以自由經過血腦屏障并在腦脊液中達成有效的治療濃度，從而使中樞神經系統成為白血病細胞、淋巴細胞的“庇護所”及復發根源。甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三聯或二聯鞘內注射治療，對預防和治療中樞神經系統白血病、中樞神經淋巴瘤有肯定的療效，但鞘內注射化療藥可引起神經系統不良反應（如頭痛、頭暈、嘔吐、發燒、下肢疼痛、麻木等），增長了患者痛苦及心理承擔。不良反應發生既可能是患者個體原因，也可能與藥物濃度、推注速度和操作不當等原因有關。我們經過鞘注前心理護理及采用預防感染措施；鞘注過程中注意用藥順序，減慢注射速度，邊注入藥物邊回抽腦脊液，稀釋藥物溶度，降低藥物對脊神經刺激；鞘注后仔細觀察及細心護理，及時地發覺和處理多種不良反應，減輕了患者的痛苦，確保鞘注化療的順利進行及療效，提升了患者的生活質量。

參照文件：[1]劉芳,張賀,勝立那.急性白血病患者化療期間口腔黏膜炎的預防及護理[J].養生保健指南,2019,(45):220.[2]孔菁.淺析心理護理在血液