護理質(zhì)量管理的應用唐小梅目錄一、護理質(zhì)量概念二、護理委員會職責及各組職責三、護理部質(zhì)控原則內(nèi)容四、護理質(zhì)量與安全監(jiān)管措施五、案例分析六、追蹤措施學工具應用一、護理質(zhì)量概念

護理質(zhì)量的概念

護理質(zhì)量是指護理工作為病人提供護理技術(shù)和生活服務效果的優(yōu)劣程度，即護理效果的高下。護理質(zhì)量管理就是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負責，用當代科學管理措施，建立完整的質(zhì)量管理體系，滿足以病人為中心的護理要求，一切從實際出發(fā)，確保質(zhì)量的服務過程和工作過程。

護理質(zhì)量管理的意義

質(zhì)量管理是各行各業(yè)永恒的關(guān)鍵，都具有頭等主要的意義，護理質(zhì)量管理是護理工作必不可少的主要確保。質(zhì)量確保是護理工作開展的前提，護理服務的對象是人，護理工作質(zhì)量的優(yōu)劣，直接關(guān)系到病人生命的安危，所以護理工作必須確保質(zhì)量，同步要確保護理質(zhì)量的連續(xù)改善。

二、護理委員會職責及各組職責

護理質(zhì)量管理委員會職責1.負責確立醫(yī)院護理質(zhì)量管理規(guī)劃、目的;對醫(yī)院的多種護理活動方案、管理措施、規(guī)定、措施進行討論、論證、研究。2.制定護理質(zhì)量檢驗原則,定時進行護理質(zhì)量檢驗與督導,經(jīng)過及時的總結(jié)、反饋,不斷修訂各項護理質(zhì)量檢驗原則,制定改善措施,并督促落實,以達成連續(xù)提升護理質(zhì)量的目的3.指導各護理單元的質(zhì)量管理小組建立健全病區(qū)護理質(zhì)量管理制度,開展護理質(zhì)量教育,樹立質(zhì)量觀念,提升護理人員的質(zhì)量意識4.負責護士資格準入考核、業(yè)務水平考核及年底評優(yōu)推薦考核5.負責對醫(yī)院護理新技術(shù)準入審批及年底新技術(shù)獎的評選6.加強對護理人員進行規(guī)章制度、護理質(zhì)量與安全及法律知識的培訓,提升其護理安全與管理意識,確保護理安全7.負責調(diào)査、討論分析護理缺陷、差錯及事故發(fā)生的原因并鑒定其性質(zhì)8.定時召開會議,分析護理質(zhì)量與安全問題,找出隱患,提出防范措施,并實施質(zhì)量監(jiān)控。護理部質(zhì)量與安全管理職責在分管院長領(lǐng)導下開展工作1.負責組織實施全院護理工作2.根據(jù)醫(yī)院的功能定位及任務,負責擬訂護理工作規(guī)劃,制定護理工作制度、修訂完善護理常規(guī),制定工作原則,改善工作流程,組織實施和不斷改善,增進全院護理質(zhì)量的提升。3.幫助做好全院護理人員的調(diào)配、獎懲等工作4.負責護理人員的業(yè)務培訓和考核,加強對護士長的培養(yǎng)指導,并提出晉升、獎懲意見。5.負責護理質(zhì)量與安全管理工作,確保護理質(zhì)量連續(xù)提升,確保各項護理指標達成要求。6.提升護理人員的服務意識,全方面實施以病人為中心的護理服務。7.負責受理病人對護理工作的投訴8.承擔護理教學、科研工作,組織進行護理新技術(shù)的學習推廣。9.完畢醫(yī)院交辦的其他工作三、護理部質(zhì)控原則內(nèi)容

2018年護理質(zhì)量控制小組成員分工質(zhì)量管理項目組長成員危重癥護理組翟小娟劉小鳳、倪巧云護理文件組楊燕陳薇、王晶母乳喂養(yǎng)組陳薇閔國云、壯黎明急救物品組蔣樹靜朱美芬、黃德利病區(qū)管理組王晶吉愛萍、郭慶慶感染控制組朱美芬楊燕、蔣樹靜優(yōu)質(zhì)護理唐小梅閔國云、壯黎明圍手術(shù)期護理黃德利劉小鳳、倪巧云2018年護理質(zhì)量控制計劃安排表醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的生命線，護理質(zhì)量與安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。護理質(zhì)量管理的目的是幫助護士長規(guī)范管理科室，護士規(guī)范職業(yè)，落實各項治療護理措施，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務。在2017年護理質(zhì)量控制計劃的基礎(chǔ)上，根據(jù)2018年醫(yī)院及護理部的工作計劃，在落實常規(guī)護理工作的基礎(chǔ)上，以二甲復審為核心，以護理質(zhì)量持續(xù)改進為重點，落實PDCA的質(zhì)量管理方法，采取目標式、數(shù)據(jù)化管理，制訂如下護理質(zhì)量控制計劃。時間檢查內(nèi)容檢查對象組織者檢查人員第一季度基礎(chǔ)、分級護理各組護理單元護理部護理質(zhì)量控制小組成員危重癥護理護理文件母乳喂養(yǎng)第二季度急救物品各組護理單元護理部護理質(zhì)量控制小組成員病區(qū)管理感染控制母乳喂養(yǎng)第三季度優(yōu)質(zhì)護理各組護理單元護理部護理質(zhì)量控制小組成員圍手術(shù)期護理基礎(chǔ)、分級護理母乳喂養(yǎng)第四季度基礎(chǔ)、分級護理各組護理單元護理部護理質(zhì)量控制小組成員急救物品感染控制母乳喂養(yǎng)四、護理質(zhì)量與安全監(jiān)管措施

（一）查看護士長手冊及護理人員技術(shù)檔案等有關(guān)內(nèi)容，督導護理單元護理管理工作落實1.成立護理管理質(zhì)量檢驗小組,制定檢驗原則;

2.查看護理單元年度計劃及總結(jié)，計劃應詳細，操作性強，目的明確，體現(xiàn)專科特色；有專科的護理管理目的并實施;

3.督導護理單元建立基于護理工作量、質(zhì)量、病人滿意度并結(jié)合護理難度等要素的績效考

核制度,體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得,調(diào)動護理人員的主動性

4.監(jiān)管護理單元不良事件管理:主動報告不良事件,有針對護理安全(不良)事件案例的原

因分析、討論及整改情況統(tǒng)計

5監(jiān)管護理單元對要點環(huán)節(jié)(病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理

等）的管理:有處理流程及應急預案,有培訓、演練及考核,現(xiàn)場提問護理人員知曉情況:

6.督導參加護理單元的護理查房、疑難危重護理病歷討論

7.查看護理單元按照《護理人員資質(zhì)準入管理制度》對護理人員執(zhí)行資質(zhì)準入管理的落實

8.監(jiān)督護理單元按照護理層級對護理人員實施分層管理;有培養(yǎng)、培訓及在繼續(xù)教育培訓計劃并落實

9.監(jiān)督護理單元制定體現(xiàn)專科特色的護理常規(guī)、操作規(guī)范并適時修訂;

10.護理單元有對護理人員進行有關(guān)關(guān)鍵制度、護理常規(guī)、崗位職責等的培訓考核計劃并落實

11.查看護理單元對護理管理工作的定時評價、整改措施等的連續(xù)改善統(tǒng)計。（二）現(xiàn)場查看基于病人病情及自理能力的分級護理落實情況1.查看醫(yī)囑,護理級別與病人病情及自理能力相符;

2.提間護理人員對分級護理的內(nèi)容的掌握情況

3.現(xiàn)場查看護理人員與所分管病人病情的能級相應情況;

4.設(shè)護理級別標識,護理人員能夠根據(jù)分級護理的原則和要求,對病人實施相應護理

5.查看護理單元對分級護理落實情況的護理質(zhì)量評價及整改,體現(xiàn)連續(xù)改善有統(tǒng)計（三）查看優(yōu)質(zhì)護理服務落實情況1.護理部根據(jù)《護士條例》《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎(chǔ)護理服務工作原則與規(guī)范》《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為,制定優(yōu)質(zhì)護理服務的目的和

內(nèi)涵,現(xiàn)場提問護理人員知曉情況2.監(jiān)督護理單元根據(jù)各專業(yè)特點,完善各自細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目的和護理措施,查看護理人員知曉程度及落實情況

3.現(xiàn)場查看以“以病人為中心”的責任制整體護理落實情況

4.監(jiān)督護理單元的績效分配能夠體現(xiàn)多勞多得,優(yōu)勞優(yōu)得,了解護理人員工作主動性及滿意度;

5.多種途徑征求醫(yī)患等對于護理工作意見及提議,提升對護理工作滿意度。

（四）現(xiàn)場督導危重病人護理質(zhì)量1.建立危重病人上報查詢系統(tǒng),護理部動態(tài)了解全院危重病人情況;2.查閱護理單元對護理人員有關(guān)危重病人護理有關(guān)知識、技能培訓及考核情況;現(xiàn)場提問、抽查有關(guān)內(nèi)容與技能,護理人員具有危重病人護理知識及急救技能、生命支持設(shè)備操作、病人病情評估與處理等能力3.查看護理人員對危重病人病情變化的安全風險評估和防范措施落實4.督導護理單元根據(jù)專科特點使用恰當?shù)馁|(zhì)量檢測指標并實施監(jiān)測;5.查看護理單元對危重病人的考核評價及連續(xù)質(zhì)量改善并統(tǒng)計（五）圍術(shù)期護理監(jiān)管措施1.成立護理圍術(shù)期質(zhì)量檢驗小組,制定質(zhì)量檢査原則,抽查醫(yī)院開展的大手術(shù)、新開展手術(shù)的圍術(shù)期護理2.査看護理人員圍術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處理流程等制度的落實情況;根據(jù)病人及手術(shù)詳細情況為病人實施針對性強的個性化護理,基礎(chǔ)護理及專科護理到位情況。3.現(xiàn)場查看護理人員對病人及家眷術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后宣傳教育工作(涉及手術(shù)室護理人員的術(shù)前術(shù)后訪視)的落實（六）核對制度落實監(jiān)管措施1.成立護理核對專題檢驗小組,制定檢驗原則,對病人身份確認、用藥及各治療護理環(huán)節(jié)核對等進行督導檢驗;2.考察護理人員對各環(huán)節(jié)核對內(nèi)容的知曉程度;3.檢驗護理人員詳細核對制度的落實及統(tǒng)計:遵醫(yī)囑為病人提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務嚴格落實核對制度有統(tǒng)計,執(zhí)行醫(yī)囑有核對與處理流程有統(tǒng)計等;4.查看護理單元有對核對制度落實的定時考核評價及連續(xù)質(zhì)量改善。(七)輸血管理監(jiān)管措施1.制定安全用血規(guī)范流程:從血液的申請、血標本的采集、交叉配血、血液的接受、輸血、不良反應的處理等各環(huán)節(jié)制定規(guī)范流程2.督導護理人員嚴格執(zhí)行輸血雙人査對署名制度,確保精確無誤;3.督導護理人員按照安全輸血技術(shù)操作規(guī)范流程進行操作,觀察統(tǒng)計輸血過程;4.考察輸血反應報告、處理制度與流程的知曉及落實情況:5.查看對護理人員有關(guān)流程、操作等的培訓、考核及統(tǒng)計6.査看護理單元對輸血管理制度落實的定時考核評價及連續(xù)質(zhì)量改善(八)儀器設(shè)備管理監(jiān)管措施1.制定常用儀器設(shè)備的使用、維護保養(yǎng)制度與流程,儀器設(shè)備出現(xiàn)意外情況的處理預案2.護理單元設(shè)置儀器設(shè)備管理小組,負責病區(qū)儀器設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及監(jiān)管,確保急救儀器設(shè)備處于應激備用狀態(tài);

3.查看護理單元對于護理人員儀器設(shè)備等理論知識及操作實踐的培訓考核并有統(tǒng)計,考察護理人員對有關(guān)制度知曉程度及落實情況,抽查儀器設(shè)備操作;

4.查看護理人員對使用中儀器設(shè)備可能出現(xiàn)的意外情況處理應對

5.査看護理單元對儀器設(shè)備管理制度落實的定時考核評價及連續(xù)質(zhì)量改善。

(九)護理文書書寫監(jiān)管措施1.成立護理文書質(zhì)量檢驗小組,根據(jù)《護理文書書寫規(guī)范》制定質(zhì)量檢驗原則;2.護理單元設(shè)置護理文書質(zhì)控護士,對日常運營及終末護理文書質(zhì)量進行管理;3.考核護理人員對護理文書書寫原則及質(zhì)量檢驗原則知曉情況;4現(xiàn)場查看運營病歷按照護理文書有關(guān)要求書寫、署名等的落實;5.護理部安排專人在病案室對出院病人進行終末病歷的質(zhì)量管理6.查看護理單元對護理文書的質(zhì)量評價、連續(xù)改善措施及統(tǒng)計(十)健康指導與出院隨訪監(jiān)管措施1.制定《病人出院隨訪制度》《病人健康教育制度》,定時考察護理人員知曉情況;2.查看護理單元的健康增進、出院指導的健康教育資料并及時更新,符合專業(yè)特點,以便病人取用,護理人員知曉有關(guān)知識3.護理單元經(jīng)過多種方式、針對不同病人向其提供有關(guān)心理、健康增進的有關(guān)知識;4.查看出院病人隨訪檔案的建立及隨訪統(tǒng)計,切實處理病人問題;5電話回訪病人,了解隨訪效果6.對指導的效果及隨訪率定時進行考核評價分析,提出改善意見,有統(tǒng)計五、案例分析六、追蹤措施學工具應用基本解釋追蹤措施學(trackingmethodology)是近年來國際醫(yī)院評審中應用最廣泛的美國JCI(JointCommissionInternational)醫(yī)院評價過程中,此措施的應用百分比占70%追蹤措施學是經(jīng)過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運營軌跡,感受醫(yī)院服務質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力,考核醫(yī)院整體服務能力的醫(yī)院評價措施。基本原理追蹤措施學是一種過程管理的措施學,是對病人在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)取得的診療、擴程和服務經(jīng)歷進行追蹤的措施。追蹤措施學強調(diào)的是現(xiàn)場的(on-site)評估,即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中,評價者經(jīng)過搜集多種起源的數(shù)據(jù),辨別優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocessPFP),從而聚焦于醫(yī)院的主要區(qū)域以開展評價,追蹤病人的治療、護理及服務經(jīng)歷。同步追蹤措施學檢驗能夠讓調(diào)查者從病人角度“看”醫(yī)療服務,并進行分析,提出醫(yī)療過程存在問題及改善措施追蹤措施學涉及個案追蹤和系統(tǒng)追蹤,評審教授在個案追蹤過程中,一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題,就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤,從中找出問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題,系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風險管理。研究表白,大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因為個人的疏忽或缺乏訓練,75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤三、實施環(huán)節(jié)追蹤措施學是一種過程管理的措施學,其基本環(huán)節(jié)涉及三個方面:首先是評價者以面以及查閱文件方式了解醫(yī)魔是否開展和怎樣做系統(tǒng)性的風險管理:其次以病人個體和個追蹤式,實夢訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況,了解各個計劃的落實程最終在訪查過程中,各個評價委員會以會議形式討論和互換評價成果,再進一步追查有疑的部分。醫(yī)院開展模擬追蹤的四個階段和10個環(huán)節(jié)(-)計劃和準備模擬追蹤階段環(huán)節(jié)1:建立模擬追蹤時間表month1環(huán)節(jié)2:擬定模擬追蹤的范圍month1

環(huán)節(jié)3:選擇評審員

month1

環(huán)節(jié)4:培訓評審員

month1~2

(二)執(zhí)行和評估模擬追蹤

環(huán)節(jié)5:模擬追蹤任務分工

month2

環(huán)節(jié)6:執(zhí)行模擬追蹤任務month

3

環(huán)節(jié)7:報告模擬追蹤過程

month3

(三)分析和報告模擬追蹤的成果

環(huán)節(jié)8:組織和分析模擬追蹤成果

month4

環(huán)節(jié)9:通報模擬追蹤成果

month4

(四)應用模擬追蹤的成果

環(huán)節(jié)10:制定和實施改善計劃

months5~7

四、類型

追蹤措施學涉及個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤又稱病人追蹤,主要針對在醫(yī)療機

構(gòu)接受治療、護理或服務的病人的實際就醫(yī)經(jīng)歷進行評估。進行個案追蹤時,評審員要考慮醫(yī)院的治療服務分類(CSCS)和至少4個優(yōu)先焦點區(qū)域(PFAS)。評審員將選用接受復雜治療或易出醫(yī)療質(zhì)量問題的手術(shù)病人。此類病人的就醫(yī)過程可反應醫(yī)療服務的系統(tǒng)性。評審教授在個案追蹤過程中,一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)覺問題,就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤,從而擬定是某個人的問題還是系統(tǒng)或者組織的問題。系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風險管理)這種措施強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、原則有關(guān)的不同部門的親密協(xié)作,以防止系統(tǒng)的潛在漏洞。評價者能夠利用系統(tǒng)追蹤措施研究有關(guān)組織構(gòu)造問題,并增進治療、感染控制、藥物管理等關(guān)鍵信息的交流。系統(tǒng)追蹤一般涉及評價者和有關(guān)工作人員之間的互動式討論。討論的要點可能涉及下列各項