醫療糾紛防范和處理

中的主要法律問題北京醫院協會維權委員會副主任委員、研究員北京市言采律師事務所律師王凱戎主要內容醫療糾紛防范和處理中的主要法律問題防范和處理醫療糾紛的主要途徑和手段1.醫療糾紛防范和處理

中的主要法律問題

當前醫療糾紛發生和處理的主要特點醫患關系較緊張及與社會發展的關系醫療機構在醫療糾紛處理中地位被動審理和鑒定對醫療糾紛實行過錯推定舉證規則對醫療機構權益的深刻影響侵權行為法的發展和醫療糾紛的處理1.1.當前醫療糾紛的主要特點醫療糾紛以及賠償案例數量迅速增加醫療糾紛的類型和結構發生重大變化醫療糾紛中涉及新的“安全保障義務”醫療糾紛中出現群體爭議和暴力行為通過訴訟解決醫療糾紛成為普遍現象違約責任和侵權責任的競合及其選擇1.1.1.醫療糾紛數量急劇增加醫療機構面臨著醫療糾紛的嚴重困擾醫療糾紛中發生賠償的案例大量增加醫療糾紛成為社會關注熱點問題之一醫療糾紛增加對醫療機構的嚴重影響醫療糾紛現狀全國三級醫院年平均發生醫療糾紛30起左右73.33%的醫院發生過毆打、威脅、辱醫務人員現象59.63%的醫院發生過圍攻、威脅院長的情況76.67%的醫院發生過患者拒出院且不交納費用現象61.48%的醫院發生過病人家屬擺設花圈靈堂等現象2006年全國共發生9800余起嚴重事件，打傷醫務人員5500人，醫院經濟損失2億元。人民法院受理審理情況05年全國受理案例較04年增加一倍北京市各基層法院以每年30%遞增北京市海淀法院受理：99年9件、00年13件、01年22件、02年55件、03年89件、04年103件、05年124件、06年第一季度51件北京市石景山人民法院受理每年以40%左右的速度增長，2007年上半年增長了一倍以上。北京市醫療機構的賠償情況2003年全市醫療糾紛賠償金額占醫療機構業務總支出的1％至2％；至03年最高的單起案件賠償數額130萬元，近3年出現大量高額賠償案件。形成規模的醫療糾紛多數發生賠償。1.1.2.醫療糾紛的類型和結構

發生重大變化由其他社會矛盾轉化而來的醫療糾紛不構成醫療事故但醫療工作中存在缺陷和不足的醫療糾紛患者以侵害其生命健康權以外的其他權利為由提起的醫療糾紛不屬于事故但需賠償的醫療糾紛法院審理認為醫院有明顯處理不當或者過失；醫院有修改病歷行為，造成鑒定結果不真實；醫院在治療中使用了假藥延誤了患者的治療；有證據證明救治患者的醫務人員無合法資質；醫院醫務人員未對患者和家屬盡到告知義務。1.1.3.醫療糾紛涉及的

“安全保障義務”“監護責任”和“過錯責任”“安全保障義務”和相應的“賠償義務人”患者及其家屬或其他有關人員在安全問題上的不同法律地位何謂“安全保障問題”1.1.4.醫療糾紛中出現

群體爭議和暴力行為發生在一些衛生行政部門的上訪事件醫療糾紛的暴力和準暴力行為對醫療機構工作和醫務人員依法執業的影響1.1.5.通過訴訟解決醫療糾紛

成為普遍現象訴訟案大量增加的情況十分普遍訴訟與其他解決途徑的主要區別訴訟案大量增加帶來的直接后果1.1.5.1.訴訟大量增加

帶來的直接后果

醫療糾紛的索賠額和賠償額驚人造成醫療機構各方面的沉重負擔醫療糾紛訴訟案的復雜程度增加社會各界對證據的重視程度提高1.1.6.訴訟審理情況日益復雜患者和家屬期望值提高審理難度加大醫療糾紛訴訟案審理時的復雜性增強案由選擇和責任競合對鑒定的高度依賴審理內容和范圍擴大突破了有關的賠償規定

違約責任和侵權責任競合基于合同關系產生的主要的民事責任違約責任是違反合同約定導致的責任侵權責任是造成對方損失導致的責任同一事實可產生違約和侵權責任競合原告有權選擇對己有利方式主張權利兩種不同選擇所帶來的不同民事責任1.2.社會的發展與醫患關系的變化

社會發展維權意識增強重視個人權益醫學迅速發展對醫患關系變化的影響執業法律環境重大變化及其變化趨勢醫患法律關系屬性的爭論及基本定位對醫療改革的負面評價雙方加劇對立1.2.1.患者維權意識增強

是社會進步的表現維權意識增強是社會發展必然結果消費者運動發展和對個人權益保護傳統醫患關系和對患者權益的漠視1.2.2.醫學發展

對醫患關系變化的影響醫學的發展使醫療服務成為巨大產業醫學的發展改變了醫患利益一致傳統患者行使知情選擇和決定權成為可能人們重視健康出現了新的理念和要求醫學的發展同時也增加受到損害風險1.2.3.執業法律環境的

變化及其變化趨勢計劃經濟轉變為市場經濟即法制經濟各行各業都面臨法律環境的重大變化醫療糾紛防范處理的立法現狀和沿革嚴格規范管理是衛生立法的主要趨勢1.2.4.醫患法律關系的

基本定位及其爭論醫患法律關系基本屬性及多年的爭論“醫療服務合同”主要條款的殘缺特性基于醫患法律關系不同認識導致的醫療爭議，是醫療糾紛發生的主要原因1.2.5.對醫療改革負面評價

加劇醫患雙方的對立情緒二十年來的醫療衛生改革被基本否定看病難看病貴的現象及其產生的原因醫療糾紛、違法收費案件的頻頻爆光非法行醫、虛假醫療廣告和騙保事件醫藥購銷領域作為打擊商業賄賂重點1.3.醫療機構在醫療糾紛中

處于被動地位執業過程中只能作為醫療糾紛訴訟被告醫療機構與同為被告的醫務人員的關系執業資質依法執業問題受患方質疑審查案由選擇和競合選擇由原告即患方決定醫院可以其他案由成為原告而執行困難1.4.對醫療糾紛實行過錯推定問題的提出源于司法解釋舉證責任的定義及其作用不同推定產生的舉證責任訴訟的分類及其推定原則1.4.1.問題的提出最高人民法院2001年12月21日《民事訴訟證據的若干規定》，2002年4月1日起執行“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”北京較全國其他地區提前半年實施1.4.2.關于舉證責任

舉證責任是指訴訟上無法確定某種事實的存在時，對當事人產生的不利后果。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。1.4.3.舉證責任和推定的關系舉證責任的承擔由推定原則決定推定的法律后果是轉移舉證責任。也可以說，推定法則是決定舉證責任承擔的主要依據。推定

相當于科研工作中的“假設”，如果通過舉證不能否定，則推定為真。無過錯推定原則——先推定被告無過錯，如通過舉證不能肯定被告的過錯，則推定成立過錯推定法則——先推定被告有過錯，如舉證不能否定被告的過錯和因果關系，則推定成立1.4.4.訴訟分類及其推定原則刑事訴訟無罪推定→嚴格實行控方舉證行政訴訟被訴國家行政機關對其行為的合法性負舉證責任民事訴訟分為兩類：一般侵權損害——無過錯推定特殊侵權損害——過錯推定

1.5.舉證規則對醫療機構的挑戰

（一）醫療行為并非法律規定的特殊侵權范圍因果關系解釋受科學和醫學發展限制醫療行為的損害特性和因果關系分析往往無法提供連續全面的有關證據醫療機構提供證據的局限性1.5.舉證規則對醫療機構的挑戰

（二）醫療機構舉證需要患方配合無標準時難以證明不存在過錯由誰提出醫療事故鑒定申請醫療糾紛涉及刑事訴訟時的尷尬醫療風險應分類但難以劃分1.5.1.醫療行為并非

法律規定的特殊侵權范圍特殊侵權案的范圍應由法律明確規定民法通則規定的幾類特殊侵權案件不同類型侵權案件對“不能排除”表述的不同理解1.5.2.因果關系解釋

受科學和醫學發展限制

就因果關系舉證需解釋有關的科學問題因果關系解釋受到醫學科學發展的限制對科學問題是否適用“舉證責任倒置”1.5.3.醫療行為的損害特性

和因果關系分析

“任何醫療行為都是有損害的”誰來承擔因接受醫療服務帶來的風險如何界定是否“不能預見”和“難以防范”1.5.4.醫療機構往往無法提供

連續全面的有關證據

疾病有發生發展和轉歸過程醫療行為有連續發生且相互影響的特點疾病和治療過程有不能割裂的關系醫療機構受客觀條件限制難以提供連續全面的有關證據1.5.5.醫療機構提供證據的局限性

醫療機構所能提供的主要證據各類病歷資料的來源及其形成特點醫療機構無法提供更為客觀的證據患者對病歷真實性的質疑可能導致鑒定難以進行1.5.6.醫療機構舉證需患方配合病史的提供依賴患方患方對知情同意的不理解或者盲目抵制可能導致醫方舉證困難患者家屬不支持尸解導致的死因不明或者死因爭議1.5.7.無標準時難以證明

醫療機構不存在過錯醫療行為的標準及醫療服務的標準化大量的醫療行為尚無明確的標準沒有標準時難以證明醫療機構沒有過錯1.5.8.由誰提出醫療事故鑒定申請醫療事故技術鑒定的意義和作用鑒定的提起以及由此帶來的問題1.5.9.醫療糾紛涉及

刑事訴訟時的尷尬醫療糾紛涉及刑事訴訟的兩種情況：患方分別追究刑事致害人和醫療機構責任患方分別追究醫療機構和醫務人員責任不同的推定原則帶來了不同的舉證責任1.5.10.醫療風險分類但劃分困難醫療風險分為3大類：疾病發生發展風險醫學發展風險醫療過錯風險本應僅對第三種風險承擔舉證責任，但難以劃分。1.6.侵權行為法的發展

對醫療糾紛處理的影響醫療事故損害賠償和人身損害賠償侵權行為法的發展趨勢從道路交通安全法的立法看我國人身損害賠償的立法趨勢1.6.1.醫療事故賠償和人身損害賠償目前醫療糾紛訴訟案的兩種不同案由適用不同法律進行審理的區別：程序上的區別審理結果的區別目前法院掌握以上不同案由的依據1.6.2.侵權行為法的發展趨勢價值取向向對人身權的保護傾斜從強調制裁過錯過度到強化對受害人的保護共同侵權和共同危險行為概念的發展侵權損害訴訟中加重被告的舉證責任2.防范和處理醫療糾紛

的主要途徑和手段了解熟悉把握權利義務是維權的前提轉變執業理念嚴格自律實現自我保護掌握必要的法律知識和原理維護權益2.1.了解權利義務范圍

是維權的前提醫療機構在執業和糾紛中享有什么權利、承擔什么義務；如何履行義務；什么情況是違法、違規、違章醫療機構依法執業的主要法律依據2.2.轉變執業理念實現自我保護迫切需要增強醫患法律關系平等意識關注執業資質和授權，嚴格依法執業完善的告知與精湛醫學技術同等重要執業活動中注意形成收集和保存證據換位思考將自律作為維權的重要保障2.2.1.增強醫患關系平等的意識“醫本仁術”與新型的醫患關系“視病人為病人”和“視病人為親人”病人權利運動的形成和發展2.2.1.1.“醫本仁術”

與新型的醫患關系“醫本仁術”體現了良好的醫德“行仁”、“行善”不能概括新型醫患關系信息時代到來和醫患關系的新變化2.2.1.2.“視病人為病人”和

“視病人為親人”

將病人視為敵人、路人、病人、親人——醫務人員存在四種不同執業理念“視病人為親人”可能會忽視患者權益患者固有的權益應當受到尊重和保護2.2.1.3.病人權利運動的形成和發展在民權運動、女權運動和消費者權益運動中提出醫院行政人員及其協會起了重要作用病人的基本權利2.2.2.依法執業、關注資質和授權

醫療機構的執業資格和執業范圍醫師執業資格、注冊和依法執業妥善處理醫師和醫療機構的關系重視藥品、器材和技術準入問題切實加強對有關醫藥產品的管理2.2.2.1.醫療機構執業資格和資質醫療機構的執業資質和執業登記醫療機構診療科目、要約與承諾診療項目的技術準入規定與限制醫療機構執業醫務人員資質確認普遍存在醫務人員跨院診療行為醫療技術臨床準入管理辦法醫療技術分為三類管理應用前須經第三方審核技術審核要過多道關口醫療機構技術分級管理技術應用情況兩年報告基因克隆技術暫不應用

四大特殊醫療技術首施準入人體器官移植人工輔助生殖心臟血管介入人工關節置換人體器官移植技術準入立法《人體器官移植條例》由國務院公布，于2007年5月1日起施行。指摘取人體器官捐獻人具有特定功能的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或者部分，將其植入接受人身體以代替其病損器官的過程。不包括人體細胞和角膜、骨髓等人體組織移植。

《胰腺移植技術管理規范》和《小腸移植技術管理規范》征求意見稿。

細胞和骨髓移植技術征求意見稿：《非血緣造血干細胞移植技術管理規范》《非血緣造血干細胞采集技術管理規范》《臍帶血造血干細胞庫技術規范》人工輔助生殖技術人工輔助生殖在原有的政策上作出修訂《人類輔助生殖技術管理辦法》《人類精子庫管理辦法》《產前診斷技術管理辦法》心臟血管介入技術《心血管疾病介入診療技術管理規范》指經血管穿刺徑路進入心腔內或血管內實施診斷或者治療的技術，不包括以搶救為目的的臨時起搏術、床旁血流動力學監測、主動脈內球囊反搏術。《神經系統疾病血管內介入診療技術管理規范》和《肝臟、胰腺、腎臟疾病血管內介入診療技術管理規范》征求意見稿。人工關節技術征求意見稿：《人工全髖關節植入技術管理規范》《人工全膝關節植入技術管理規范》《人工椎體、椎間盤植入技術管理規范》2.2.2.2.醫師的執業資格、

注冊和依法執業國家實行醫師資格和醫師執業注冊制度在注冊的執業地點、類別和范圍內執業畢業見習、進修醫師等人員的執業問題《醫師外出會診管理暫行規定》醫師外出會診必須經所在醫療機構批準邀請外院醫師會診須經患者或家屬同意會診必須手續完備緊急情況時必須補辦不得提出會診以及不得派出會診的限制會診過程要嚴格遵守法律法規規范常規會診費用由醫療機構之間進行統一核算邀請單位負責處理糾紛派出單位予協助不得提出和派出會診的情況會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；省級衛生行政部門規定的其他情形。其他違法違規行為醫療服務質量監督控制與改進醫療事故、病歷書寫管理、臨床用血藥品器械管理藥品（麻醉放射等藥品、內部制劑、不良反應監測）器械管理、藥事管理院感管理與傳染病防治醫療廢物、消毒管理、感染管理、傳染病防治和公共衛生事件應急、健康教育

2.2.2.3.妥善處理醫療機構和

醫師等醫務人員之間的關系

醫師代表醫療機構向患者提供醫療服務作為特殊職業人員，醫務人員同時需接受衛生行政部門和醫療機構的雙重管理醫務人員和醫療機構的利益可能不一致《條例》規定二者在醫療糾紛中的關系2.2.2.4.藥品、器材和技術準入醫療服務已有4種準入制度：機構、人員（部分）、藥品、設備技術準入制度正在準備和發展過程中2.2.2.5