慢性支氣管炎

阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

第一節慢性支氣管炎第二節慢性阻塞性肺疾病第三節慢性肺源性心臟病第一節慢性支氣管炎Chronic

Bronchitis課堂目標掌握：慢支的定義、臨床表現、護理熟悉：實驗室檢查了解：病因病理機制、診斷及治療定義*：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復發作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進展可發展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓、肺源性心臟病。病因和發病機制空氣污染吸煙——主要因素感染——重要因素（病毒和細菌）其他——過敏因素、氣候、機體內因病理柱狀上皮纖毛、粘液杯狀細胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細血管的病理改變。臨床表現*癥狀

咳（晨、睡前）、痰（白色黏痰或漿液泡沫痰）、喘（常伴有哮鳴音）體征早期→無異常體征

急性發作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長臨床表現*臨床分型單純型（咳、痰）和喘息型臨床分期急性發作期：1周內出現膿性或粘液性痰，量多或伴發熱；咳痰喘任一癥狀加重慢性遷延期：癥狀持續1個月以上臨床緩解期：癥狀自然緩解，偶有輕微咳嗽、少量痰液，持續2個月以上并發癥阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎、支擴等。實驗室及其他檢查血常規痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降診斷

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發病持續不足3個月，有明確的客觀檢查依據亦可診斷。肺結核支氣管哮喘支氣管擴張鑒別診斷治療急性發作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮咳：常用氯化銨合劑；忌用強鎮咳藥如可待因等，以免痰液不能排出解痙平喘：氨茶堿、沙丁胺醇……霧化吸入：氣道濕化利于排痰。治療緩解期治療加強鍛煉、增強體質。預防感冒、防止反復發作。避免誘因。提高免疫功能。護理程序一、護理評估病情+心理社會情況二、護理診斷清理呼吸道無效睡眠型態紊亂知識缺乏三、預期目標正確有效咳嗽并減輕；指導休息；了解疾病知識四、護理措施1.促進排痰，保持呼吸道通暢（必要時霧化）2.提供有利于睡眠的休息環境3.飲食護理：高蛋白、高熱量、多維生素4.病情觀察：痰；癥狀與睡眠5.心理護理6.出院指導：戒煙+避免各種煙霧、粉塵、刺激性氣體及過敏原鍛煉；保暖；自我監測五、護理評價癥狀睡眠知識第二節阻塞性肺氣腫

ObstructivePulmonaryemphysema課堂目標掌握：阻塞性肺氣腫的定義、臨床表現、護理措施熟悉：實驗室檢查了解：病因病理機制、診斷及治療定義*：阻塞性肺氣腫，簡稱肺氣腫，是肺終末細支氣管遠端氣腔出現持久性的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。是慢支最常見并發癥，二者合稱慢阻肺。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質性肺氣腫、間隔旁側性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。病因常繼發于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環境因素有關）發病機制病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。

鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網破壞。一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規則型小葉中央型狹窄：終末細支氣管和1級呼吸性細支氣管狹窄2、3級呼吸性細支氣管擴張全小葉型狹窄：呼吸性細支氣管擴張：狹窄部分的遠端病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發展成肺心病時有右心改變。通氣功能障礙：肺順應性↓，RV↑，FEV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化臨床表現*癥狀體征并發癥臨床分型臨床表現*在原發病的基礎上，出現逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時呼吸困難。一、癥狀臨床分型：氣腫型（紅喘型，PP型）呼吸困難較重、喘息外貌、呼衰心衰晚支氣管炎型（紫腫型，BB型）呼吸困難較輕，呼衰心衰早

混合型臨床表現*肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運動減弱觸：語顫減弱叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠合并感染時肺部可有干濕啰音。如劍突下出現心尖搏動及P2明顯增強時，提示并發慢性肺源性心臟病。二、體征X線胸片檢查

前后徑增大；肺野擴大，透亮度增加,肋間隙增寬;橫隔下降，心界縮小。FEV1/FVC(最敏感)＜60%；?70%RV/TLC＞40%:殘氣量↑MVV（最大通氣量）＜80%。血氣分析PaO2↓，PaCO2↑或正常實驗室和其他檢查肺功能檢查診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查并發癥自發性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭肺部急性感染繼發性紅細胞增多癥……治療目標：延緩病程進展、控制癥狀、緩解或阻止肺功能下降；減少并發癥及增加活動能力，延長生命、提高生活質量。去除病因支氣管擴張劑、祛痰、抗生素氧療：10-15h/d1-2L/min呼吸訓練手術治療:肺減容術、肺移植體育鍛煉呼吸肌訓練家庭氧療治療護理程序1.護理評估（病情、病史、心理）2.護理診斷清理呼吸道無效；氣體交換受損；營養失調；焦慮；潛在并發癥3.預期目標4.護理措施5.護理評價護理措施*1.環境2.促進排痰3.改善呼吸狀況（1）體位：半臥位或身體前傾位（2）氧療護理：持續低流量吸氧1-2L/min、氧濃度25%-29%、PaO2≥60mmHg（3）呼吸肌功能訓練：淺而快

深而慢腹式呼吸、縮唇呼吸、膈肌起搏等（4）全身鍛煉：行走、慢跑、太極拳等4.飲食和營養護理（1）三高一低少進糖（2）進食環境、口護（3）進食前后適當休息，病情重者應吸氧3-5min（4）少食多餐（5）不能經口進食，給予靜脈高營養5.病情監測6.減輕焦慮7.出院指導（戒煙、保暖、休息、營養、氧療、鍛煉、用藥、定期復查）病歷患者男性，70歲，因反復咳嗽，咳痰30年余，氣促5年，下肢水腫2天人院。

患者30年前始反復咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季節發作較頻，先后多次在當地診治，癥狀緩解，但易反復。5年前開始出現氣促心悸，開始為勞力后氣促，或上樓氣促，休息后緩解，以后發展到靜息狀態下也感氣促。服氨茶堿、全特靈等藥物氣促可減輕。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴體溫38.2'C左右，氣促加重，并出現雙下肢水腫，神志不清，譫妄，家人送我院急診而收入院。無夜間陣發性呼吸困難，無大咯血，無胸痛。食欲欠佳，進食時間因氣促而延長，大小便無異常，睡眠一般。既往無肝炎、腎炎、結核等病史，無外傷、手術及藥物過敏史。嗜煙40多年，每天30支。

體檢：T38.5?，P94次/分，R24次/分，BP135/75mmHg。發育正常，營養一般，神志模糊，譫妄，臉色潮紅，口唇發紺，皮膚溫暖，鞏膜無黃染，球結膜淤血水腫，雙瞳孔直徑3mm，等圓等大，對光反射存在。全身淺表淋巴結未觸及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈怒張，肝頸征(+)。桶狀胸，叩診過清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，雙肺布滿干羅音，左下肺可聞濕羅音。心率94次／分，心律整齊，劍突下心搏明顯，三尖瓣聽診區可聞2/6級收縮期雜音，性質柔和，吹風樣；腹軟，劍突下無壓痛，肝右肋下2cm可觸及，質中，無觸痛，脾肋下未觸及，無移動性濁音。脊柱四肢無畸形，雙下肢凹陷性水腫，生理反射存在，未引出病理性神經反射。

實驗室檢查：

血常規：血紅蛋白150g/L，紅細胞4.80X1012/L，白細胞15.8X109/L。分類：中性

0.80，淋巴0.20，血小板158X109／L。尿常規(—)，大便常規(—)。

血鈉143mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮9.3mmol/L，血肌酐127tmnol/L，二氧化碳結合力36mmol/L。

肝功能：ALT76U/L，AST72U/L，總蛋白68g／L，白蛋白43g／L，球蛋白25g／L。

心電圖：電軸+120，順時鐘轉位，Rv1+Sv5≥1.05mV，PII>0.25mV，Pv1>0.2mV。胸片：肺透亮度增高，肺紋理粗亂，肋骨平舉，橫膈下降，平十二后肋；左下肺野見糊陰影；右下肺動脈干擴張，橫徑>15mm。

血氣分析：pH7.30，PaC0270mmHg，Pa0246mmHg，HC03-36mmol/L標準HC03-28mmol／L。

思考：1.診斷是什么？2.出現什么酸堿平衡失調？3.若患者神志模糊，有定向障礙，能不能診斷肺性腦病?4.為什么病人的臉色潮紅，似酒醉樣?愛愛醫-中國醫學論壇

5.胸片上又如何判斷肺心病?

6.心電圖診斷肺心病需要哪些條件?第三節慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease定義

簡稱肺心病，是由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結構和功能異常，肺循環阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。病因支氣管、肺疾病：COPD最為多見胸廓運動障礙性疾病：胸廓或脊椎畸形、神經肌肉疾患肺血管疾病及其他：如OSAS、原發性肺泡通氣不足等發病機制一、肺動脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加發病機制—肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動脈高壓肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動脈高壓致反復肺血管栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓發病機制—肺動脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓水鈉潴留發病機制—肺動脈高壓的形成二、心臟負荷增加，心肌受損肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調發病機制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心病：右心壁增厚，右心腔擴張臨床表現*

在原發病的各種癥狀和體征基礎上，逐步出現肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）主要是慢阻肺的表現活動后氣促、運動耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動可有P2亢進和三尖瓣區收縮期雜音臨床表現*—代償期

呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現心力衰竭主要為右心衰竭、體循環淤血表現各種并發癥的表現臨床表現—失代償期主要為右心衰竭、體循環淤血表現

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴大和三尖瓣區收縮期雜音臨床表現—失代償期：心力衰竭肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因酸堿失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內凝血臨床表現—失代償期：并發癥

實驗室檢查

一、X線檢查右肺下動脈干擴張：橫徑≥15mm或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經動態觀察較原右肺下肺動脈干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細兩者形成鮮明對比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項中的兩項可診斷，符合第5項可診斷。

右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸

實驗室檢查

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導聯R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結合P電軸>＋80°，或低電壓時P電壓>1/2R，呈尖峰型，結合電軸>+80°

實驗室檢查

次要條件：1、肢導QRS低電壓；2、右束支傳導阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。

實驗室檢查—心電圖

肺型P波電軸右偏，右室肥大RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導阻滯V5R/S＜1右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實驗室檢查

四、血氣分析

低氧血癥