圍術(shù)期心律失常1圍術(shù)期心律失常1第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、肌松藥）電解質(zhì)異常缺氧和二氧化碳潴留體溫降低麻醉操作和手術(shù)刺激再灌注心律失常2第一節(jié)圍術(shù)期心律失常的病因術(shù)前存在的疾病或合并第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷一、心律失常的嚴(yán)重程度（取決于心律失常的類型和所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變）二、心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)的因素（心率、房室順序失調(diào)、節(jié)律和心室收縮順序異常）3第二節(jié)圍術(shù)期心律失常的判斷一、心律失常的嚴(yán)重程度（取決于三、圍術(shù)期常見(jiàn)的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常4三、圍術(shù)期常見(jiàn)的心律失常（一）竇性心律失常4一、竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律>100次/分，《130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律<60次/分，阿托品或異丙腎上腺素治療，必要時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。5一、竇性心律失常53.竇性停搏出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的P-P間歇與基礎(chǔ)竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。處理同竇緩。4.竇房阻滯發(fā)病原因及處置同竇緩。5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療原則同上。63.竇性停搏出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的P-P間歇與基礎(chǔ)竇性P-P間

竇性心動(dòng)過(guò)緩7

竇房阻滯8竇房（二）房性心律失常1.房性早搏1）提前出現(xiàn)P波，與竇性P波形態(tài)不同；2）P-R間期〉0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、無(wú)或?qū)挻蠡巍?）代償間歇不完全。一般不需治療，也可使用鎮(zhèn)靜劑或抗心律失常的藥物。頻發(fā)者用普魯帕酮和維拉帕米。9（二）房性心律失常92.房性心動(dòng)過(guò)速1）陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。2）自律性房性心動(dòng)過(guò)速。3）多源性房性心動(dòng)過(guò)速3.心房撲動(dòng)250-300次/分，規(guī)則，QRS波形正常，有效的方法是直流電復(fù)律。4.心房顫動(dòng)350-600次/分，不規(guī)則。102.房性心動(dòng)過(guò)速1）陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。2）自律性房

房性早搏11

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速12陣發(fā)性室上性心

心房撲動(dòng)13

心房顫動(dòng)14

（三）房室交界性心律失常1.房室交界性早搏一般無(wú)須治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心律較竇性周期更長(zhǎng)的心室間歇后出現(xiàn)一、二個(gè)起源與房室交界區(qū)的逸搏，后者為多個(gè)逸搏。應(yīng)用異丙腎上腺素或起搏器。3.陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速70-140次/分，QRS正常。病因治療。15（三）房室交界性心律失常151616（四）室性心律失常1.室性早搏1）提前出現(xiàn)的QRS波形，無(wú)P波。2）QRS畸形，>0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。2.室性逸搏心律室律<40次/分。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。17（四）室性心律失常17

多源性室性早搏18多源

短陣室速19短3.室性心動(dòng)過(guò)速1）連續(xù)3個(gè)或以上室早，QRS寬大畸形，》0.12秒，P波。2）頻率》100次/分。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無(wú)固定關(guān)系。5）有時(shí)有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時(shí)直流電復(fù)律。203.室性心動(dòng)過(guò)速20

室性心動(dòng)過(guò)速21室性心動(dòng)過(guò)速24.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動(dòng)和顫動(dòng)撲動(dòng)規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動(dòng)不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。224.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速受體阻滯劑，利多卡因和硫

室撲、心室停搏、室顫23室撲、心室停搏、室顫23（五）預(yù)激綜合征1）P-R間期<0.12秒。2）QRS>0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。24（五）預(yù)激綜合征24

預(yù)激綜合征25預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯1，1度房室傳導(dǎo)阻滯1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期>0.20秒。2.2度1型房室傳導(dǎo)阻滯1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R間期<2被前周期。26（六）房室傳導(dǎo)阻滯263.2度型房室傳導(dǎo)阻滯1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導(dǎo)阻滯273.2度型房室傳導(dǎo)阻滯1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯28Ⅰ度房室

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯29Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯29

Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯30Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯31Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則二、圍術(shù)期心律失常的治療（一）起搏、復(fù)律和除顫優(yōu)點(diǎn)：迅速、易調(diào)整。（二）常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂32第三節(jié)圍術(shù)期心律失常的治療32圍術(shù)期心肌缺血33圍術(shù)期心肌缺血33第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動(dòng)脈灌流量下降1.冠狀動(dòng)脈狹窄（1）冠狀動(dòng)脈硬化（2）冠狀動(dòng)脈痙攣2.主動(dòng)脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動(dòng)脈血氧含量下降34第一節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的原因34二、心肌氧需增加1.心率心動(dòng)過(guò)速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力心肌收縮力或收縮速率增加時(shí)，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負(fù)荷：左室舒張末期的靜息張力，（2）后負(fù)荷：射血時(shí)的主要阻力來(lái)自動(dòng)脈系阻抗。35二、心肌氧需增加35第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的診斷1.ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后0.06秒ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV；J點(diǎn)后0.08秒ST段弓背向上，壓低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。36第二節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的診斷36

下壁心肌缺血37

前間壁心肌缺血38

廣泛前壁伴高側(cè)壁心肌缺血39廣泛前壁伴高側(cè)壁心肌缺血392.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖如TEE檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。3.肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓402.TEE心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖第三節(jié)圍術(shù)期心肌缺血的防治（一）選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法1.麻醉藥許多麻醉藥可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉誘導(dǎo)與麻醉深度