護理不良事件上報相關知識培訓一、護理不良事件的定義：是指患者在醫院就診、治療期間，發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件；主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應的區別：不良反應是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病過程中，發生與治療目的無關的有害反應。其特定的發生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。）二、護理不良事件界定在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規范常規或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統運作的中斷或對患者是否有傷害，都屬于護理不良事件。或重復發生會直接導致護理質量和護理安全的下降。三、護理不良事件分類護理不良事件包括患者在醫院就診期間發生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器設備問題、以及其他與患者安全有關的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發生。分類：1、潛在不良事件：由于及時發現錯誤，未形成事實；2、無傷害不良事件，雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害；3、輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復或需處理方可康復；4、中度傷害不良事件；5、重度傷害不良事件；6.、極重度傷害不良事件。四、護理不良事件范疇：1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。5、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。34、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生變化為及時發現和處理。。35、病人身份識別錯誤。36、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。37、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。38、消毒不合格或過期物品下發或用于病人。39、消毒供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出。40、消毒供應室發錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響手術或延誤搶救者。41、在院病人摔倒。42、病人走失或私自離院。43、病人有自殺傾向未及時發現，導致自殺行為。44、病歷丟失。45、使用氧氣供應不足。五、護理不良事件的發生原因主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。護理不良事件主要表現在以下幾個方面：1、查對制度不嚴因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2、不嚴格執行醫囑表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。3、

藥品管理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。4、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。六、護理不良事件預防措施1、嚴格執行護理三查七對制度。2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。4、定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。6、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。7、嚴格執行護理不良事件主動報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。8、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。9、提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。七、護理不良事件報告制度1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。4、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、病區護士長和科領導，由病區護士長當日報護理部，并交書面報表。7、各科室應認真填寫“護理不良事件上報表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長