白內障手術撕囊的動作要領撕囊是雙手操作，不是僅僅靠右手用撕囊鑷或者截囊針完成的，撕囊包含兩部分的內容，第一是要看見囊膜，第二才是把囊膜撕下來。要看見囊膜，就要有良好的紅反光，此時必須用左手持齒鑷控制眼球的方向，使眼球直視顯微鏡的光源，才能獲得良好的紅反光，在撕囊過程中，有時也需要反復調整眼球位置，利用紅反光的變化來尋找囊膜。左手的齒鑷應該夾住角鞏膜緣或者輕輕將鑷子夾住側切口，就可以控制眼球方向，但不可太用力，以免撕裂結膜或者切口，初學者可能難以注意到雙手的操作，有時左手將眼球抵得變形都不自知，從撕囊開始一定要堅持錄像，看多了自己的手術自然會雙手協調。撕囊的時候，可以把顯微鏡的放大率適當調大一些，雖然會損失一部分景深，但是因為撕囊的時候動作基本時在囊膜平面上完成，不需要太好的景深，而又希望看清楚更多的囊膜細節，因此放大一些并不為過。但是要記得在撕囊完成以后及時把放大率小，因為后面的劈核、超聲等動作要同時看清角膜內皮層面、虹膜平面和后囊層面，需要良好的景深撕囊鑷的以持筆式握持，用拇指食指和中指控制撕囊鑷尖端的移動。撕囊鑷除了可以保持平動以外，還可以按照前段的部分作為軸線來旋轉，還可以傾斜著畫圓撕囊。粘彈劑的操作：雙手操作，左手手掌向下，以拇指 +食指中指握住粘彈劑針頭與針管的連接處，并控制方向，右手推針拴。之前顯微操作原則講過，要將用力手與控制方向的手分開，左手握住連接處還有個原因，是粘彈劑初推的時候阻力很大，如果針頭與針管的連接不牢靠，可能會將針頭射出去，直接造成穿通傷。*要點：左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針撕囊可以有各種角度的起點，也可以按照順時針或者逆時針的方向進行。各種方式都有各自的理由，無所謂對錯，在病人身上撕囊的時候，盡可能按照您“師傅”的方式來撕囊，他幾點起始按照什么時鐘方向都嚴格遵守，這樣一旦出現紕漏，比較容易接手。在動物眼上練習的時候則可以各種角度和方向都做嘗試，但仍然要以一種起點和方向為主，和科研一樣，手術練習要排除各種影響因素，盡可能只留下一個變量，于是撕囊的動作是可重復的，優點和缺點都是可重復的，只有穩定出現的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。順時針的撕囊在6點-9點-12點這半周比較好撕，到達12點-3點-6點半周時，會有撕囊鑷擋住一部分囊膜的情況，略微困難一點。逆時針恰好相反，在6點-9點-12點發生遮擋。不失一般性，下面介紹以4點鐘起始，順時針方向撕囊。做撕囊瓣的起點是第一步，可以用截囊針、撕囊鑷或者矛型刀來做。這個動作的目的是使囊膜破裂，并且掀起一個容易夾住的邊緣。我學到的方式是使用矛型刀，做側穿口以后直接戳在晶體前囊的中央，然后用矛型刀的一側刃向 4點方向劃出撕囊的半徑，最后向5點方向挑起，于是在4點方向形成一個已經向順時針方向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直于前囊平面的，方便下一步夾持。不過這個動作可能是比較少見的，常見的是使用撕囊鑷。撕囊鑷尖端其實是有刃的，用撕囊鑷的尖端壓迫前囊的中心，向起點方向，比如 4點方向邊壓邊推，用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜劃破，到達半徑距離以后，以順時針為例，張開撕囊鑷，左側鑷子向右輕推一下，搓起囊膜，右側鑷子尖端下壓一下再閉合鑷子夾住囊膜。在使用撕囊鑷壓迫前囊中心起點的時候，要注意觀察一下囊膜受壓形成的皺褶，如果四周的懸韌帶良好，那么會形成均勻的放射樣皺褶，如果某一側的懸韌帶異常，比如斷帶，那么這里沒有相應的牽拉力量，囊膜會很光滑，對于高度近視甚至馬凡的病人，可以先用比較鈍的鉤壓一壓前囊膜，間接探測一下周邊的懸韌帶。當夾住起點的囊膜邊緣以后，要注意讓囊膜折一下，這個動作是鑷子垂直夾住囊膜以后，以撕囊鑷前部為軸，向右側旋轉一下鑷子尖端，使囊膜起始部分平鋪到沒有撕開的前囊表面上。然后再開始“帶著”撕囊。撕囊鑷要在前囊表面移動。因為前房類似一個穹頂樣的結構，越接近角膜內皮的“房頂”，空間越狹小，越貼近前囊表面，可以移動的范圍越大。撕囊和撕紙的動作略有不同，人們習慣撕東西的時候，是把紙條離開紙面向上拉，如果撕囊也是如此，馬上就會接近角膜內皮，初學者會覺得“卡住了”不敢亂動。*要點：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊撕囊的用力方向既不是切線方向也不是法線方向，而是兩者之間，其實不必去分心記憶應該是什么方向，而應該隨時注意改變用力方向，引導著囊膜撕裂，如果發現小了，就稍微向外偏一點，如果大了，就稍微向內偏一點，不過隨著夾持點和裂點之間的距離逐漸增大，控制方向的能力逐漸減小，應該在失去控制之前松開當前夾住的囊膜，重新去夾囊膜裂點的根部。也就是換手，初學者多次換手都沒關系，逐漸熟練以后再減少，換手的目的是為了去夾住撕囊的裂點根部，夾住那里鑷子能夠移動的范圍是最大的，控制能力也是最佳的。注意在換手的時候，松開鑷子的時候一定要有目的的松開，之前講過顯微操作的原則之一，就是要有目的有計劃的進行操作，松開囊膜時要把囊膜擺好，立起來，為再次夾住裂點根部做準備。需要注意的是前房內的粘彈劑，如前所述，每一次鑷子張開都會引起粘彈劑的流出，所以初學者要經常補充粘彈劑。*要點：夾裂點根部，隨時改變方向。補充粘彈劑的方式是這樣，從主切口送入粘彈劑針頭，針頭要躲開撕開的囊膜，從虹膜表面和沒有撕開的囊膜上方行進，到囊膜裂點處，然后緩慢推注粘彈劑，將粘彈劑推到未撕開的前囊上，已經撕下的囊膜會被粘彈劑平鋪回去。這個動作也可以用來尋找撕到一半的囊膜，很多時候，撕囊是很難看清楚的，如果一下子突然找不到囊膜了，切忌在原地反復用撕囊鑷去夾去尋找囊膜，這種動作會反復騷擾皮質，把皮質和囊膜攪在一起，再也無法分清。正確的做法是發現找不到囊膜了，撕囊鑷退出，在確認沒有撕開的前囊表面推粘彈劑，逐漸向裂點方向推注，并且仔細觀察鏡下，撕開的囊膜會是一個較長的連續的柔和的線條向撕囊反方向飄動，如果是被騷擾的皮質，則是鑷子劃出的較短線條。*要點：當有可能出現自己無法掌控的事情之前，補粘彈劑。當練習次數逐漸增多以后，就可以有意識的控制換手的位置了。撕囊換手的位置有些區域是需要避免的，比如3點和9點的位置，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的方向，是非常難夾住的，另外就是切口的正下方，有可能看不清楚，初學者應考慮避免。不過根據“倒霉事必然會發生”的墨菲法則，從4點起始撕囊，撕到9點的時候恰好是不得不換手的位置，所以在撕囊的時候要有計劃的換手，有意識的控制，不要被迫操作。*要點：偶數點換手，避免3點9點總結下撕囊的要點：*左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針*反折囊膜，在囊膜平面上撕囊*夾裂點根部，隨時改變方向*當有可能出現自己無法掌控的事情之前，補粘彈劑*偶數點換手，避免3點9點這些要點一次肯定都記不住，記住了反而會干擾自己的操作。應該在理解動作原理的基礎上，逐漸總結出自己的優點和問題，讓自己的動作是可重復的，優點和缺點都是可重復的，只有穩定出現的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。從撕囊開始，就應該錄制自己的手術錄像，拿著自己的錄像去請教別人，教授是要問的，同時也要問問與自己相近的同事，特別是年資高1-2年的