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CRRT簡介及護理11

CRRT簡介及護理1前言連續性血液凈化(CBP)是近年來急救醫學領域最重要的進展之一廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域新技術的問世進一步擴大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施2前言連續性血液凈化(CBP)是近年來急救醫學2什么是CRRT?CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續腎臟替代療法的英文縮寫。是指任何一種旨在替代受損的腎臟功能而進行的連續24小時或接近24小時的體外血液凈化治療技術。CRRT=Continuous連續性,Renal腎功能,

Replacement替代,Therapy治療3什么是CRRT?CRRT(即continuousrenaCRRT演變1977年，kramer創造了連續性動靜脈血液濾過(CAVH)技術。1984年,召開國際CRRT學術會議，CRRT被全世界大多數學者認可1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學術會議，對有關CRRT進行統一命名。2000年將CRRT改為連續性血液凈化（CBP）‘4CRRT演變1977年，kramer創造了連續性動靜脈血液濾CRRT工作方式CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時,甚至幾天的時間，連續地清除機體多余的水分和毒素，調節酸堿和電解質的平衡，來有效地維持機體內環境的穩定；

符合生理狀態，較好地維持血流動力學穩定；容量波動小；溶質清除率高；5CRRT工作方式CRRT是模擬腎小球工作方式；56CRRT的功能有效地恢復及維持體液平衡及時清除代謝廢物糾正代謝紊亂： －電解質平衡、酸堿平衡；較好地清除機體炎性介質；66CRRT的功能有效地恢復及維持體液平衡6目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續靜靜脈血液濾過（最常見）

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration7目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續超濾7CRRT原理簡介溶質轉運的基本原理彌散對流吸附液體轉運的基本原理超濾8CRRT原理簡介溶質轉運彌散對流吸附液體轉運超濾8溶質移動-從較高濃度區域擴散/移動到較低濃度區域擴散/彌散作用9溶質移動-從較高濃度區域擴散/移動到較低濃度區域擴散/血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用溶質移動-從較高濃度區域擴散/移動到較低濃度區域10血液透析Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質11溶質隨水流移動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質11血液濾過

Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用溶質隨水流移動,“溶劑拖移”12血液濾過Hemofiltration(HF)對流作用超濾作血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用13血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散

吸

附14吸附14濾柱內被濾過的物質15濾柱內被濾過的物質15動脈端靜脈端濾過液(廢液）置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式圖人體置換液16動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVV1717CRRT應用指征應用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應當進行腎臟替代治療，應當早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS、血鉀過高、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進行CRRT治療。18CRRT應用指征應腎臟疾病非腎臟疾病急性腎損害是CRRT的最CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用：非急性腎衰危重病中應用：1.嚴重全身炎癥反應綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.高熱5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和敗血癥休克的患者19CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用：非急性腎衰危重病中應CRRT的缺點需要連續抗凝間斷性治療會降低療效濾過可以丟失有益物質,如抗炎性介質能清除小分子量或蛋白結合率低的藥物,故其劑量需要調整費用較高20CRRT的缺點需要連續抗凝20CRRT實施建立血管通路-建立和維持一個良好的血液循環通路是保證CRRT順利進行的首要條件-血管通路頸內靜脈股靜脈鎖骨下靜脈21CRRT實施建立血管通路21CRTT的血管通路22CRTT的血管通路22血透管23血透管23頸靜脈置管操作簡單并發癥少不適合氣管切開病人使用24頸靜脈置管操作簡單24鎖骨下靜脈置管置管技術要求高易出現并發癥25鎖骨下靜脈置管置管技術要25股靜脈置管操作簡單血流量充分并發癥少適用于氣管切開病人26股靜脈置管操作簡單2627CRRT的血管通路

插管部位優先選用頸內靜脈插管因為頸內靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動不受限制，易于翻身，體位相對舒適等優點臨床重癥ARF患者多選擇股靜脈插管因為病情危重，有氣管插管或氣管切開、人工呼吸機、中心靜脈壓監測等使頸內靜脈插管操作難度增大2727CRRT的血管通路

插管部位優先選用頸內靜脈插管27CRRT準備----機器BM25(美國百特公司）28CRRT準備----機器BM25(美國百特公司）28CRRT準備一般物品準備濾器液體準備（備預沖液、置換液）病人準備29CRRT準備一般物品準備29物品準備----抗凝劑

應根據患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。30物品準備----抗凝劑應根據患者的凝血功能選擇31CRRT的抗凝

如果建立體外循環，就需要使用抗凝劑以防止管路及濾器內凝血抗凝是否充分,直接關系到液體的濾過,溶質的清除效率及濾器的使用壽命.3131CRRT的抗凝

3132CRRT的抗凝

常用的抗凝劑肝素低分子肝素（NS40ml+低分子肝素0.4ml/泵入2-3ml/h)3232CRRT的抗凝常用的抗凝劑3233置換液配方A組生理鹽水3000mI

滅菌注射用水500mL5%GS500ml5%氯化鈣20mL25%硫酸鎂3.2mL10%氯化鉀10mL

B組5%碳酸氫鈉250mL3333置換液配方3334置換液配方

A、B兩組液體不能混合根據病人的血氣分析來調整碳酸氫鈉的滴速，一般為（150—200ml/h)

在治療過程中,應根據血電解質、血糖的變化,及時調整配方3434置換液配方A、B兩組液體不能混合34CRRT治療預沖液置換液化驗監測抗凝模式血濾器35CRRT治療預沖液35CRRT上機操作程序開機選擇治療模式按裝管道準備溶液預沖管道設置參數（血泵置換液超濾量）調整抗凝劑病人上機36CRRT上機操作程序開機36CRRT治療(化驗監測)血氣分析血電解質包括鈣磷鎂血常規腎功能凝血功能37CRRT治療(化驗監測)血氣分析37CRRT并發癥臨床并發癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝。感染生物不相容性和過敏反應低溫營養丟失低血壓，低血容量技術并發癥血液通路不暢；血流下降和體外循環凝血；管路連接不良；氣栓液體和電解質失衡38CRRT并發癥臨床并發癥技術并發癥38工作的配合醫生的工作護士的工作39工作的配合醫生的工作39醫生工作置管下達置換液的配方單根據病人情況，定時了解病人血液檢查結果，更改配方單根據病人情況調節脫水量40醫生工作置管40護理工作協助醫生置管，日常管導護理裝管，預沖管道，根據醫囑調節參數，備用狀態根據醫囑配制置換液成分上機定時采血，把結果及時報告醫生每班下班前，總結本班配袋量及耗損材料量給醫生開醫囑收費只要病人在做CRRT，床邊就一定有護士在41護理工作協助醫生置管，日常管導護理41護理要點密切觀察患者情況，如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓，及早發現血流動力不穩定的情況確保體液及電解質平衡，定時抽取血標本檢查，確保置換液成分更準確確保血液管道系統通暢，觀察血液管路有否血凝塊，定時抽血查凝血功能，及時通知醫生以決定是否增加肝素量42護理要點密切觀察患者情況，如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中護理要點維持穿刺管路完整性及無菌性（按血透管護理），接頭用無菌紗塊敷料覆蓋，外加無菌治療巾包裹，一般每天更換，若污染及隨時換預防體溫過低，根據病人情況調節加溫器，注意身體保暖給予患者及其家屬心理支持43護理要點維持穿刺管路完整性及無菌性（按血透管護理），接頭用無血透管護理封管封管液：肝素鈉2ml+林可霉素2ml或NS2ml封管法：

NS10ml推注（脈沖式）→封管液0.8~1.2ml（正壓）q.d啟用：抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→44血透管護理封管44堵管防治1.封管：封管q.d；2.維護：不用血透導管輸液；3.補救：尿激酶3～5萬u生理鹽水2ml稀釋，注入導管保留20～30min再抽出。45堵管防治1.封管：45穿刺點敷料的選擇及更換血液透析導管置管后穿刺點滲血一般較多，建議首次使用紗布覆蓋，有滲血時及時更換如使用紗布/棉球＋透明敷料覆蓋穿刺點的應每2日更換1次珠江醫院重癥醫學科46