兒童與青少年糖尿病飲食衛教與實務敏盛綜合醫院營養室主任劉香蘭營養師兒童與青少年糖尿病飲食衛教與實務敏盛綜合醫院大綱營養治療的目標及策略糖尿病控制的目標值巨量及微量營養素的需求及衛教重點醣類計算實務練習如何選用糖尿病配方Q&A大綱營養治療的目標及策略

前言

?糖尿病會影響兒童和青少年的體格、認知和情緒的正常發育。糖尿病的繁重照護工作，會影響家人和其社交活動；也可能干擾孩子和家人間關係的發展。了解兒童和青少年糖尿病照護上的獨特性，有助於醫護人員給與病友適切的衛教。

前言

?糖尿病會影響兒童和青少年的體格、認知和情緒的正常發前言美國糖尿病學會(ADA)對糖尿病患的營養建議原則，是經由選擇健康的食物來達到最佳營養狀況。健康飲食是由蔬菜、水果、全穀類、低脂乳製品、魚、瘦肉和家禽類等多種食物組成。前言新飲食金字塔身體所需的營養新飲食金字塔身體所需的營養營養治療的目標

1.以飲食.藥物.運動相互配合,使血糖控制在正常範圍2.主要目標在確保生長和發育的正常，3.避免肥胖、血糖過度起伏、低血糖和高血脂，並要控制血壓，防止日後的合併癥。營養治療的目標

1.以飲食.藥物.運動相互配合,使血糖控制在糖尿病控制的理想目標值年紀餐前睡前糖化血色素小於6歲(學齡前期)100-180mg/dL110-200mg/dL<8.56-12歲(學齡期)90-180mg/dL100-180mg/dL<813-19歲90-130mg/dL90-150mg/dL<7.5血糖控制目標應依據個別性的情形設定。

孩童如果常發生低血糖或無預警低血糖應將目標設定高一點。

在飯前血糖和糖化血色素無法比對時，應測量飯後血糖。

糖化血色素控制在<7是在沒有過度低血糖的情形下。糖尿病控制的理想目標值年紀餐前睡前糖化血色素小於6歲(學齡糖化血色素與血糖值對照表HbA1C(%)血漿血糖(mg/dl)HbA1C(%)血漿血糖(mg/dl)6.013511.03107.017012.03458.020513.03809.024014.041510.027515.0450糖化血色素與血糖值對照表HbA1C血漿血糖(mg/dl)HbType1DM的營養策略?胰島素治療要併入平時飲食習慣中,依食物份量,監測血糖值,調整胰島素?使用積極胰島素療法者，包括多次胰島素注射(Multipledailyinjections)或胰島素幫浦(Insulinpump),使飲食更具彈性?注射混合胰島素者，用餐時間和醣類的攝取量儘可能固定Type1DM的營養策略Type1DM的營養策略?當身高體重有變化,熱量需求及胰島素用量,透過血糖的監測來調整。?為了預防體重增加及低血糖，胰島素治療應配合平日的飲食和運動習慣，且劑量應隨之調整?雖然餐中醣類的含量決定餐前胰島素的劑量，但也不能忽略肉類和脂肪的攝取份量，為了避免增加體重，應注意總熱量的攝取Type1DM的營養策略?當身高體重有變化,熱量需求及血糖值變動的原因血糖值變動的原因三大營養素的需求三大營養素的需求醣類身體主要能量來源每公克產生4大卡熱量主要來源：糖、澱粉、纖維質含醣食物經消化吸收後分解為葡萄糖，是血糖上升最主要的來源不推薦用低碳水化合物飲食（限制碳水化合物<130g/d）治療超重/肥胖，因為儘管這種飲食短期減重有效，但其降低CVD危險的作用還不清楚（B）醣類身體主要能量來源醣類依個人飲食習慣,血糖,血脂肪的目標而不同留意醣類的總量,勝過其種類用血糖指數（glycemicindex）和血糖負荷(glycemicload)比單考慮碳水化合物總量更有助於血糖控制（B）碳水化合物·用計算、食品交換份或經驗估算監測碳水化合物量仍是血糖控制達標的關鍵（A）蔗糖可納入飲食計畫醣類總量的一部份，但必須是取代而非額外添加纖維質:建議攝取量與一般人相同，鼓勵糖尿病的人多選擇含有各種纖維的食物醣類依個人飲食習慣,血糖,血脂肪的目標而不同定時定量攝食醣類食物

醣類攝取建議量口服降血糖藥及傳統胰島素治療者青少年：每餐4-6份(60-90公克醣量)

兒童：每餐3-4份(45-60公克醣量)

點心：1-2份(15-30公克醣量)積極胰島素治療者可彈性變化醣類攝食量定時定量攝食醣類食物

醣類攝取建議量

食物標示(柳橙汁)

營養標示

每人每日建議每100毫升攝取量百分比熱量47大卡2.4%蛋白質0公克0%

碳水化合物11.8公克3.7%鈉24.6毫克1.0%維生素20.0毫克33.3%內容量:250ml11.8×2.5=29.5一盒柳澄多含:29.5公克醣類

食物標示(柳橙汁)

營養標示

昇糖指數

指進食50公克醣類的受試食物後血糖增加的面積與進食等醣量之參考食物（葡萄糖或白麵包）血糖增加的面積比值?影響因素：澱粉的性質、加工烹調與食物製備、其他食物的組成?可利用昇糖指數與餐前餐後血糖值，調整餐後的高血糖現象

昇糖指數

指進食50公克醣類的受試食物後血糖增加的面積與進升糖指數以葡萄糖的GI定為100食物升糖指數低:<55中:56-59高:>70升糖指數以葡萄糖的GI定為100食物的升糖指數食物升糖指數食物升糖指數白土司100燕麥麵包66玉米脆片119蕃薯54即時米飯127義大利麵條40~70馬鈴薯泥104豆類40~69炸薯條107花生13蔗糖83消化餅乾84蘇打餅乾106脫脂牛奶46冰淇淋87爆玉米花79蜂蜜103洋芋片68葡萄乾、鳳梨、西瓜91~103葡萄、芒果、奇異果74、79、83飲料97蘋果、香蕉、梅34~76資料來源：AJCN2002;76:5-56食物的升糖指數食物升糖指數食物升糖指數白土司100燕麥麵升糖指數(Glycemicindex)升糖指數(Glycemicindex)麵、飯、稀飯的升糖指數種類F/Smmol/L120minmmol/min/L240minmmol/min/L稀飯+瘦肉7.5+2.2763+184934+285稀飯+燒賣7.4+2.0755+1971018+370飯+蛋白6.7+1.0558+255666+276炒飯+全蛋6.5+0.8589+219804+267湯麵8.1+2.9537+170825+342醃菜+豬肉+泡麵8.1+2.9712+247963+410麵、飯、稀飯的升糖指數種類F/S120minmmol/mi醣類計算A-Levelevidence對血糖的影響，總醣量勝於醣類來源。蔗糖或含糖食物，可以替換飲食計劃中的其他醣類食物含醣量一樣的食物，可以互相替換食用控制每餐的糖總量~~維持血糖的首要條件醣類計算A-Levelevidence那些食物含有醣類?六大類食物中含有醣類的食物五穀根莖類奶類水果類蔬菜~含醣量少可不計，除非大量食用加糖食物~飲料、甜點、甜食、甜味劑那些食物含有醣類?六大類食物中含有醣類的食物計算食物含醣量方法計算食物所含醣類的克數較為精準計算食物所含醣類單位的份數

(1CarbohydrateChoice=15gmCHO)計算食物含醣量方法計算食物所含醣類的克數較為精準含1單位醣類食物份量(定義：含15公克醣類的食物)奶類1杯水果類1份五穀根莖類1份含糖或醣（15公克）食物1份含1單位醣類食物份量(定義：含15公克醣類的食物)奶類1杯食物代換表(主食1份)=1/4碗飯

含70大卡碳水化合物15克蛋白質2克=半碗稀飯=半碗麵條=半碗米粉=1/2片吐司=1個餐包=1/3個饅頭=3片蘇打餅乾=1/4碗蕃薯(馬鈴薯、玉米粒、芋頭、南瓜、山藥)=3湯匙麥片(無糖)=1/2把冬粉食物代換表(主食1份)=1/4碗飯食物代換表1份脫(低)脂牛奶

含80(120)大卡碳水化合物15克脂肪0(4)克蛋白質8克=3平匙奶粉=1小盒240cc脫(低)脂鮮奶=180cc優酪乳食物代換表1份脫(低)脂牛奶食物代換表1份水果含60大卡碳水化合物15克=1個拳頭大小(蘋果、水梨、橘子、柳丁、加州李)=1個楊桃(小)=1個水蜜桃=1個玫瑰桃=5個荔枝=8個葡萄=2粒蓮霧=12粒龍眼=6粒枇杷=8個草莓=1個奇異果=23粒小蕃茄=1/2根香蕉=1碗木瓜=1碗哈密瓜=1碗西瓜食物代換表1份水果營養標示:範例（一）營養標示每一份量20公克本包裝含5份熱量32.6大卡蛋白質2.7公克脂肪1.0公克碳水化合物15.7公克鈉47毫克營養標示:範例（一）營養標示每一份量20公克熱量營養標示:範例（二）咖哩雞飯糰

成份：壽司米、蔬菜、調味料、雞肉、香料、油

重量：100公克以上熱量：165大卡

五穀根莖類：0.5碗油脂類：0.2湯匙

蛋豆魚肉類：0.1份水果類：0.0個

蔬菜類：0.0碟奶類：0.0杯

五穀根莖類：0.5碗=2份*15g=30g

=2單位醣類食物分量營養標示:範例（二）咖哩雞飯糰營養標示的應用由營養標示了解食物供應份量(servingsize)。由營養標示了解食物總醣量；總醣量包括澱粉、糖和纖維質。

纖維質超過5公克，則總醣量克數要減去纖維質克數，才是食物的實際含醣量。營養標示的應用由營養標示了解食物供應份量(servings定時定量攝食醣類食物擬定個別化飲食設計：每次餐點醣類攝取量，根據平日醣類攝取量和分配、營養治療目標、藥物和運動量來決定目標。依營養師設計的份量，固定每餐醣類攝取總量。目標：每餐醣類克數接近（±5公克）1.正餐及點心需要進食的醣類份量2.進食正餐或點心的時間定時定量攝食醣類食物擬定個別化飲食設計：每次餐點醣類攝取量，紀錄飲食平時醣類攝取量可攝取的醣類目標正餐/點心時間____醣類單位或__公克醣類時間____醣類單位或__公克醣類____醣類單位或__公克醣類____醣類單位或__公克醣類____醣類單位或__公克醣類____醣類單位或__公克醣類紀錄飲食平時醣類攝取量可攝取的醣類目標正餐/點心時間____營養性甜味劑

果糖：較低的昇糖反應(5-10克)可建議糖尿病人攝取新鮮水果中的天然果糖糖醇類如山梨糖醇、甘露糖醇、木糖醇，,有熱量要計算在飲食計畫中,有較低的昇糖反應，平均熱量：2大卡/公克吃太多會引起腹瀉營養性甜味劑

非營養性甜味劑

Aspartane阿斯巴甜AcesulfameK醋磺內酯鉀Saccharin糖精Sucralose蔗糖素

非營養性甜味劑

非營養性甜味劑FDA每日攝取安全容許量(ADI)?Aspartane阿斯巴甜:50mg/Kg/day360cc無糖碳酸飲料，含阿斯巴甜200mg一個代糖包內含15mg?AcesulfameK醋磺內酯鉀(ACEK):15mg/Kg/day?Saccharin糖精:5mg/Kg/day?Sucralose蔗糖素：5mg/Kg/daySugarAlcohol糖醇類:0.7mg/Kg/day非營養性甜味劑代糖的運用醬料取代甜味---如糖醋醬.酸甜醬….取代甜點的糖(如甜點類…)取代味精市售產品無糖餅乾、無糖糖果(喉糖、健怡糖…)、無糖巧克力、無糖優酪乳

、無糖加味水

、零熱量可樂…代糖的運用醬料取代甜味---如糖醋醬.酸甜醬….無糖的餅乾，可以放心吃？吃4片要少吃1/4碗飯無糖的餅乾，可以放心吃？吃4片要少吃1/4碗飯

蛋白質

為生長與組織維持所必須，提供熱量?每公克提供4大卡熱量?食物來源：動物性-肉類、牛奶、乳製品植物性-豆類、澱粉食物、堅果、種子、蔬菜

蛋白質

蛋白質

食物來源最佳豆製品~豆腐豆乾豆漿…魚類低脂或脫脂牛奶低脂肉類?糖尿病腎病變:

微量白蛋白尿0.8-1g/kgBW白蛋白尿<0.8g/kgBW蛋白質

食物來源最佳脂肪

?以游離脂肪酸的形式作為能量來源?每公克提供9大卡熱量?食物來源：動物性-肥肉、蛋黃、含油乳製品植物性-瑪琪琳、植樹油、堅果、種子、椰子、酪梨脂肪

?以游離脂肪酸的形式作為能量來源脂肪

?膽固醇<300mg→200mg/天?限制反式脂肪酸的攝取?LDL-CHOL>100:SFA<7%CHOL.<200mg?TG高,VLDL-CHOL是主要問題:提高MUFA(20%)，適量控制醣類?TG>1000mg,降低所有脂肪，使血中乳糜微粒降低脂肪

?膽固醇<300mg→200mg/天脂肪?SFA：↑Chol.如：動物性脂肪（肉類、乳脂、肥肉、培根)、椰子油、棕櫚油肉類低於5份以下/日?Transfattyacid：↑Chol.如：氫化植物油、人造奶油、烤酥油、加工食品?PUFA(w-6FA)--↓T.Chol.HDL-chol.如:玉米油、紅花油、大豆油、葵花油?MUFA--↓T.Chol.--HDL-chol.如:橄欖油、芥花油、花生油、堅果脂肪?SFA：↑Chol.如：動物性脂肪（肉類、乳脂、肥肉、脂肪

Fishoil(w-3FA)--抗血小板凝集作用,↓TG如：鮭魚.鯖魚.鮪魚.沙丁魚等亞麻籽油、胡桃、芥花油推薦每週吃二到三份的魚，以提供W-3FA使用W-3脂肪酸補充品→LDL-C↑W-3脂肪酸的補充，治療三酸甘油酯癥有益脂肪

Fishoil(w-3FA)--抗血小板凝集作用,脂肪

和高飽和脂肪飲食比較，高醣低脂或強化單元不飽和脂肪飲食→改善葡萄糖耐受性及血脂肪多元不飽和脂肪VS單元不飽和脂肪飲食：

多元不飽和脂肪飲食→Type2DM，Chol.和LDL-C較高脂肪

和高飽和脂肪飲食比較，高醣低脂或強化單元不飽和脂肪飲食Sodium鈉

建議：<2400mg/天1tsalt(5g),含2300mgNa正常人飲食約8-12克/日不額外沾醬及加鹽或味素的飲食約7-10克/日每一份量食物含鈉量高於400毫克或主菜含鈉量高於800毫克，均被視為飲食中鈉的重要來源FDA定義『低鈉食品』為每一份量含鈉量少於140毫克的食品Sodium鈉

建議：<2400mg/天營養標示每100毫升熱量43大卡蛋白質3.1公克脂肪0.5公克碳水化合物6.5公克鈉50毫克鈣135毫克內容量:227毫升營養標示每100毫升熱量43大卡蛋白質維生素.礦物質

飲食適當,不需額外補充鈣：ˊ4-10歲600-700毫克

13-16歲700-800毫克維生素.礦物質

飲食適當,不需額外補充水溶性纖維與DM可延緩糖類吸收,有助於餐後血糖水溶性纖維來源燕麥大麥柑橘類水果膠類(洋菜、果膠、蒟蒻膠、仙草膠、愛玉)水溶性纖維與DM可延緩糖類吸收,有助於餐後血糖糖尿病放心吃的食物您大可放心吃的食物--低熱量無糖食物如:蔬菜類.健怡可樂.黑咖啡.無糖紅茶.或綠茶或花茶..不添加食鹽的番茄汁(1-2瓶/日)以代糖製作甜點如:白木耳、洋菜凍、仙草、愛玉、蒟蒻..

糖尿病放心吃的食物您大可放心吃的食物--兒童飲食金字塔兒童飲食金字塔兒童/青少年均衡飲食金字塔兒童每日建議量

份量青少年每日建議量

份量五穀根莖類

2～3碗4～6碗蔬菜類2碟3碟水果類2份2份奶類2杯2杯魚肉豆蛋類2~3份4~5份油糖鹽類

減少次數減少分量減少次數減少分量兒童/青少年均衡飲食金字塔兒童每日建議量

青少年每日建議量飲用『糖尿病營養品配方』

飲用『糖尿病營養品配方』運動時補充/體育課運動會運動型態與範例

血糖數值

食物攝取

運動時間30分鐘以內

中等強度運動

範例：步行或

騎腳踏車30分鐘左右低於100

1份水果+1份麵包+1份肉100-180

1份水果或1份麵包

180以上

可能不需額外點心

運動時間1小時中等強度運動範例：網球、游泳、慢跑、休閒腳踏車、高爾夫

低於1001份水果+1份麵包+1份肉100-180

1份麵包+1份肉

180以上

1份水果+1份麵包

240以上可能不需額外點心

運動時間超過2小時高強度運動範例：足球、壁球、籃球等競賽。激烈的腳踏車、游泳、滑雪與健行請教醫師，胰島素劑量可能需要減少30-75%，運動前點心為2份麵包、2份肉，然後運動中每小時至少攝食1份麵包或1份水果。每小時測血糖一次，血糖180以上時，可能不需額外在那個小時補充點心。

運動時補充/體育課運動會運動型態與範例血糖數值食運動時注意事項以上表格可以做為運動時的食物調整的參考，最好方式是在運動前後進行血糖監測，確實紀錄運動對血糖的影響與食物攝取是否正確，累積個人經驗做為調整依據，基本上最好有定時運動習慣，可以依運動量減少用藥量，運動時間最好在餐後1-2小時，盡量避免不定期運動，減少需要額外食物攝取之情況。運動時注意事項以上表格可以做為運動時的食物調整的參考，最好方運動時如何預防低血糖1.血