特發(fā)性血小板減少性紫癜

Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP

歐陽(yáng)建南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液科2023/10/61鼓樓醫(yī)院特發(fā)性血小板減少性紫癜

Idiopathicthrombo2023/10/62鼓樓醫(yī)院2023/7/312鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多

血小板質(zhì)的異常

血小板功能缺陷

2023/10/63鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常2023/7/313鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板功能缺陷:

先天性:

黏附功能巨大血小板綜合癥聚集功能血小板無(wú)力癥釋放功能貯存池病血小板3因子活性異常

2023/10/64鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板功能缺陷:2023/7/314鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板功能缺陷:獲得性:

尿毒癥骨髓增生性疾病肝病藥物

ITP

2023/10/65鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板功能缺陷:2023/7/315鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常血小板增多癥:原發(fā)性:特發(fā)性血小板增多癥骨髓增殖性疾病繼發(fā)性:感染及炎癥手術(shù)、外傷、脾切除貧血：IDA、AIHA、大出血

惡性腫瘤、藥物、生理因素2023/10/66鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常2023/7/316鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常血小板減少癥:先天性:獲得性：ITP、CAA、PNH、MDS、藥物性、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移Ca、白血病、SLE、脾亢等2023/10/67鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板量的異常2023/7/317鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板減少的原因

1、假性血小板減少

2、生成不足

3、破壞過(guò)多

4、分布異常2023/10/68鼓樓醫(yī)院血小板疾病概述血小板減少的原因2023/7/318鼓樓醫(yī)院特發(fā)性血小板減少性紫癜

Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP2023/10/69鼓樓醫(yī)院特發(fā)性血小板減少性紫癜

IdiopathicthromboNomenclaturedifficulties?ITP: Idiopathic

ThrombocytopenicPurpura

ImmuneThrombocytopenic

PurpuraATP: AutoimmuneThrombocytopenic

Purpura

-(adenosinetriphosphate-oops)AITP: AutoImmuneThrombocytopenic

PurpuraIATPIdiopathic

AutoImmune

Thrombocytopenic

Purpura2023/10/610鼓樓醫(yī)院Nomenclaturedifficulties?ITP:ITP----概述臨床最常見(jiàn)的血小板減少性疾病特點(diǎn)是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過(guò)多，引起紫癜；骨髓中巨核細(xì)胞正常或增多，幼稚化。臨床上可分為急性及慢性?xún)煞N，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同人群發(fā)病率１／萬(wàn)，女：男＝２～３：１2023/10/611鼓樓醫(yī)院ITP----概述臨床最常見(jiàn)的血小板減少性疾病2023/7慢性ITP（病因）多數(shù)病因不清感染可誘發(fā)或加重癥狀HLA-DRW2陽(yáng)性者易發(fā)2023/10/612鼓樓醫(yī)院慢性ITP（病因）多數(shù)病因不清2023/7/3112鼓樓醫(yī)院慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）1、血小板相關(guān)抗體（PAIgG）

Harrington等1951年證實(shí)：27例ITP患者的血漿輸給正常志愿者，16例PC減少。

PC小于50×109/L時(shí)，90%的患者PAIgG升高

70%患者為IgG，亦可為IgA、IgM、PAC3、PAC4

2023/10/613鼓樓醫(yī)院慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）1、血小板相關(guān)抗體（PAIgG）202慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）2、抗血小板抗體相應(yīng)的靶抗原抗GPⅡb20.7%

抗GPⅢa12.8%

抗GPⅡb/Ⅲa32.2%

抗GPⅠb5.4%2023/10/614鼓樓醫(yī)院慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）2、抗血小板抗體相應(yīng)的靶抗原2023慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）3、血小板抗體產(chǎn)生的部位：脾臟、骨髓、淋巴組織4、血小板破壞的場(chǎng)所：條件：抗原、抗體、巨噬細(xì)胞、時(shí)間脾臟、骨髓、肝臟5、雌激素的作用6、巨核細(xì)胞的改變2023/10/615鼓樓醫(yī)院慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）3、血小板抗體產(chǎn)生的部位：2023/AITP:Cytokines

ChronicIL2IL4IL6IL10IFN-

IL15IL1

M-CSFGM-CSFMIFTNF-

sIL2RTGF-

2023/10/616鼓樓醫(yī)院AITP:CytokinesChronicIL2IL4IAITP:Cytokines表2ITP和對(duì)照組PBMC分泌的細(xì)胞因子水平（pg/ml）組別IL-2TNF-αIFN-γIL-4IL-10對(duì)照組10.09±4.982822.45±1839.81323.85±241.438.21±2.728.30±5.086ITP組5.26±0.88**1255.96±784.31*38.30±34.17**6.36±0.97*5.95±1.83注：與對(duì)照組比較，*0.01<P<0.05,**P<0.01溫艷婷20032023/10/617鼓樓醫(yī)院AITP:Cytokines表2ITP和對(duì)照組PBMCAlthoughtheimmuopathogenesisofchronicautoimmune

thrombocytopenicpupuraisautoantibodymediated,itisaprimarilyaTcell-initiateddisorder.2023/10/618鼓樓醫(yī)院AlthoughtheimmuopathogenesisTheImmuneResponse:CD8TcellCD4TcellBcellAPCIgGAntigenPresenationHelpHelpCytokinesPlt.2023/10/619鼓樓醫(yī)院TheImmuneResponse:CD8CD4BceTCellCharacteristics:CD4+Tcells>CD8+Tcells.TrendtowardTh1activation.primarilyreactwithGPIIbIIIa.Adherentcell(APC)dependent.2023/10/620鼓樓醫(yī)院TCellCharacteristics:CD4+TCD4Tcellcytokineeffects:Th1Th2Th0CMIDTHC’-fix.AbIgEC’-nonfixAbIL2,IL4,IL12,IL13,IFNγIL2,IFNγIL4,IL13IL12IL42023/10/621鼓樓醫(yī)院CD4Tcellcytokineeffects:ThAITP:T細(xì)胞亞群表2正常組與ITP組Th1,Th2亞群的測(cè)定結(jié)果組別例數(shù)Th1細(xì)胞Th2細(xì)胞正常成人611.60±1.610.23±0.25ITP患者106.18±3.79**0.47±0.37毛涼20032023/10/622鼓樓醫(yī)院AITP:T細(xì)胞亞群表2正常組與ITP組Th1,Th2亞AITP:T細(xì)胞亞群表4正常組與ITP組淋巴細(xì)胞亞群組別例數(shù)CD4+CD28-CD4+CD28+CD8+CD28-CD8+CD28+正常成人58.72±2.5554.07±10.4517.97±8.3219.23±6.16ITP患者104.84±3.33*50.64±12.0515.65±7.4529.94±12.22*毛涼20032023/10/623鼓樓醫(yī)院AITP:T細(xì)胞亞群表4正常組與ITP組淋巴細(xì)胞亞群20AcuteAITP:Goodexampleofmolecularmimicry. Crossreactivityofanti-viral antibodieswithnormalplatelet epitopes.

Wrightetal,1996

2023/10/624鼓樓醫(yī)院AcuteAITP:GoodexampleofmolMolecularMimicry:VZVPlatelet2023/10/625鼓樓醫(yī)院MolecularMimicry:VZVPlatelet2ITP（臨床表現(xiàn)）一、急性型

多為10歲以下兒童，兩性無(wú)差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史。感染與紫癜間的潛伏期多在1~3周內(nèi)。主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。2023/10/626鼓樓醫(yī)院ITP（臨床表現(xiàn)）一、急性型

2023/7/3126鼓樓ITP（臨床表現(xiàn)）二、慢性型

占ITP的80％，多為20~50歲。起病隱襲。患者可有持續(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過(guò)多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多。可有消化道及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見(jiàn)，但在急性發(fā)作時(shí)仍可發(fā)生。2023/10/627鼓樓醫(yī)院ITP（臨床表現(xiàn)）二、慢性型

2023/7/3127鼓樓ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）一、血象

急性型血小板明顯減少，多在20×109／L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。

慢性者，血小板多在30~80×109／L，可<10×109／L，常見(jiàn)巨大畸型的血小板。2023/10/628鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）一、血象

2023/7/3128鼓樓醫(yī)ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）二、骨髓象

急性型

巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，多為幼稚型，細(xì)胞邊緣光滑，無(wú)突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。2023/10/629鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）二、骨髓象

2023/7/3129鼓樓2023/10/630鼓樓醫(yī)院2023/7/3130鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）三、免疫學(xué)檢查

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3陽(yáng)性率分別為94％、35％、39％。存在假陽(yáng)性、假陰性。其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時(shí)PAIgM多見(jiàn)。巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。2023/10/631鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）三、免疫學(xué)檢查

2023/7/313ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）四、其他

出血時(shí)間延長(zhǎng)，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，

51Cr或111In標(biāo)記血小板測(cè)定，其壽命縮短。2023/10/632鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）四、其他

2023/7/3132ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）五、網(wǎng)織血小板測(cè)定網(wǎng)織血小板是新近脫落于巨核細(xì)胞、屬年輕的血小板。內(nèi)含較多的顆粒及殘存的mRNA，一般密度和體積稍大。骨髓造血機(jī)能正常人血小板減少，骨髓將代償增生，閾值為80×109/L，表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板增多。而骨髓造血受抑引起的血小板減少表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板減少或不代償。2023/10/633鼓樓醫(yī)院ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）五、網(wǎng)織血小板測(cè)定2023/7/313不同疾病網(wǎng)織血小板檢測(cè)結(jié)果比較組別網(wǎng)織血小板標(biāo)準(zhǔn)差PLT計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較對(duì)照組2.310.738186ITP組15.16.29652P<0.001白血病4.312.51131P<0.01肝病組2.750.68657P>0.20再障組1.671.27846P>0.202023/10/634鼓樓醫(yī)院不同疾病網(wǎng)織血小板檢測(cè)結(jié)果比較組別再障患者正常對(duì)照ITP患者典型病例網(wǎng)織血小板檢測(cè)結(jié)果2023/10/635鼓樓醫(yī)院再障患者正常對(duì)照ITP（診斷標(biāo)準(zhǔn)）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（臨床排除診斷）（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常或增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。2023/10/636鼓樓醫(yī)院ITP（診斷標(biāo)準(zhǔn)）國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（臨床排除診斷）2023/ITP（診斷與鑒別）

急性型慢性型主要發(fā)病年齡

2~6歲小兒成人20~40歲性別差異無(wú)男:女:1:3發(fā)病前感染史

1~3周前常有不常有起病急緩慢口腔、舌粘膜血泡嚴(yán)重時(shí)有一般無(wú)血小板計(jì)數(shù)常＜20×109／L30~80×109／L嗜酸粒細(xì)胞增多常見(jiàn)少見(jiàn)骨髓中巨核細(xì)胞正常或增多幼稚型正常或明顯增多產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少或缺如病程

2~6周，最長(zhǎng)6個(gè)月數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解

80％少見(jiàn)、常反復(fù)發(fā)作2023/10/637鼓樓醫(yī)院ITP（診斷與鑒別）AutoimmuneThrombocytopenia:Acute:Childhooddisorder.Abruptonset.Usuallyfollowsinfectiousillness.Spontaneousremission.Chronic:>6monthduration.Organspecificautoimmunedisease.Autoantibodiesenhanceplateletdestruction.PresenceofGPIIIa-reactiveTcells.Th0/Th1bias.Cytokineabnormalities.2023/10/638鼓樓醫(yī)院AutoimmuneThrombocytopenia:AcITP（診斷與鑒別）注意鑒別的疾病：1、脾亢2、其他自身免疫病3、藥物性4、血液病（CAA、AL、MDS、PNH、TTP、、、、、、）5、病毒感染、肝病等2023/10/639鼓樓醫(yī)院ITP（診斷與鑒別）注意鑒別的疾病：2023/7/313ITP（Treatment

）1、緊急治療

（1）血小板懸液輸注（2）大劑量丙種球蛋白輸注（3）大劑量甲基強(qiáng)的松龍

（4）血漿置換（5）以上措施無(wú)效可緊急切脾。2023/10/640鼓樓醫(yī)院ITP（Treatment）1、緊急治療2023/ITP（Treatment

）2、長(zhǎng)期治療Whenistreatmentindicated?TheASHguidelinesrecommendtreatmentforallpatientswithplateletcountslessthan20x109/landconsiderationofwithholdingtreatment(unlesssignificantlybleeding)ifplateletsaremorethan50x109/l.Withplateletcountsbetween20x109/land50x109/l,whethertotreatornotdependsupontheclinicalscenarioandbleedingstatusandrisk.

2023/10/641鼓樓醫(yī)院ITP（Treatment）2、長(zhǎng)期治療2023/7ITP（Treatment

）InitialtreatmentwithcorticosteroidsSincetheinitialdescriptionbyDamasheketalin1958[50],corticosteroidshaveremainedthetreatmentofchoicefornewlydiagnosedITP.

Thecorrectdosageisnotknown.Traditionally,1mg/kg/dayofprednisonehasbeenused,butstudiescomparingdosesrangingfrom0.25mg/kg/dayto1.5mg/kg/dayhaveshownnoclearadvantagetohigherdoses。2023/10/642鼓樓醫(yī)院ITP（Treatment）InitialtreITP（Treatment

）InthelargestadultITPstudytodate,afavorableresponsetoinitialsteroidtherapywasobservedin65%of934patients[164].Responseratesinotheradultseriesweresimilarandrangedfrom74%to78%Anotherstudyhasshownthatpatientswhofailstandarddoseprednisonetherapymaystillrespondtohighdosedexamethasone.2023/10/643鼓樓醫(yī)院ITP（Treatment）InthelargeITP（Treatment

）

SplenectomySplenectomyastherapyforITPwasinitiallyproposedin1916．

Indicationsforsplenectomygenerallyincludefailuretorespondtocorticosteroidsafter4-6weeksorinabilitytoweancorticosteroidsoffwhilemaintaininganacceptableplateletcount.Steroidsshouldnotbemaintainedforprolongedperiodsoftimeduetotheirwellknownsideeffects．2023/10/644鼓樓醫(yī)院ITP（Treatment）SplenectomyITP（Treatment

）theoverallresponseratefromsplenectomyamong140consecutiveadultpatientswas88%(76%completeresponseand12%partialresponse).Thisissimilartootherstudies[8,20,44,65,69,90,149,175,183,188].2023/10/645